Înțelepciunea implanturilor: An Endodontist’s Approach

INTRODUCERE
În calitate de endodontist practicant de peste 25 de ani, am asistat la încorporarea și transformarea implantologiei în practica clinică. Toate specialitățile stomatologice au beneficiat în multiple moduri. Planurile de tratament au devenit multidisciplinare prin natura lor. Procedurile complexe și invazive sunt acum mai de rutină și mai previzibile. Cerințele estetice sunt satisfăcute prin încorporarea analizei tridimensionale (3-D) în cadrul tuturor fazelor de planificare a tratamentului, a intervenției chirurgicale și a reabilitării protetice.
Cu toate acestea, sunt de părere că există un decalaj în diagnosticul preimplant și că este nevoie de o abordare bazată pe dovezi. Planificarea tratamentului implantar ar trebui să înceapă atunci când un pilon individual este considerat nerezolvabil sau când rata de succes a acestuia este inacceptabilă sau imprevizibilă. În schimb, informațiile anecdotice sunt folosite în mod obișnuit în stomatologie pentru a condamna anumiți piloni în favoarea plasării de implanturi. O abordare bazată pe dovezi ar permite o apreciere mai completă a succesului sau eșecului pilonului.

Rolul endodontologului
Un endodontolog are o abilitate și o perspectivă unică în analiza critică a oricărui dinte individual. Utilizarea sporită a microscoapelor chirurgicale și a iluminării permite vizualizarea clinică a patologiei, a fracturilor și a instrumentelor rupte. În ultimul deceniu, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a devenit o parte indispensabilă a îngrijirii endodontice de rutină și va deveni în curând o completare necesară a armamentarului. Un CBCT nu înlocuiește radiografia convențională.1 Această tehnologie oferă o cantitate surprinzător de mică de radiații absorbite.2 Un CBCT cu un câmp de vedere (FOV) mic (cum ar fi PaX-Duo3D (Vatech) utilizat în cabinetul meu) permite realizarea a sute de imagini simultan în câteva secunde. Această imagine 3-D poate fi apoi reconstruită pentru a permite vizualizarea și diagnosticarea în toate cele 3 dimensiuni. Informațiile încapsulate în acest FOV oferă clinicianului date care nu pot fi obținute din nicio altă sursă. Această abilitate de a vedea în a treia dimensiune standardizează îngrijirea și transformă informațiile anecdotice într-o abordare bazată pe dovezi pentru furnizarea de servicii dentare.1-4 Am numit adesea această tehnologie chirurgie virtuală. În plus, radiațiile la care este expus pacientul, în funcție de FOV, pot fi la fel de mici ca 2 sau 3 radiografii dentare digitale. Sunt de părere că încorporarea unei scanări CBCT, în funcție de caz, pentru a determina restaurabilitatea sau succesul pilonului, este o parte necesară a diagnosticului preimplantar.
Dacă piatra de temelie a profesiei noastre este de a păstra dentiția naturală a pacienților noștri, atunci stomatologii generaliști și specialiștii ar trebui să depună toate eforturile pentru a oferi planuri de tratament care sunt elemente de bază pentru a ajuta în acest demers. Dinții naturali nu ar trebui să fie priviți ca niște salvatori de spațiu pentru viitoarele implanturi dentare. Desigur, anatomia complexă sau considerațiile protetice pot, uneori, să modifice această filozofie. Cu toate acestea, sunt de părere că anumiți piloni sunt sacrificați fără un prognostic exact al pilonului preimplant și fără încorporarea întregii echipe multidisciplinare.

