Învățarea pe bază de caz: tulburările de anxietate

BY admin
|

Anxietatea este o afecțiune mentală frecventă care afectează aproximativ 6,6% din populația Angliei în fiecare săptămână, împreună cu unul din șase adulți care se confruntă sau este identificat ca având o afecțiune mentală frecventă pe săptămână,
. Datele sugerează că femeile sunt aproape de două ori mai susceptibile de a fi diagnosticate cu anxietate în comparație cu bărbații; cu toate acestea, motivul pentru acest lucru este neclar,
. Deși un număr mare de persoane sunt afectate de afecțiuni de sănătate mintală (de exemplu, anxietate sau depresie), doar 39% dintre adulții cu vârste cuprinse între 16 și 74 de ani au acces la tratament pentru acestea
.

Afecțiunile de sănătate mintală se agravează de obicei în timp și pot avea un impact negativ asupra activităților sociale, a relațiilor, a performanțelor profesionale, a activității academice și a calității generale a vieții
. Ca atare, pacienții care prezintă afecțiuni, cum ar fi tulburarea de anxietate generalizată (GAD), sunt frecvent consultați în comunitate, farmaciștii având oportunitatea de a avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului prin furnizarea de informații cu privire la opțiunile de tratament care sunt disponibile
. În timp ce anxietatea ocazională este un aspect normal al vieții de zi cu zi, simptomele persistente pot indica posibila prezență a unei tulburări de anxietate, care poate fi adesea debilitantă. De asemenea, se știe că anxietatea precipită reacții fiziologice, cum ar fi tahicardia și hiperhidroza
. „Deficiența funcțională” este un termen care este adesea folosit pentru a descrie gradul în care o boală poate limita capacitatea unei persoane de a îndeplini unele dintre sarcinile zilnice normale; anxietatea poate afecta acest lucru în grade diferite
.

Există mai mulți factori care ar putea predispune sau potențial încuraja manifestarea anxietății, care sunt adesea atribuibili unei combinații de factori genetici și de mediu
. În plus, studiile sugerează că consumul de alcool și de droguri ilicite, în special consumul de stimulente și halucinogene, sunt asociate cu rate mai mari de incidență,
. Instanțele de abuz în copilărie și abuzul sexual sunt, de asemenea, identificate ca potențiali factori cauzali pentru anxietate și depresie
. Cu toate acestea, există o gamă largă de pacienți afectați de anxietate, pentru care există adesea o cauză necunoscută.

Tipuri de anxietate

Turba de anxietate este un termen incluziv pentru mai multe tulburări, inclusiv:

  • GAD;
  • Turba de panică;
  • Fobii;
  • Mutism selectiv;
  • Anxietate de separare;
  • Turba de anxietate socială
    .

Cele mai frecvente tipuri de tulburare de anxietate includ:

  • Turba de anxietate socială – este considerată a fi cea mai frecventă formă de anxietate; în până la 50% din cazuri, este prezentă la indivizi până la vârsta de 11 ani
    . Simptomele includ o teamă persistentă de performanțe sociale, atacuri de panică și o teamă mare de a se umili în public
    ;
  • Turbare fobică – aceasta se referă, în sens larg, la o teamă de locuri, situații, obiecte și animale. De exemplu, agorafobia este adesea considerată a fi pur și simplu o frică de spații deschise, dar este mult mai gravă și poate include teama de a se afla într-un loc din care indivizilor le va fi greu să scape sau să primească ajutor dacă lucrurile merg prost
    .

Comportamentul de evitare este comun atât tulburării de anxietate socială, cât și tulburării fobice, pacienții încercând în mod activ să nu se întâlnească cu stimulul de care se tem (de exemplu, evitând să iasă afară, așa cum se întâmplă în cazul agorafobiei),
. Acest comportament poate avea un impact enorm asupra capacității unui pacient de a-și menține capacitatea funcțională.

Simptome și diagnostic

Simptomele pot implica sentimente de neliniște, palpitații, probleme de concentrare, îngrijorare incontrolabilă, tulburări de somn și iritabilitate generală
.

Diagnosticul anxietății ar fi făcut inițial de către un medic de familie în urma unei revizuiri cuprinzătoare a următoarelor:

  • Prezentarea simptomatică a pacientului;
  • Frecvența simptomelor;
  • Gradul de severitate al distresului;
  • Deficiența funcțională.

