1. Ce este artrita reumatoidă?
1.1 Generalități
Artrita reumatoidă (AR) este o boală inflamatorie cronică, de natură autoimună, caracterizată prin afectarea simetrică a mai multor articulații și prin prezentarea unei varietăți de simptome generale nespecifice și manifestări extraarticulare. Lăsată să-și urmeze cursul natural și în absența unui tratament adecvat, boala poate provoca, în stadii avansate, limitări fizice semnificative, precum și afectarea marcantă a calității vieții.
RA se manifestă în mod obișnuit prin durere, umflături și rigiditate sau dificultăți de mișcare într-o varietate de articulații mici și mari. Simptomele generale, care uneori preced manifestările articulare și tind să persiste pe toată durata bolii, includ în primul rând oboseală, stare de rău, febră ușoară, apetit scăzut și pierderea greutății corporale. Posibilele manifestări extraarticulare, care apar de obicei când boala este deja instalată, afectează în principal pielea, vasele de sânge, inima, plămânii, ochii și sângele.
AR este mult mai frecventă la femei decât la bărbați și apare de obicei la adulții în vârstă, dar poate debuta în orice etapă a vieții și poate afecta pe oricine, indiferent de rasă, sex și ocupație.
Simptomul inițial cel mai frecvent este rigiditatea articulară matinală (în special la nivelul articulațiilor mâinilor și picioarelor), care apare după o noapte de odihnă și implică o dificultate marcantă în mișcare. Rigiditatea matinală poate fi însoțită de oboseală, febră, pierderea poftei de mâncare și slăbiciune musculară, uneori apărând cu săptămâni sau luni înainte de durere și semne de inflamație articulară, adică umflături, căldură și roșeață la nivelul articulațiilor implicate.
Cursul afecțiunii este foarte variabil, unele persoane oprind spontan progresia leziunilor, în timp ce altele au o evoluție pe tot parcursul vieții. Cu toate acestea, cel mai frecvent, tulburarea progresează pe parcursul mai multor ani sau pe tot parcursul vieții, cu perioade alternante de exacerbare simptomatică – sau „crize simptomatice” – care durează de obicei de la câteva săptămâni până la câteva luni, și perioade de calm relativ sau complet.
În timpul crizelor simptomatice, articulațiile afectate sunt umflate, tumefiate, fierbinți, dureroase și greu de mișcat, în special după odihna de noapte. În absența unui tratament adecvat, aceste crize au tendința de a deveni mai frecvente și de lungă durată, astfel încât articulațiile afectate devin progresiv mai puțin mobile și apar deformări scheletice caracteristice. Fără tratament, AR duce cel mai adesea la afectarea semnificativă a funcțiilor și a calității vieții.
Tratamentul AR constă în măsuri generale privind stilul de viață, odihnă și exerciții fizice, împreună cu terapia medicamentoasă care poate implica o gamă largă de medicamente și, în unele cazuri, pot fi indicate anumite intervenții chirurgicale. Din păcate, nu există încă niciun tratament disponibil pentru a vindeca această boală. Cu toate acestea, luate împreună, toate măsurile terapeutice disponibile în prezent pot ameliora simptomele și îmbunătăți prognosticul, ceea ce are un impact foarte pozitiv asupra calității vieții celor afectați.
Cele mai bune rezultate terapeutice se obțin atunci când se pune un diagnostic precoce și se instituie un tratament în stadiile incipiente ale bolii. De asemenea, este foarte important ca persoana afectată să urmeze cu rigurozitate instrucțiunile date de medic la vizitele regulate de urmărire care sunt programate tocmai în scopul monitorizării evoluției bolii.
1.1.1 Bolile autoimune și inflamația
Bolile autoimune reprezintă un grup mare de afecțiuni în care, din motive încă necunoscute, sistemul imunitar, care este responsabil cu apărarea organismului, reacționează împotriva țesuturilor din organism pe care le identifică în mod eronat ca fiind străine, ca și cum ar reprezenta o amenințare.
Printre diferitele boli autoimune, unele afectează o anumită structură a organismului, în timp ce altele sunt sistemice, deoarece leziunile pe care le provoacă implică întregul organism. AR aparține acestui din urmă grup, deoarece ținta atacurilor autoimune este țesutul conjunctiv, care îndeplinește în principiu o funcție de legare și de susținere și, prin urmare, este prezent în aproape toate structurile organelor. Din acest motiv, AR aparține, de asemenea, așa-numitelor boli conjunctive.