Este în mod clar necesară o abordare bazată pe dovezi
De unde începem? Este clar că, în calitate de profesioniști, trebuie să ne ghidăm după fapte științifice, bazate pe dovezi; și nu pe comentarii de genul: „asta nu va funcționa” sau „în mâinile mele, această alegere funcționează cel mai bine”. În calitate de endodontolog care a încorporat implantologia în practica mea cu ani în urmă, pot vizualiza diverse alternative pentru pacienții mei și pot oferi o perspectivă unică în acest domeniu. Obiectivele mele sunt de a încerca să salvez fiecare dinte cu o problemă endodontică. Cu toate acestea, sunt la fel de capabil să determin succesul sau eșecul pilonului și să trec opțiunile de tratament la stomatologia implantară, odată ce se realizează un diagnostic și un prognostic preimplantar complet.
Multe studii au determinat în mod constant că succesul endodontic este egal cu succesul implantului, în jur de 95%. Prin urmare, decizia de a face un tratament endodontic sau de a plasa un implant trebuie să fie luată în funcție de alți factori decât rezultatul tratamentului.5 Un obiectiv al stomatologiei bazate pe dovezi este de a stabili decizii de tratament adecvate pe baza celor mai bune dovezi clinice disponibile, a factorilor individuali ai fiecărui caz în parte, a expertizei clinicianului și a consimțământului informat al pacientului.5 Ar trebui să fie clar pentru toți colegii noștri stomatologi, cu excepția cazului în care există circumstanțe atenuante, că tratamentul endodontic de rutină ar trebui instituit ca opțiune de primă alegere înainte de extracție și plasarea implantului dentar.
Există o serie de factori cheie care trebuie luați în considerare în profunzime și care pot modifica planul nostru de tratament (Tabelul).

Tabel. Factori cheie care pot modifica un plan de tratament

• Vârsta pacientului
• Dimensiunea leziunilor endodontice
• Prima dată endo
• Retratament
• Apicoectomie
• Pacient compromis din punct de vedere medical
• Considerații anatomice, foramen mental, canal mandibular, sinus maxilar
• Mobilitatea pilonului, recesiune, perio localizată sau generalizată
• Biotip
• Probleme de bruxeroză, dinți crăpați

Vârsta unui pacient nu ar trebui privită ca un factor negativ pentru a determina dacă patologia endodontică se va vindeca mai lent la adulții mai în vârstă. În majoritatea circumstanțelor, cu excepția cazului în care un pacient este compromis din punct de vedere medical, ratele de succes sunt similare din punct de vedere statistic cu un adult mai tânăr. Înaintarea în vârstă a unui pacient poate fi, de fapt, un factor negativ care ne influențează să nu efectuăm proceduri chirurgicale multiple, cum ar fi extracția, grefa osoasă și eventuala plasare chirurgicală a unui implant dentar la anumiți adulți mai în vârstă.
Dimensiunea unei leziuni endodontice nu determină, în majoritatea cazurilor, gradul de succes. Cu alte cuvinte, o leziune periapicală mare nu ar trebui să însemne un succes endodontic scăzut. Acest lucru este valabil mai ales în cazul dinților cu o singură rădăcină, unde nu există o dehiscență mare prin cortexul bucal. În cazul dinților cu mai multe rădăcini, leziunile periapicale care se extind în furcații pot modifica în mod dăunător ratele de succes.
