Înlocuirea totală a genunchiului pentru pacienții cu genunchi anchilozați

Arie de mișcare obținută după înlocuirea totală a genunchiului (TKR) este legată de aria de mișcare preoperatorie.1-3 Deși se poate obține astfel o mișcare limitată după TKR la pacienții cu genunchi anchilozați, acești pacienți pot beneficia foarte mult de această procedură. Majoritatea studiilor anterioare au fost efectuate în cohorte prea mici pentru a evalua beneficiile.4-7 Noi am raportat anterior rezultate bune într-o cohortă de 24 de pacienți (27 de genunchi) cu o urmărire medie de 4,6 ani.8

Scopul acestui studiu a fost de a descrie rezultatele într-o cohortă mai mare, cu o urmărire mai lungă, pentru a investiga dacă rezultatul se menține.

Pacienți și metode

Un total de 1770 de TKR primare la 1033 de pacienți a fost efectuat între ianuarie 1995 și ianuarie 2002 de către autorul principal (Y-HK) și au fost identificați 87 de pacienți (104 genunchi) cu anchiloză osoasă. Cinci pacienți (cinci genunchi) au fost pierduți la urmărire, rămânând 82 de pacienți (99 de genunchi) în studiu. Au fost 47 de bărbați și 35 de femei cu o vârstă medie de 41,9 ani (23 – 60). Durata medie de urmărire a fost de 8,9 ani (de la 6,6 la 14) (tabelul I).

Durata medie a anchilozei a fost de 18,6 ani (de la 5 la 36). Etiologia anchilozei a fost piogenă sau tuberculoasă în 82 de cazuri (83%), iar intervalul mediu de timp dintre infecție și TKR la acești pacienți a fost de 20,4 ani (7 până la 39). Artrotomia și debridarea fuseseră efectuate anterior la 39 de genunchi (39%). Poziția medie a anchilozei a fost de 9,8° de flexie (de la -10° la 30°) la 72 de genunchi și de 105° (de la 75° la 135°) la 27 de genunchi. Pre-operator a existat o deformare valgus medie de 6,8° (5° până la 10°) la 62 de genunchi (63%) și 37 de genunchi (37%) au fost în poziție neutră.

Niciun pacient nu a avut dureri preoperator și 75 de pacienți (91%) au fost capabili să mențină o funcție rezonabilă, dar au avut stângăcii în șezut, șchiopătând și povara psihologică a handicapului lor. Restul de șapte pacienți (9%) au fost imobilizați la pat. Datele au fost colectate prospectiv, iar pacienții au fost examinați de un chirurg ortoped care nu a fost implicat în operație. Evaluarea clinică și radiologică postoperatorie a fost efectuată la șase săptămâni, trei, șase și 12 luni și apoi anual. Datele pre și postoperatorii au inclus scorurile Hospital for Special Surgery (HSS),9 scorurile Knee Society (KS)10 și indicele Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11.

La opt săptămâni preoperator, s-a încercat aspirarea fiecărui genunchi care a avut o infecție piogenă sau tuberculoasă anterioară. În cazul în care lichidul nu a fost aspirat, s-au prelevat spălături saline pentru cultură. Culturile tuturor lichidelor aspirate, spălăturilor și specimenelor extirpate au fost cultivate pentru bacili aerobi, anaerobi și tuberculoși; niciunul nu a fost pozitiv pentru bacili piogeni sau tuberculoși. Preparatele histopatologice ale țesuturilor rezecate și frotiurile au fost negative. Niciun pacient nu a avut o aspirație preoperatorie pozitivă și toate rezultatele de laborator au fost în limite normale înainte de operație.

Tehnica operatorie.

Anesteziapidurală normotensivă a fost utilizată pentru toate procedurile. La 39 de genunchi s-a folosit o incizie parapatelară medială de la o incizie anterioară, iar la 60 s-a folosit o incizie longitudinală anterioară mediană. O cvadricepsplastie în V-Y a fost efectuată la 72 de genunchi (73%) pentru a evita avulsia tendonului patelar și pentru a prelungi mușchiul cvadriceps contractat, dacă acest lucru era indicat. Mușchiul cvadriceps a fost puternic atrofiat la 71 de genunchi și s-a menținut o masă musculară rezonabilă la 28 de genunchi. Osteotomia tuberculului tibial nu a fost necesară. Ankiloza osoasă a fost îndepărtată cu atenție la conservarea stocului osos și la conservarea atentă a manșonului de țesut moale medial și lateral. La 68 de genunchi (69%), rotula a fost osteotomizată față de condilul femural. Instrumentația intramedulară a fost utilizată pentru femur și instrumentația extramedulară pentru tibie. S-a efectuat echilibrarea țesuturilor moi. Stabilitatea genunchiului a fost evaluată prin aplicarea unei tensiuni varus-valgus și anteroposterioare cu genunchiul în extensie completă și la 30° de flexie după ce componentele de probă au fost inserate. Tendonul cvadricepsului a fost alungit cu aproximativ 1,5 cm la 72 de genunchi în cazul în care genunchiul nu a putut fi flectat până la 60°.