Historia abuzului de substanțe, comorbiditățile și istoricul medical anterior trebuie luate în considerare ca parte a unei abordări holistice a diagnosticului
.

În plus, trebuie luate în considerare diagnosticele diferențiale înainte de a se pune un diagnostic formal. Anemia și hipertiroidismul sunt două afecțiuni care trebuie excluse și/sau tratate, deoarece ambele pot manifesta simptome de tulburări anxioase,
. Pot fi necesare analize de sânge și teste suplimentare pentru a se asigura un diagnostic corect,
. După cum afirmă Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE), instrumentele de diagnosticare, cum ar fi Manualul diagnostic și statistic al tulburărilor mentale, pot fi utilizate pentru tulburările de anxietate
. Criteriile includ un minim de șase luni de îngrijorări neîncetate și incontrolabile, disproporționate față de riscul real, și trei dintre următoarele simptome:

  • Să fii ușor obosit;
  • Irritabilitate;
  • Tensiune musculară;
  • Concentrare slabă;
  • Instabilitate/nervozitate;
  • Dezordini de somn
    .

„Clasificarea internațională a bolilor, a 10-a revizuire”, un instrument de clasificare a bolilor, oferă un criteriu similar
. Există, de asemenea, alte resurse la dispoziția profesioniștilor din domeniul sănătății pentru a lucra cu pacienții, cum ar fi chestionarul GAD-7 pentru anxietate și chestionarul personal de sănătate-9 (PHQ-9) pentru depresie
. Întrebările întreabă de obicei cât de frecvent au apărut anumite simptome în ultimele două săptămâni. Atât GAD-7, cât și PHQ-9 permit evaluatorilor să facă distincția între anxietate și depresie și oferă o indicație cu privire la gravitatea prezentării, ceea ce poate ghida terapia. Acestea sunt adresate de obicei de către un medic de familie în timpul unei consultații inițiale cu pacientul și pot include întrebări precum „În ultimele două săptămâni, cât de des ați fost deranjat de faptul că vă simțeați nervos, anxios sau la limită?”

Chestionarul GAD-7 poate fi, de asemenea, utilizat ca instrument pentru a determina severitatea prezentării sale, scorurile de 5 și peste, 10 și peste și 15 și peste (dintr-un total posibil de 21) referindu-se la anxietate ușoară, moderată și, respectiv, severă
. Scorurile mai mari sunt puternic asociate cu afectarea funcțională, deși caracteristicile individuale de prezentare vor afecta modul în care pacientul este tratat.

Tratament

Tratament farmacologic

Pentru pacienții cu anxietate ușoară, nu se recomandă farmacoterapia. Cu toate acestea, conform ghidurilor NICE, tratamentul farmacologic este recomandat atunci când există o afectare funcțională semnificativă
. Tratamentul medicamentos de primă linie implică inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS; de exemplu, sertralină sau fluoxetină)
.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt utilizați pe scară largă pentru TAG și sunt adesea bine tolerați. În plus, acestea sunt considerate mai sigure în caz de supradozaj decât majoritatea celorlalte medicamente cu indicații similare, deoarece prezintă un risc mai scăzut de anomalii de conducere cardiacă și convulsii,
. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei-noradrenalinei (SNRI; de exemplu, duloxetina și mirtazapina) sunt o alternativă adecvată; pregabalina este o opțiune terțiară dacă celelalte sunt nepotrivite sau slab tolerate
.

Este important să se gestioneze așteptările pacienților cu privire la terapiile farmacologice. Furnizarea unui mesaj clar că ar putea dura între patru și șase săptămâni înainte ca pacientul să observe un beneficiu de pe urma medicamentului este esențială, deoarece acest lucru va contribui la asigurarea faptului că acesta își ia medicamentele conform indicațiilor. De asemenea, pacienții trebuie să fie informați cu privire la efectele secundare și la procesul de retragere (de exemplu, efectele secundare asociate) înainte de începerea terapiei
.