Analizele de bontură devin mai complexe atunci când se analizează succesul dinților tratați anterior endodontic. Întotdeauna sunt luate în considerare mai multe opțiuni, inclusiv retratamentul, apicoectomia și extracția și plasarea de implanturi. Este esențial să înțelegem mai întâi de ce un dinte individual a eșuat. Un CBCT trebuie să fie o parte integrantă a acestui diagnostic. Din păcate, de multe ori se pare că se pune un diagnostic superficial de eșec endodontic cu o formulă de „carte de bucate” pentru a extrage apoi pur și simplu dintele respectiv. De multe ori, o analiză amănunțită va arăta fie canale suplimentare ratate, care pot fi considerate patente cu ajutorul unei CBCT și, prin urmare, tratate cu o rată de succes ridicată. Există, de asemenea, dovezi solide că un număr considerabil de eșecuri endodontice sunt cu adevărat eșecuri protetice cauzate de restaurări care prezintă scurgeri. Calitatea restaurării permanente este cea care servește ca un predictor important al succesului pe termen lung al tratamentului de canal.5 Aceste eșecuri pot fi, de asemenea, corectate prin retratament, deoarece invazia bacteriană poate fi oprită prin dezasamblarea restaurărilor nepotrivite și retratamentul sistemului de canale radiculare, toate cu o rată de succes ridicată.
Retratamentul endodontic poate avea un prognostic rezervat sau slab atunci când este clar că problemele iatrogene fac imposibilă oferirea unui rezultat ideal pacientului. Liniile de fisură care sunt evidente clinic și care se extind până la sau sub joncțiunea cemento-smalț fac din terapia cu implanturi o opțiune mai bună. O analiză CBCT, cu linii de fisură verificate subcrestal, fac, de asemenea, ca retratamentul endodontic să fie o alegere proastă.
O altă alternativă de tratament în cazul dinților endodontici nereușiți este apicoectomia. Această modalitate de tratament pare a fi în defavoarea unui număr din ce în ce mai mare de colegi stomatologi. Se pare că există o concepție greșită cu privire la adevărata rată de succes a unei apicoectomii. În situații specifice fiecărui caz în parte, apicoectomia oferă pacienților noștri o rată de succes relativ ridicată, cu o distrugere osoasă minimă. Utilizarea microscoapelor chirurgicale, a microinstrumentelor și a microsuturilor permite o distrugere osoasă minimă. O apicoectomie poate fi o alegere de tratament primar în cazul anumitor pacienți compromiși din punct de vedere medical cărora nu li se poate pune un implant. Această alegere de tratament este o procedură eficientă din punct de vedere al costurilor, care nu necesită costuri protetice suplimentare după intervenția chirurgicală, așa cum ar fi extracția și plasarea unui implant.
Următoarele obiceiuri parafuncționale ale unui pacient trebuie abordate în timpul unei analize a pilierului, deoarece aceleași obiceiuri vor fi prezente și după o extracție. Bruxismul, recesiunea extinsă, mobilitatea și biotipul genetic al unei persoane trebuie să fie interpretate critic în cadrul unei consultații complete. În aceste situații complexe, o abordare multidisciplinară este obligatorie înainte de a se lua o decizie finală cu privire la succesul pe termen lung al unui abutment. În esență, fără un diagnostic clar, va urma un eșec, indiferent dacă acesta este de derivare endodontică, protetică sau implantară.
Nu există o formulă exactă pentru a determina succesul sau eșecul unui abutment. Ceea ce este necesar este încorporarea datelor vitale în analiză, astfel încât să se poată utiliza criterii obiective în determinarea celui mai bun plan de tratament pentru fiecare pacient.
Să analizăm câteva cazuri clinice care exemplifică o abordare echilibrată în evaluarea planurilor de tratament cu abutment versus implant.