Cu toate acestea, în AR, leziunile afectează în special articulațiile, deși sunt frecvente și leziunile la nivelul pielii, vaselor de sânge, oaselor, ochilor și organelor precum plămânii și inima.
Celule defensive și anticorpi. Sistemul imunitar are rolul de a proteja organismul de elemente amenințătoare, cum ar fi microorganismele sau celulele tumorale. Printre diferitele componente ale sistemului imunitar se numără globulele albe, sau leucocitele, care circulă în sânge și sunt distribuite în toate țesuturile, având un rol de „supraveghere” constantă: dacă detectează prezența unui element potențial periculos, vor încerca să îl elimine prin diverse mecanisme.
Există diferite tipuri de leucocite, care acționează în moduri diferite. Unele sunt specializate în detectarea elementelor străine suspecte, altele sunt capabile să le atace direct, iar altele produc proteine specifice pentru a le neutraliza sau inactiva. Aceste proteine se numesc anticorpi.
Inflamație și autoanticorpi. Inflamația este reacția defensivă fundamentală care pune în mișcare sistemul imunitar în fața unei amenințări. Deși o mare varietate de elemente și mecanisme sunt implicate în reacția inflamatorie, procesul inflamator poate fi rezumat după cum urmează: la detectarea unui element străin potențial dăunător, celulele defensive dau ordin ca vasele de sânge din zona respectivă să se dilate, favorizând astfel sosirea unui număr mai mare de celule și de elemente defensive; dar, împreună cu aceste elemente, sosește și un flux crescut de lichid, astfel încât zona afectată se umflă, presând și excitând terminațiile nervoase, generând astfel senzația de durere. Acesta este motivul pentru care inflamația se manifestă, de obicei, prin umflături, roșeață, căldură și durere în zona afectată.
În tulburările autoimune, din motive încă neclare, celulele de apărare nu numai că declanșează procese inflamatorii nedorite și adesea persistente, dar produc și anticorpi care reacționează împotriva țesuturilor proprii ale organismului și, prin urmare, sunt cunoscuți sub numele de autoanticorpi. Acești autoanticorpi, împreună cu procesele inflamatorii repetate și persistente, cauzează leziunile caracteristice tulburărilor autoimune.
Există mai mulți autoanticorpi care sunt mai mult sau mai puțin specifici pentru AR. Cei mai importanți sunt factorul reumatoid (FR) și anticorpii împotriva peptidei citrullinate anticiclice (anti-CCP). Identificarea și evaluarea acestor autoanticorpi, care se realizează prin teste de sânge specifice, este unul dintre cele mai importante aspecte pe care medicii le au în vedere în stabilirea diagnosticului, monitorizarea evoluției și chiar conturarea prognosticului PR.
În ultimii ani, s-a înregistrat un mare progres în înțelegerea mecanismelor și elementelor implicate în procesele inflamatorii ale afecțiunilor autoimune. În ceea ce privește AR, s-a demonstrat că o proteină cunoscută sub numele de TNF joacă un rol esențial în inițierea și perpetuarea inflamației articulare. Medicamentele moderne numite biologice, care acționează împotriva acestei proteine, au început, prin urmare, să fie utilizate în tratamentul AR, ceea ce a dus la o îmbunătățire semnificativă a prognosticului bolii.
1.1.2 Anatomia articulațiilor
Articulațiile sunt structurile în care sunt conectate oasele și care asigură atât mobilitatea, cât și stabilitatea diferitelor segmente scheletice. Există diferite tipuri de articulații, dintre care unele sunt fixe, iar altele, majoritatea sunt mai mult sau mai puțin mobile. Articulațiile mobile, care sunt cele afectate în AR, sunt formate din capetele a două sau mai multe oase și alte componente la fel de importante, cum ar fi cartilajul articular, capsula articulară și membrana sinovială.
Elementele de bază ale articulației sunt oasele. Forma capetelor osoase variază în fiecare articulație și tocmai corespondența lor, adică potrivirea lor, este cea care determină mobilitatea segmentelor scheletice implicate. Cu toate acestea, suprafețele osoase nu sunt în contact direct una cu cealaltă, ci sunt acoperite de o bandă de țesut elastic, cartilajul articular, care previne frecarea și uzura. La articulațiile mari, cum ar fi genunchii și șoldurile, cartilajul articular are o grosime de aproximativ 3-4 mm, în timp ce la articulațiile degetelor are doar o fracțiune de milimetru.