Componentele de genunchi cu constrângere condilară Nexgen Legacy (Zimmer, Warsaw, Indiana) au fost implantate la 51 de genunchi și componentele NexGen Legacy cu stabilizare posterioară (Zimmer) la 48. După testare, au fost inserate componentele NexGen Legacy posterior-stabilizate NexGen Legacy, a fost testată stabilitatea genunchiului și, în cazul în care acesta era stabil în plan coronal, dar instabil în plan sagital, au fost utilizate aceste componente. În cazul în care genunchiul era instabil în ambele planuri, au fost utilizate componentele de genunchi cu constrângere condilară Legacy. La cei 27 de genunchi cu anchiloză în flexie mai mare de 75°, au fost utilizate componente condilare constrânse pentru genunchi. Toate componentele au fost implantate cu ciment. Capsula a fost închisă și cvadricepsplastia în V-Y, atunci când a fost utilizată, a fost reparată în timp ce genunchiul a fost menținut în 30° de flexie. Linia articulară nu a fost înălțată în mod intenționat pentru a facilita flexia. În niciun caz nu a existat o avulsie a ligamentului colateral sau a mecanismului extensor în timpul intervenției chirurgicale. La 51 de genunchi au fost necesare creșteri femurale și/sau tibiale pentru a suplini zona de pierdere osoasă și a menține linia articulară stabilită de componente.

La 27 de genunchi (27%) cu anchiloză de peste 75° de flexie, a existat o tendință ca genunchiul să se odihnească în mai mult de 45° de flexie la sfârșitul operației. Acest lucru a fost gestionat prin tracțiune scheletală prin intermediul unui știft Steinmann filetat (Zimmer) în tibia distală, mai degrabă decât prin eliberarea suplimentară a țesuturilor moi sau rezecția osoasă. În ziua operației, a fost aplicată o tracțiune de 2,27 kg și a fost crescută în mod gradat până la 9 kg. Am monitorizat cu atenție mișcarea degetelor de la picioare și a gleznelor în timpul tracțiunii scheletice (în medie 17 zile (10 până la 42)) la acești pacienți pentru a evita lezarea nervului peroneu. La momentul externării, toți pacienții aveau un cilindru de ghips. Acesta a fost bivalvat a doua zi, căptușit și folosit ca atelă de repaus nocturnă timp de trei luni postoperator.

Analiză statistică.

Schimbările scorurilor genunchiului și ale scorurilor WOMAC au fost evaluate folosind teste t Student cu două coadații. Testele Chi pătrat au fost utilizate pentru a analiza datele radiologice și ratele de complicații. Toate analizele statistice au fost efectuate cu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versiunea 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) cu un nivel de semnificație de p < 0,05. Coeficientul kappa corectat în funcție de șansă a fost calculat pentru a determina acordul intraobservator al măsurătorilor radiologice, valorile fiind interpretate conform recomandărilor lui Landis și Koch12 după cum urmează: slab, 0,00 până la 0,20; corect, 0,21 până la 0,40; bun, 0,41 până la 0,60; excelent, 0,61 până la 0,80; aproape perfect, 0,81 până la 1,00. Concordanța intra-observator în această serie a fost excelentă (0,61 până la 0,80).

Rezultate

A existat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor HSS, KS și WOMAC (Tabelul II).

Amplitudinea medie de flexie s-a îmbunătățit semnificativ până la 79° (55° până la 115°, p = 0,001) la urmărirea finală. Decalajul mediu de extensie la cei 72 de genunchi (73%) care au necesitat cvadricepsplastie în V-Y și alungirea tendonului cvadricepsului a fost de 15° (de la 10° la 23°). Restabilirea puterii mușchilor cvadricepsului a necesitat o medie de 16,2 luni (de la 6 la 24) (cu excepția a trei pacienți care au suferit o ruptură postoperatorie a tendonului cvadricepsului) la 24 de luni de la operație. Alinierea genunchiului a variat de la 0° la 7° de valgus la urmărirea finală. Niciun genunchi nu a avut > 5 mm de instabilitate la testarea manuală la efort, fie în plan mediolateral, fie în plan anteroposterior.