Rapoarte de caz
Cazul 1
Acest caz implică un pacient care a avut un tratament endodontic de succes pe dintele nr. 13 în august 2000 (figurile 1a și 1b). Zece ani mai târziu, pacientul a revenit la cabinetul meu cu o radiolucență foarte mare circumscrisă în jurul dinților nr. 12 și 13 (figura 1c). Acestui pacient i se spusese că ambii dinți nu puteau fi restaurați și că extracțiile și terapia cu implanturi erau cea mai bună opțiune de tratament. A fost efectuată o scanare CBCT și, deși era extrem de mare, nu pătrundea în sinusul maxilar sau în cortexul palatin (figurile 1d și 1e). O analiză completă nu a evidențiat o fractură verticală a niciunuia dintre piloni.
A fost luată decizia de a face o apicoectomie împreună cu o regenerare tisulară ghidată (figurile 1f și 1g). O urmărire la 2 ani relevă o vindecare completă și o regenerare osoasă de calitate deasupra nr. 12 și 13 (Figura 1h). Acest caz reprezintă un bun exemplu pentru a verifica faptul că dimensiunea unei leziuni nu se corelează bine cu rata de succes. Un diagnostic preimplant precis și complet a împiedicat acest pacient să piardă 2 dinți naturali.

Figura 1a. (Cazul 1) Dexis 8/18/2000: Radiografia periapicală a dintelui nr. 13 relevă expunerea carioasă; pacientul a fost trimis pentru tratament de canal.	Figura 1b. (Cazul 1) Dexis 25/8/2000: Dintele nr. 13 a fost finalizat tratamentul endodontic de rutină.
Figura 1c. (Cazul 1) Dexis 8/2/2010: Dezvoltarea unui PAP mare, dinții nr. 12 și 13. Pacientului i s-a spus de către un alt stomatolog că ambii dinți ar trebui să fie extrași și să se pună implanturi.	Figura 1d. (Cazul 1) Tomografie computerizată: Din cauza complexității și dimensiunii leziunii, o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) relevă o leziune chistică de 1,5 cm x 1,5 cm.
Figura 1e. (Cazul 1) Tomografie computerizată: Deși leziunea este extrem de mare, aceasta nu pătrunde în sinusul maxilar sau în cortexul palatin și este circumscrisă.	Figura 1f. (Cazul 1) Dexis 8/5/2010: S-a luat decizia de a face o apicoectomie pe dinții nr. 12 și 13.
Figura 1g. (Cazul 1) Dexis 8/5/2010: Regenerare tisulară ghidată și grefă osoasă realizată în timpul procedurii chirurgicale.	Figura 1h. (Cazul 1) Dexis 2/21/2012: Rezolvarea completă a leziunii periapicale cu trabeculație osoasă normală.

Cazul 2
Un pacient s-a prezentat la cabinetul nostru cu dintele nr. 19 care avea mobilitate +2 și era depresibil în alveolă. O examinare clinică și radiografică amănunțită a arătat că acest dinte este necrotic. S-a verificat o leziune în formă de J care înconjoară rădăcina distală cu sondare până la apex (figura 2a). Pacientul a fost prezentat anterior cu un plan de tratament care includea extracția și plasarea de implanturi din cauza preocupării pentru o fractură verticală. La examinare, s-a stabilit că acest dinte avea o rată de succes bună. Ea nu avea alte probleme parodontale generalizate, iar dintele contralateral era intact. Pacientul a fost de acord cu o terapie endodontică conservatoare, care a fost finalizată în cabinetul nostru (Figura 2b). La examenul de reamintire, această leziune mare și suspectă s-a rezolvat fără evenimente, deoarece diagnosticul preimplant a arătat că această leziune era în totalitate de origine endodontică (Figura 2c).

Figura 2a. (Cazul 2) Dexis 8/9/2012: Mobilitate preoperatorie +2, necrotică, depresibilă în alveolă, nu se observă fractură verticală.	Figura 2b. (Cazul 2) Dexis 8/20/2012: S-a efectuat o terapie endodontică conservatoare.

Figura 2c. (Cazul 2) Dexis 2/21/2013: Rechemarea a evidențiat vindecarea completă a PAP datorită faptului că leziunea este de origine endodontică.

Cazul 3
Un băiat de 13 ani s-a prezentat la cabinetul nostru în septembrie 2011 cu o tumefacție masivă în regiunea anterioară maxilară stângă, obliterând pliul mucobucal. A fost verificat un istoric anterior de traumatism, dar examenul clinic și radiografic nu a susținut un diagnostic de dinte fisurat (figura 3a). Dintele nr. 10 a fost evaluat și testat pulpar (EPT) nonvital. Din cauza dimensiunii leziunii, a fost efectuată o CBCT (Figura 3b). O conferință multidisciplinară și un plan de tratament au fost elaborate împreună cu stomatologul pediatru și chirurgul bucal; acesta a inclus un canal radicular cu o singură vizită, cu o apicoectomie concomitentă efectuată de chirurgul bucal. CB a relevat că leziunea era de dimensiuni enorme, măsurând aproximativ 3 cm x 2 cm și extinzându-se aproape până la cortexul palatin. Atât chirurgul bucal, cât și cabinetul nostru au coordonat tratamentul și terapia de canal (RCT), iar apicoectomia a fost efectuată la 26 septembrie 2011 (Figura 3c). Un control la 6 luni a verificat vindecarea de calitate în zona periapicală a dintelui nr. 10, dar acum a apărut o radiolucență periapicală în jurul dintelui nr. 9 (Figura 3d). EPT a verificat un diagnostic de pulpă necrotică. Terapia endodontică conservatoare a fost efectuată în martie 2012 (Figura 3e). O radiografie de reamintire din ianuarie 2013 arată clar vindecarea completă a leziunilor apicale la ambii dinți nr. 9 și 10 (Figura 3f).