Capsula articulară este un înveliș asemănător unui sac care înconjoară întreaga articulație. Aceasta este formată din două membrane, o membrană exterioară, care este fibroasă și dură, și o membrană interioară, care este mai moale și se numește membrană sinovială. Membrana fibroasă este atașată ferm de oasele care sunt legate în articulație și asigură stabilitatea structurii, iar în unele zone fibrele sale formează benzi atașate de oase, ligamentele, care asigură stabilitatea.
Membrana sinovială căptușește suprafața interioară a capsulei articulare și este responsabilă de producerea unui lichid vâscos, lichidul sinovial sau articular, care umple cavitatea articulară și acționează ca un lubrifiant pentru a reduce frecarea dintre structurile articulare. În plus, membrana sinovială conține celule imune și, prin urmare, are un rol proeminent în apărarea articulației și este sediul reacțiilor inflamatorii.
Figura 1. Principalele componente ale unei articulații mobile
1.1.3 Bolile reumatice și „reumatismul”
Bolile reumatice constituie un grup mare de afecțiuni care afectează în mod generic aparatul locomotor sau musculo-scheletal – compus în principiu din oase, mușchi, tendoane și articulații – și care nu sunt direct sau imediat legate de traumatisme, inclusiv patologiile autoimune care afectează țesutul conjunctiv.
Câteva boli reumatice se pot prezenta cu artrită, adică inflamarea uneia sau mai multor articulații, cum ar fi AR. Altele, însă, pot afecta doar oasele, ca în cazul osteoporozei, sau se pot datora unui proces degenerativ, ca în cazul osteoartritei, cea mai frecventă boală reumatismală.
Specialitatea care se ocupă de aceste boli este cunoscută sub numele de reumatologie, dar termenul „reumatism” nu are un sens definit în medicina modernă. Termenul, care provine din greacă și înseamnă „curgere”, a fost folosit cândva în contextul așa-numitei „teorii a umorului”, când se credea că bolile reumatice erau cauzate de curgerea unui umor în articulații, provocând inflamații. Astăzi, specialiștii preferă să nu folosească acest termen.
1.1.4 Leziuni articulare în poliartrita reumatoidă
Leziunile articulare în poliartrita reumatoidă apar ca urmare a artritei, adică a inflamației articulare.
Deznodământul bolii corespunde inflamației membranei sinoviale care căptușește interiorul capsulei articulare: aceasta are ca rezultat sinovita, caracterizată prin proliferarea diferitelor tipuri de celule imune și producția excesivă de lichid sinovial, toate acestea cauzând manifestările inflamației articulare.
În timp, sinovita devine cronică: membrana sinovială se îngroașă și în grosimea membranei sinoviale se formează un țesut cicatricial invaziv cunoscut sub numele de pannus, care crește în articulație și afectează cartilajul articular.
Dacă boala nu este stopată, după un timp panusul infiltrează cartilajul articular și afectează chiar capetele osoase ale articulației, ceea ce, împreună cu acțiunea mediatorilor chimici produși de celulele imune, duce în cele din urmă la eroziune osoasă și osteoporoză (pierderea densității țesutului osos). În aceste stadii avansate ale bolii, leziunile articulare duc la rigiditate și deformare articulară.
1.1.5. Diferențe între poliartrita reumatoidă și osteoartrita
Artroza și AR sunt boli reumatice comune, în special AR, iar unele dintre manifestările lor sunt similare, ceea ce poate duce la confuzii și neînțelegeri. Cu toate acestea, originea, evoluția și tratamentul lor sunt foarte diferite. Persoanele cu PR ar trebui să fie conștiente de aceste diferențe, deoarece acest lucru le va ajuta să evite presupunerile, să își înțeleagă mai bine echipa de îngrijire și, în cele din urmă, să își gestioneze boala mai eficient, având în vedere că strategiile terapeutice aplicate sunt diferite în fiecare afecțiune.
Cauze. AR este o boală inflamatorie care afectează în primul rând membrana sinovială, în timp ce osteoartrita este o afecțiune neinflamatorie, fiind o afecțiune degenerativă a cartilajului articular.