Efectele secundare comune ale SSRI includ apetit anormal, aritmii, tulburări de concentrare, confuzie, disconfort gastrointestinal și tulburări de somn
. Incidența efectelor secundare este raportată ca fiind cea mai mare în primele două săptămâni de la începerea tratamentului
. Deși cele mai frecvente efecte secundare tind să se amelioreze în timp, disfuncțiile sexuale pot persista
. Există un risc crescut cu ISRS la anumite grupuri de pacienți (de exemplu, adulți tineri, copii și pacienți cu antecedente de comportament suicidar) de ideație suicidară și autoagresiune; prin urmare, inițierea tratamentului cu ISRS trebuie revizuită săptămânal la cei cu vârsta sub 30 de ani în primele patru săptămâni de tratament. Dacă riscul de comportament suicidar recurent reprezintă o preocupare, profesionistul din domeniul sănătății poate dori să ceară sfatul echipei locale de criză sau de tratament la domiciliu; în general, SSRI au un profil de siguranță mai bun decât alte medicamente utilizate pentru anxietate, dar pot necesita o monitorizare frecventă în acest caz,
.

SSRI sunt una dintre cele câteva clase de medicamente care prezintă un risc pentru sindromul QT lung, care apare ca urmare a unui interval QT prelungit pe măsurătorile electrocardiogramei inimii. Acest lucru poate duce la torsades de pointes (un tip specific de ritm cardiac anormal) și posibil moarte cardiacă subită
,
.

Este important ca ISRS să fie retrase lent pentru a minimiza apariția sindromului de întrerupere a tratamentului cu ISRS – o întrerupere bruscă a tratamentului care poate provoca o combinație de simptome psihologice și fiziologice; cele mai frecvente incluzând greață, amețeli, cefalee și letargie
. Reducerea treptată a dozelor de medicament, lent, pe parcursul a mai multor săptămâni, va atenua efectele retragerii și va minimiza reluarea inutilă a tratamentului cu ISRS
.

Considerații privind inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei-noradrenalinei

Sindromul serotoninei este un efect secundar grav care poate apărea la utilizarea ISRS și IRSN. Acesta apare ca urmare a supraactivării receptorilor 5-HT1A și 5-HT2A, precipitată de utilizarea medicamentelor serotoninergice
. Simptomele variază de obicei de la confuzie și agitație până la simptome mai grave, cum ar fi convulsii, aritmii și pierderea cunoștinței
. Riscul de apariție a sindromului este mai mare dacă pacienții iau și alte medicamente care pot crește nivelul de serotonină în creier, cum ar fi tramadolul și metoclopramida. Administrarea de agoniști 5-HT1F, care includ sumatriptanul, sau o combinație de medicamente cu același efect, poate crește, de asemenea, riscul
.

Dacă se ia decizia de a iniția un ISRS, în ciuda riscului asociat, pacienților trebuie să li se ofere informații adecvate privind sindromul, care pot fi găsite pe sau tipărite de pe site-ul NHS
. Dacă un pacient prezintă simptome de sindrom serotoninic, acesta trebuie sfătuit să contacteze imediat cabinetul medicului de familie. Dacă acesta nu este disponibil, trebuie să sune la NHS 111 pentru consiliere.

Pe lângă sindromul serotoninic, se știe că ISRS contribuie la secreția inadecvată de hormon antidiuretic, care este legată de hiponatremie și are simptome care includ cefalee, insomnie, nervozitate și agitație
.

Pacienții cu tulburări de anxietate trebuie monitorizați la fel de frecvent precum o cere gravitatea tulburării, ceea ce este esențial pentru a proteja pacienții și pentru a le îmbunătăți calitatea vieții. Ghidul din British National Formulary stipulează că pacienții la care se inițiază tratamentul cu un ISRS trebuie să fie revizuiți la fiecare una-două săptămâni de la inițiere, răspunsul fiind evaluat la patru săptămâni pentru a determina dacă este adecvată continuarea tratamentului
. Orientările NICE extind acest lucru prin încurajarea revizuirii la trei luni a tratamentului medicamentos pentru a evalua eficacitatea clinică
.

Tratament non-farmacologic

Pacienții trebuie sfătuiți să reducă la minimum consumul de alcool și să își facă timp pentru activități pe care le consideră relaxante. De asemenea, ar trebui să fie încurajați să facă exerciții fizice în fiecare zi, urmărind să facă 150 de minute de exerciții fizice de intensitate moderată (de exemplu, mersul pe jos sau cu bicicleta) pe săptămână, deoarece s-a demonstrat că exercițiile fizice îmbunătățesc sănătatea mintală,
. Un studiu a demonstrat că cei care fac exerciții fizice au avut cu 43,2% mai puține zile de sănătate mintală precară, sporturile de echipă având cea mai mare asociere cu reducerea sarcinii de sănătate mintală
.