Figura 3a. (Cazul 3) Dexis 9/21/2011: Un băiat în vârstă de 13 ani se prezintă cu o tumefacție imensă care obliterează pliul mucobucal localizat la nr. 10. Antecedente de traumatisme și dintele era necrozat la EPT.	Figura 3b. (Cazul 3) Tomografie computerizată: CBCT a evidențiat o leziune de 3 cm x 2 cm aproape perforând cortexul palatin și sinusal. A fost dezvoltată o abordare multidisciplinară cu pedodontologul și chirurgul oral care a inclus o singură vizită de tratament de canal, precum și apicoectomie și marsupializare a leziunii.
Figura 3c. (Cazul 3) Dexis 9/26/2011: Tratamentul de canal la o singură vizită efectuat înainte de trimiterea în aceeași zi la chirurgul bucal.	Figura 3d. (Cazul 3) Dexis 3/26/2012: Vindecare dramatică în jurul dintelui nr. 10, dar PAP apare acum în jurul dintelui nr. 9. EPT a verificat pulpa necrotică.
Figura 3e. (Cazul 3) Dexis 3/29/2012: Conductă radiculară finalizată pe dintele nr. 9.	Figura 3f. (Cazul 3) Dexis 1/3/2013: Rechemarea relevă vindecarea completă a dinților nr. 9 și 10.

Cazul 4
O pacientă, trimisă de medicul dentist restaurator, s-a prezentat pentru RCT pe dintele nr. 21. Examenul clinic și radiografic a evidențiat o resorbție externă pe bucală care se extinde aproape de creasta osoasă (figura 4a). În acest cadran exista o boală parodontală moderată, inclusiv o anumită pierdere de os furca în jurul dintelui nr. 19. Pentru a stabili o imagine completă a acestei leziuni, a fost efectuată o CBCT, care a verificat amploarea distrugerii dentare și nivelul de resorbție până la creasta osoasă nr. 21 (figurile 4b și 4c). Au fost prezentate două opțiuni de tratament, care au inclus RCT, chirurgia de alungire a coroanei urmată de restaurarea cu o coroană. O a doua opțiune a fost extracția și plasarea unui implant. După o analiză atentă și o consultare cu stomatologul restaurator, s-a stabilit că intervenția chirurgicală de alungire a coroanei în cvadrant pentru a expune structura radiculară sănătoasă ar putea pune în pericol nivelul osos al dinților adiacenți. Prin urmare, extracția și plasarea de implanturi a fost efectuată în acest caz ca cea mai bună alternativă (figurile 4d-4g).

Figura 4a. (Cazul 4) Dexis 10/5/2011: Pacientul a fost trimis pentru tratament de canal la dintele nr. 21. Examenul clinic și radiografic a evidențiat o resorbție externă pe bucală care se extinde aproape de creasta osoasă.

Figurile 4b și 4c. (Cazul 4) Tomografie computerizată: a fost efectuată o tomografie computerizată care a verificat amploarea resorbției până la nivelul crestei. S-a luat decizia că tratamentul de canal, alungirea coroanei urmată de o restaurare permanentă nu era cea mai bună abordare pe termen lung.

Figura 4d. (Cazul 4) Dexis 10/19/2011: Extracția și grefa osoasă a locului dintelui nr. 21.	Figura 4e. (Cazul 4) Dexis 2/7/2012: O vindecare de 4 luni care arată grefa intactă și o bună vindecare osoasă.
Figura 4f. Cazul 4 Dexis 6/5/2012: Implant dentar conic Groovy (Nobel Biocare) plasat, vizită în stadiul II.	Figura 4g. Cazul 4 Dexis 6/5/2012: Implant dentar Tapered Groovy (Nobel Biocare) plasat, vizită etapa a II-a.