La cei 27 de genunchi (27%) cu anchiloză de peste 75° de flexie, s-a obținut o flexie pasivă de cel puțin 110° la operație, dar a existat o contracție medie de flexie reziduală de 57,5° (45° la 80°). Durata medie a spitalizării a fost de 21 de zile (de la 14 la 52), iar durata medie a tracțiunii scheletale a fost de 17 zile (de la 10 la 42). La momentul externării din spital, contractura de flexie a fost complet eliminată la 18 genunchi, a existat o contractura persistentă de =10° la șapte și o contractura de 25° la doi. Toți au fost capabili să meargă cu ajutorul unor bastoane. Amplitudinea medie de flexie a fost de 101° (82° până la 115°). Scorul mediu preoperator HSS a fost de 60 de puncte; acesta a crescut la 82 de puncte (de la 73 la 90) la controlul final. Dintre cei 17 pacienți care nu puteau să meargă înainte de operație, zece puteau să se descurce cu un bloc fără ajutoare pentru mers și șapte folosind cârje.

Nu a existat radiolucență vizibilă la interfața os-ciment la 81 de genunchi (82%) (Fig. 1). Cu toate acestea, un total de 17 genunchi (17%) au avut o linie radiolucentă incompletă < de 1 mm în lățime la interfața tibială. Un genunchi a avut o linie radiolucentă completă > 2 mm în jurul componentei tibiale și era liber.

Rata de complicații a fost ridicată (tabelul III). Un total de 17 genunchi (17%) au avut necroză cutanată la marginea inciziei, care s-a vindecat după debridare la toți, cu excepția a cinci care au necesitat o grefă de piele. O infecție a plăgii a apărut la trei genunchi (3%); a fost identificat Staphylococcus epidermidis. Toți au fost supuși unei revizuiri în două etape fără recidive ulterioare. Fractura peri-protetică a apărut în urma unei căzături la un genunchi (1%) la doi ani de la operație. Fractura s-a unit în urma reducerii deschise și a fixării interne. A existat o slăbire aseptică a componentei tibiale și o ruptură a tendonului cvadricepsului la un genunchi la zece ani de la operație. Acest pacient a fost supus unei revizii și unei reparații a tendonului și doi ani mai târziu avea o flexie de 60° și un decalaj de extensie de 15°. Alți doi pacienți au prezentat o ruptură a tendonului cvadricepsului la un an și, respectiv, doi ani de la operație. Aceștia au fost sfătuiți să li se repare tendonul rupt, dar au refuzat. Cinci pacienți (6%) au avut dureri ușoare după mersul prelungit și au avut complicații, inclusiv infecție, fractură peri-protetică și slăbire aseptică.

În ciuda ratei ridicate de complicații, toți pacienții, cu excepția a patru pacienți (5%), au fost mulțumiți de rezultatele TKR și au spus că ar face-o din nou în circumstanțe similare. Ceilalți patru pacienți au indicat că nu ar mai face TKR în circumstanțe similare din cauza complicațiilor. Scorul mediu de satisfacție al pacienților după operație a fost de 8,5 (sd 1,5), evaluat cu ajutorul unei scale analogice vizuale în 10 puncte.

Discuție

Acest studiu a fost întreprins pentru a determina dacă TKR este benefic pentru pacienții cu genunchi anchilozați, folosind măsurători obiective, inclusiv scorurile HSS și KS și indicele WOMAC. Există rezultate contradictorii în ceea ce privește rezultatul TKR la pacienții cu genunchi anchilozați sau artrodați.4,8-17 Un studiu a raportat o îmbunătățire a calității vieții reflectată prin creșterea distanței de mers și a funcției.4 Alții au raportat corectarea deformității cu un câștig semnificativ în ceea ce privește mișcarea și o îmbunătățire marcantă a calității vieții.12,13,15-17 Cu toate acestea, Naranja et al,5 au raportat un rezultat satisfăcător doar la 10 din 35 de pacienți (29%). Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii anterioare nu a utilizat scoruri obiective de rezultat. Majoritatea pacienților (95%) din studiul actual au fost mulțumiți de rezultate și au declarat că ar mai efectua operația din nou în circumstanțe similare.

Am efectuat o cvadricepsplastie în V-Y la începutul operației la 72 de genunchi pentru a evita potențialul de avulsie a tendonului patelar, pentru a facilita expunerea și pentru a îmbunătăți amplitudinea de flexie. Toți acești pacienți au avut un decalaj semnificativ în extensie. Deși imobilizarea postoperatorie nu a fost prelungită în această serie, a fost necesară o reabilitare prelungită care a durat între 6 și 24 de luni pentru a depăși slăbiciunea cvadricepsului. Prin urmare, sfătuim cu tărie împotriva prelungirii tendonului cvadricepsului.