Tratament psihologic

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este un tratament psihologic frecvent utilizat pentru cei care suferă de anxietate. Această terapie are ca scop transformarea gândirii negative în tipare de gândire mai structurate, care apoi îl ajută pe pacient să facă schimbări în procesele sale de gândire pentru a încuraja gândirea pozitivă. CBT este potrivită pentru pacienții care prezintă anxietate continuă și nu analizează istoricul pacientului
. Acest tip de tratament poate fi util pentru pacienții cu anxietate ușoară, ca o completare la medicamente sau pentru cei care nu doresc să ia medicamente. Poate fi efectuat individual sau ca parte a unui grup.

Auto-ajutorul ghidat – un proces prin care un pacient este capabil să parcurgă un curs cu sprijinul unui terapeut calificat – și consilierea sunt alte tratamente disponibile prin NHS care pot fi benefice pentru pacienții cu anxietate ușoară sau ca adjuvant la medicamentele prescrise
.

Referirea la un specialist și riscul de suicid

Referirea la un specialist trebuie luată în considerare dacă pacienții:

  • Nu au răspuns la terapia inițială;
  • Au comorbidități, cum ar fi abuzul de alcool sau de substanțe;
  • Au un risc semnificativ de suicid.

Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să evalueze întotdeauna riscul de suicid prin discutarea deschisă a sentimentelor pacienților cu privire la automutilare și luarea în considerare a altor factori care contribuie, cum ar fi utilizarea de droguri prescrise sau ilicite. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să profite de oportunitățile de a interveni – de exemplu, trimițând pacienții pentru o evaluare urgentă a sănătății mintale sau, în cazul unor îngrijorări serioase, apelând la serviciile de urgență
.

În Marea Britanie, programele comunitare specifice zonei și organizația caritabilă Anxiety UK pot oferi pacienților sfaturi suplimentare privind gestionarea anxietății lor. Cu toate acestea, multe rețele de asistență medicală primară recrutează acum prescriptori sociali, care vor avea capacitatea de a îndruma pacienții să participe la grupuri locale care sunt mai potrivite pentru nevoile individuale. Farmaciștii comunitari sunt, de asemenea, susceptibili de a fi la curent cu rețelele locale de sprijin.

Studii de caz

Studiu de caz 1: o femeie care ia medicamente care interacționează

Joanne*, o femeie în vârstă de 65 de ani, se apropie de tejgheaua farmaciei. Ea este îngrijorată de palpitațiile cardiace pe care le are în ultima vreme.

Evaluare

După ce o invitați pe Joanne în cabinetul de consultații, o întrebați dacă ia medicamente. Ea spune că ia amitriptilină pentru durerile de la picioare. De asemenea, a început recent să ia un nou medicament și afirmă că mai ia și alte medicamente, dar nu-și amintește numele. Îi cereți permisiunea de a vizualiza fișa ei de îngrijire sumară și observați că pe lista ei de medicamente se află furosemid. A început să ia citalopram cu două săptămâni înainte și i s-a prescris o cură de șapte zile de claritromicină acum trei zile.

Diagnostic

Vă îngrijorează faptul că Joanne se confruntă cu sindromul QT lung, deoarece inhibitorul selectiv de recaptare a serotoninei (SSRI) citalopram este un factor de risc pentru prelungirea QT – la fel ca și antidepresivul triciclic amitriptilina și antibioticul claritromicina,,
. În plus, furosemidul poate precipita, de asemenea, hipokaliemia, despre care se știe că afectează intervalul QT
.

Consiliere și recomandări

O sfătuiți pe Joanne să nu mai ia citalopramul care i-a fost prescris până când poate consulta un medic de familie, ceea ce este o chestiune urgentă, deoarece credeți că ar putea fi legat de medicamentele pe care le ia. O sfătuiți să încerce să obțină o programare în aceeași zi, dacă este posibil. Medicul de familie va solicita probabil o electrocardiogramă și va întrerupe SSRI dacă rezultatele demonstrează sindromul QT lung.