Cazul 5
Un pacient cu dureri severe a fost trimis pentru RCT pe dintele nr. 30. Examenul clinic și radiografic a evidențiat un dinte dureros la atingere cu tumefacție mucobucală. Evaluarea și testarea pulpară a relevat o pulpă necrotică. O radiolucență mare exista la nivel periapical, precum și în furcație (Figura 5a). Acest dinte era, de asemenea, dureros la eliberarea unui sleuth dentar. S-a pus un diagnostic provizoriu de abces acut cu sindromul dintelui fisurat. S-a sugerat că un diagnostic definitiv ar putea fi stabilit mai clar prin îndepărtarea unei coroane clinice. La îndepărtarea acestei restaurări vechi, a fost vizualizată o linie clară de fisură meziodistală. Din nefericire, am reușit să plasăm un instrument prin această fisură în furcă (Figura 5b). Pacientului i s-a spus că acest dinte nu poate fi restaurat și au fost discutate opțiunile de tratament, inclusiv o punte cu 3 unități versus un implant dentar. Pacientul a ales să i se extragă acest dinte și să i se grefeze locul pentru un viitor implant dentar (Figura 5c). Rezolvarea completă a abcesului acut și o bună vindecare osoasă pot fi observate în stadiul II de dezvelire (Figura 5d). Acest pacient a beneficiat de o abordare secvențială a diagnosticului și a tratamentului și a putut efectua extracția și grefa în aceeași zi, minimizând vizitele multiple la cabinet.

Figura 5a. (Cazul 5) Dexis 12/1/2011: Pacientul a fost trimis pentru tratament de canal din cauza durerii la nivelul dintelui nr. 30. Radiolucență mare PAP și furca preoperatorie – fără buzunare evidente, deși durere la eliberarea dintelui sleuth.	Figura 5b. (Cazul 5) Dexis 12/22/2011: A fost sugerată îndepărtarea coroanei pentru a verifica fisura MD-exista o linie clară de fisură cu capacitatea de a pătrunde fisura în furcă. Acest dinte a fost considerat nerestaurabil.
Figura 5c. (Cazul 5) Dexis 12/22/2011: Extracția chirurgicală a segmentelor fracturate a fost efectuată în aceeași zi pentru a atenua durerea, a minimiza traumatismul excesiv al zonei. Grefa osoasă a fost plasată în alveolă.	Figura 5d. (Cazul 5) Dexis 09/10/2012: Etapa a II-a de descoperire a implantului dentar Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10.

COMENTARII DE ÎNCHIDERE
Implantologia dentară a devenit o alegere de tratament fantastică și previzibilă în cabinetele stomatologice din zilele noastre. Așa cum toate pendulurile se balansează înainte și înapoi, sunt de părere că nu toate cazurile justifică extracția și plasarea de implanturi. Atunci când se utilizează o abordare multidisciplinară, cu toți medicii stomatologi implicați într-o abordare bazată pe dovezi, se va realiza un plan de tratament mai obiectiv. CBCT ar trebui să devină un standard de aur în deciziile de tratament complexe care implică succesul sau eșecul pilonului. Perspectiva unică a endodontistului în abordarea acestor dinți complecși sau strategici oferă pacientului și dentistului restaurator informațiile obiective necesare pentru a ajuta la determinarea celui mai adecvat plan de tratament pentru orice pilon compromis.

1. Proiectul SEDENTEXCT. Protecția împotriva radiațiilor: CT cu fascicul conic pentru radiologia dentară și maxilo-facială. Orientări provizorii (v1.1, mai 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Accesat la 26 aprilie 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. Tehnologia CBCT: endodonția și dincolo de ea, Partea 2. Dent Today. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Tomografia computerizată cu fascicul conic în endodonție: am ajuns deja acolo? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. American Association of Endodontists. Planificarea tratamentului: compararea dintelui endodontic restaurat și a implantului dentar. Endodonție: Colegii pentru excelență. Summer 2007:3-4.

Dr. Roth menține un cabinet de endodonție cu normă întreagă în Manhattan, NY. Este diplomat al Congresului Internațional de Implantologie Orală, profesor clinic asistent la Columbia College of Dental Medicine, membru al Colegiului American al Dentiștilor, consultant la Manhattan Veterans’ Administration Hospital și face parte din consiliul consultativ al revistei Dentistry Today. Ține numeroase prelegeri pe diverse teme de endodonție și implantologie. Poate fi contactat la (212) 838-2011 sau la Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vizualiza..

Disponibilitate: Dr. Roth nu raportează nicio dezvăluire.