Majoritatea sistemelor actuale de TKR se bazează pe o suprafață de sprijin condilară și au nevoie de ligamente colaterale funcționale și, uneori, de ligamentul încrucișat posterior pentru stabilitate. Aceste structuri au fost de obicei compromise în genunchii anchilozați, ceea ce face ca TKR cu constrângere minimă să fie dificilă sau imposibilă din cauza instabilității. Am raportat anterior că, la pacienții cu anchiloză a genunchiului, manșonul de susținere a țesuturilor moi permite utilizarea unei proteze cu constrângere minimă. În seria actuală, folosind un genunchi cu constrângere condilară sau implanturi stabilizate posterior, stabilitatea a fost excelentă. Aceste proteze au o eminență intercondilară pe partea tibială care se articulează cu carcasa de pe partea femurală pentru a aplica o constrângere anteroposterioară. Eminența intercondilară este suficient de înaltă pentru a asigura o constrângere varus și valgus atunci când este prezent un manșon suficient de țesut moale pentru a asigura tensiune și a conferi o anumită stabilitate a țesuturilor moi.

Au fost raportate mișcări crescute, dar nu la nivelurile așteptate după o TKR de rutină.4,6,8,13-18 În aceste rapoarte, amplitudinea medie a mișcării a fost cuprinsă între 62° și 87°, iar decalajul mediu de extensie între 7° și 13°. În seria actuală, flexia medie a fost de 79° și decalajul mediu de extensie a fost de 15°. Deși amplitudinea de mișcare obținută în această serie este dezamăgitoare, arcul de mișcare s-a îmbunătățit de la 0° la 64°, ceea ce a dus la o îmbunătățire marcantă a capacităților funcționale ale acestor pacienți. Prin urmare, chiar dacă un arc de mișcare de 64° ar fi considerat în mod convențional un rezultat slab, acesta a produs o îmbunătățire enormă a calității vieții acestor persoane. Înainte de operație, 17 pacienți nu puteau să meargă la baie sau să iasă din casă decât într-un scaun cu rotile, dar toți acești pacienți au fost capabili să meargă în afara casei lor după operație.

Diferiți autori au raportat rezultate radiografice bune.4,8-17 Noi am raportat anterior că 83% (55 din 66) dintre genunchi nu au prezentat radiolucențe la interfața os-ciment și doi din 66 de genunchi (3%) au fost revizuiți din cauza unei infecții timpurii.13,14 Cu toate acestea, Naranja et al5 au raportat o rată de revizuire de 35% (13 din 37 de genunchi)5 și McAuley et al4 au avut o rată de revizuire de 19% (5 din 27 de genunchi). În seria actuală, rata de revizuire a fost de 4% (4 din 99 de genunchi).

Rata globală raportată de complicații a fost de 29% (113 din 384 de genunchi).4,6,6,8,12-16,18-20 Și noi am avut o rată ridicată de complicații (25%, 25 din 99 de genunchi). Pacienții trebuie să fie consiliați preoperator cu privire la posibilitatea unui rezultat slab în comparație cu cel al unui TKR standard, la necesitatea unei fizioterapii prelungite și la rata ridicată de complicații.

Rata relativ ridicată de necroză a marginilor cutanate (17% din 99 de genunchi) indică necesitatea unei atenții speciale în manipularea lambourilor cutanate. Acești 17 pacienți au avut pielea care a aderat la os înainte de operație. Incidența necrozei cutanate a fost, de asemenea, ridicată (48%) în studiul nostru anterior.18 Ar trebui luată în considerare utilizarea lambourilor sau a grefelor de piele în momentul operației sau ca o procedură separată preoperatorie.

Deși proteza totală de genunchi condilară constrânsă a fost dezvoltată pentru a permite împărțirea încărcăturii între implant și atașamentul deficitar al țesuturilor moi, unii autori au sugerat prudență în utilizarea acesteia din cauza tensiunilor suplimentare transmise interfeței ciment- os.21,22 Cu toate acestea, au fost raportate rezultate bune pe termen mediu.23,24 În această serie am acordat o atenție deosebită echilibrului țesuturilor moi. Mai important este faptul că utilizarea augmentelor femurale modulare posterioare și distale permite o poziționare aproape anatomică a suprafețelor de articulare, menținând în același timp un contact intim os-implant pentru a permite controlul rotațional. Credem că genunchiul cu constrângere condilară Legacy sau proteza Legacy cu stabilizare posterioară le va menține longevitatea.

În concluzie, acești pacienți au fost mulțumiți să aibă un genunchi mobil în loc de un genunchi fuzionat. Capacitatea de a merge și de a sta într-o poziție normală a fost importantă pentru sentimentul lor de bunăstare.

Autorii doresc să mulțumească Dr. Y. Choi pentru revizuirea radiografiilor utilizate în acest articol.

Niciun beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.