Studiu de caz 2: un bărbat cu preocupări legate de medicamentul său

Gareth*, un bancher de investiții în vârstă de 52 de ani, se prezintă la farmacie și cere să cumpere sildenafil fără prescripție medicală, din cauza disfuncției sale erectile. El este îndrumat către dumneavoastră și vă așezați cu el în sala de consultații.

Evaluare

În timpul consultației, începeți să îi puneți întrebări despre istoricul său și dacă disfuncția erectilă este o afecțiune nouă cu care se confruntă. El afirmă că a fost preocupat de aceasta în ultimele două luni. Apoi discutați despre stilul său de viață și îi puneți întrebări despre medicamentele pe care le ia, în care afirmă că a început să ia un medicament nou, fluoxetină, în urmă cu câteva luni. El a fost supus unui stres semnificativ la locul de muncă și a început să ia fluoxetină din cauza anxietății sale.

Diagnostic

Considerați următoarele:

  • Disfuncția erectilă cu care se confruntă Gareth ar putea fi legată de stresul cu care se confruntă ca parte a muncii sale;
  • Poate exista un motiv subiacent al problemei legat de starea sa generală de sănătate;
  • Că fluoxetina prescrisă ar putea fi cauza disfuncției sale erectile, deoarece acesta este un efect secundar al inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei
    .

Consiliere și recomandări

Explicați raționamentul dumneavoastră cu Gareth și indicați că nu credeți că este oportun să-i vindeți sildenafil acum. Îi sugerați să se întoarcă la medicul său de familie pentru a discuta despre simptomele pe care le-a avut. Medicul de familie poate decide să încerce un medicament alternativ, dar, având în vedere că ia fluoxetină de câteva luni, nu ar trebui să o întrerupă până când nu este sfătuit să facă acest lucru de către medicul său de familie. Îi explicați că, în cazul în care medicul de familie îl sfătuiește să întrerupă medicamentul, va exista un proces specific de retragere pentru a minimiza efectele secundare și că îl veți putea sfătui în acest sens.

Studiu de caz 3: un bărbat care prezintă simptome de anxietate moderată

Anton*, un absolvent de universitate în vârstă de 21 de ani, se prezintă la farmacie și cere să vorbească cu farmacistul în particular. El declară că este îngrijorat de palpitațiile cardiace pe care le are. Transpiră vizibil și pare la limită.

Evaluare

Îl invitați pe Anton în cabinetul de consultații și îl întrebați despre simptomele sale. El declară că a început un nou loc de muncă și că palpitațiile încep atunci când se simte anxios. Simptomele sale apar în majoritatea zilelor săptămânii și spune că îl face să se simtă „la limită”. Adaugă că nu vrea să socializeze cu colegii săi de muncă. Aceasta începe să-i afecteze somnul și nu știe ce să facă. El afirmă, de asemenea, că are ocazional dureri în piept.

Opțiuni de tratament

Anton manifestă simptome de anxietate moderată, având în vedere dorința sa de a evita socializarea, și are un grad de afectare funcțională. Cu toate acestea, având în vedere că are potențiale simptome cardiace, aceste probleme ar putea fi legate de o altă afecțiune.

Când este interogat, confirmă că nu are alte probleme de sănătate, dar considerați că pacientul are nevoie de investigații suplimentare – de exemplu, un test de electrocardiogramă pentru a măsura activitatea electrică a inimii sale pentru a exclude probleme cardiace subiacente. Prezentarea sa vă îngrijorează și considerați că trebuie să consulte un medic astăzi pentru a evalua diagnosticul diferențial, deoarece sunteți îngrijorat de durerea sa toracică și de palpitații.

Consiliere și recomandări

Încurajați-l pe Anton spunându-i că este minunat că a simțit că poate vorbi cu un farmacist despre acest lucru, dar explicați-i că ar beneficia de o consultație cu un medic de familie. Îi explicați că simptomele sale ar putea fi legate de anxietate și că credeți că ar putea avea nevoie de ceva care să îl ajute să se descurce. El este de acord să vă lăsați să contactați cabinetul său local. Având în vedere că aveți o relație bună cu cabinetul, reușiți să îi asigurați o programare la medicul de familie în ziua respectivă. Dacă o programare la un medic de familie nu ar fi fost disponibilă, ați fi putut să telefonați la NHS 111 pentru ca Anton să caute acces la sprijin.

*Toate cazurile sunt fictive