Factori de risc. Ambele afecțiuni au în comun anumiți factori de risc, adică circumstanțe care favorizează apariția și evoluția bolii: sexul feminin (ambele afecțiuni sunt mult mai frecvente la femei decât la bărbați), predispoziția genetică (care este particulară și diferită în cazul fiecărei afecțiuni), menopauza și obezitatea. Cu toate acestea, alți factori de risc sunt destul de diferiți. Astfel, se crede acum că fumatul, stresul și infecțiile pot contribui la apariția și progresia PR, în timp ce în osteoartrită, ocupația și activitatea profesională sunt importante, precum și activitatea fizică intensă, deoarece mișcările repetitive și supraîncărcarea articulațiilor favorizează uzura cartilajului articular.
Frecvență. Conform datelor epidemiologice din Spania, AR afectează doar 0,5% din populația adultă, în timp ce osteoartrita este mult mai frecventă: se estimează că afectează aproximativ 24% din populație.
Lăciuni. În cazul AR, leziunile sunt cauzate de inflamație și nu se dezvoltă doar la nivelul articulațiilor, ci afectează adesea și alte organe și țesuturi, cum ar fi plămânii, inima, pielea și ochii. În osteoartrită, pe de altă parte, leziunile apar doar la nivelul articulațiilor și nu sunt de natură inflamatorie.
Articulații afectate. În cazul AR, articulațiile cel mai frecvent lezate sunt cele ale extremităților (în special degetele de la mâini și de la picioare, gleznele, genunchii, umerii și coatele), care sunt de obicei afectate simetric pe ambele părți ale corpului. Cu toate acestea, în osteoartrită, articulațiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii și șoldurile, deși practic toate articulațiile mari și mici pot fi afectate și este neobișnuit ca leziunile să fie simetrice pe ambele părți ale corpului.
Figura 3. De obicei, AR evoluează sub formă de crize simptomatice, în timpul cărora articulațiile afectate sunt umflate, dureroase și greu de mișcat, cu un anumit grad de rigiditate. Durerea durează, de obicei, pe tot parcursul zilei, deși tinde să se intensifice noaptea și în timpul odihnei. În ceea ce privește rigiditatea, aceasta este de obicei generalizată, este mai intensă la trezire și durează de obicei mai mult de o jumătate de oră. În plus, sunt frecvente simptomele generale, cum ar fi febră ușoară, stare de rău, oboseală, apetit scăzut și pierderea greutății corporale.
În cazul osteoartritei, pe de altă parte, principalul simptom este durerea articulară, care, de obicei, se intensifică la suprasolicitare și mișcare și se ameliorează cu repaus. Este frecventă și rigiditatea articulară, care este limitată la articulația afectată, apare după o perioadă de inactivitate, durează de obicei mai puțin de o jumătate de oră și dispare rapid la exerciții fizice. În plus, osteoartrita nu provoacă simptome generale.
Metode de diagnostic. În ambele afecțiuni, se efectuează un examen fizic complet și se comandă teste radiologice. Cu toate acestea, un diagnostic de PR necesită analize de sânge și evaluarea anumitor parametri, cum ar fi viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG), factorul reumatoid și anumite teste imunologice.
Update
1.2 Cine este afectat de poliartrita reumatoidă?
Ptrita reumatoidă (PR) este o boală relativ frecventă. Conform statisticilor globale, afectează între 0,3 și 1% din populație, ceea ce înseamnă că există în prezent între 100 și 200 de milioane de persoane din întreaga lume care suferă de această afecțiune.
În Spania, conform celor mai recente studii epidemiologice, AR afectează aproximativ 0,5% din populația adultă, ceea ce înseamnă că există, în total, peste 200.000 de persoane afectate. În fiecare an, sunt diagnosticate aproximativ 10.000-20.000 de cazuri noi.
Frecvența AR variază nu numai între țări și regiuni, ci și în funcție de sex și vârstă. Astfel, tulburarea este de trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați și este mult mai frecventă la persoanele în vârstă decât la adulții tineri, vârsta de debut fiind mai frecventă între 40 și 60 de ani. În concordanță cu aceste date, se estimează că AR afectează aproximativ 5% dintre femeile de peste 55 de ani, în rândul cărora boala este de 5-10 ori mai frecventă decât în populația generală. În ciuda celor de mai sus, trebuie ținut cont de faptul că AR poate apărea în orice perioadă a vieții, fără a exclude copilăria și adolescența.
Este de remarcat faptul că AR este mai frecventă la cei care au o anumită predispoziție genetică de a suferi de ea, deși acest lucru nu înseamnă că copiii și rudele unui pacient sunt neapărat, și din acest motiv, cu risc ridicat de a dezvolta boala.
Este, de asemenea, mai frecventă la persoanele cu o proteină plasmatică cunoscută sub numele de factor reumatoid, aproximativ 5% din populația generală. Din acest motiv, detectarea factorului reumatoid face parte din testele care sunt comandate pentru a pune diagnosticul și pentru a monitoriza evoluția bolii.
Up
1.3 Care sunt cauzele artritei reumatoide?
Cauzele AR nu sunt încă pe deplin înțelese. Ceea ce se știe este că este o afecțiune autoimună și că sunt implicate cauze sau factori genetici, precum și cauze sau factori non-genetici.
Factori genetici. Factorii genetici cresc riscul de a dezvolta această boală. Cercetările efectuate în ultimii ani sugerează că AR este o boală poligenică, ceea ce înseamnă că mai multe gene sunt implicate în apariția ei. În special, a fost identificată existența anumitor alele (adică variații structurale ale genelor) care, prin mecanisme foarte diverse și complexe, ar putea predispune la dezvoltarea AR.
Lista alelelor studiate este extinsă, dar s-a constatat că unele dintre ele joacă un rol important ca markeri ai bolii, ceea ce înseamnă că pot fi folosite pentru a stabili riscul de a dezvolta PR, pentru a pune diagnosticul de PR propriu-zis și chiar pentru a contura prognosticul. Acesta este cazul așa-numitului „epitop comun” (CE), ai cărui purtători au un risc de 2,5-4,5 ori mai mare de a dezvolta boala și care este prezent la 80% dintre persoanele deja afectate de AR.
Aceste descoperiri genetice pot explica de ce AR este mai frecventă în unele țări și regiuni, precum și în unele familii. De exemplu, s-a demonstrat că șansele ca gemenii identici (cu aceleași gene) purtători ai alelelor predispozante pentru AR să dezvolte boala sunt de până la 30%. În plus, se estimează că, luați împreună, toți factorii genetici sunt responsabili pentru 60% din cauzalitatea AR.
Antecedente familiale de AR. În concordanță cu acest lucru, istoricul familial de PR – faptul că părinții, bunicii, frații sau rudele apropiate ale unei persoane au avut sau au PR – este considerat un factor de risc care trebuie luat în considerare. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că factorii genetici sunt doar predispozanți, nu determinanți, ceea ce înseamnă că o persoană care este purtătoare a unei trăsături genetice care potențial favorizează dezvoltarea PR nu va dezvolta neapărat boala.
Factori nongenetici. Factorii nongenetici sunt, de asemenea, slab înțeleși. Cele mai relevante sunt infecțiile, hormonii feminini, fumatul, stresul, obezitatea și dieta.
Infecții. S-a emis ipoteza că infecțiile cu diverși viruși sau bacterii pot declanșa boala sau îi pot agrava evoluția. Această teorie se bazează pe faptul că AR s-a prezentat uneori într-un mod similar cu focarele epidemice și, de asemenea, pe faptul că în deceniile trecute, când măsurile de igienă pentru prevenirea infecțiilor erau mai puțin frecvente, boala era mai frecventă, în special în rândul persoanelor care au primit transfuzii de sânge. Această teorie nu a fost demonstrată, deși este probabil că în viitor se va găsi o explicație mai consistentă. În orice caz, ar trebui să fie clar că AR nu este o boală contagioasă care se transmite direct de la o persoană la alta.
Hormonii feminini. Hormonii feminini, în special estrogenii, par a fi protectori împotriva AR, deoarece s-a constatat că atât utilizarea contraceptivelor, cât și sarcina scad riscul de apariție a bolii și reduc sau întârzie manifestările acesteia, în timp ce contrariul este valabil în perioada postpartum și la menopauză, când activitatea acestor hormoni este redusă.
Fumat și stres. A fost găsită o relație statistică clară între fumat și stres, pe de o parte, și riscul de a dezvolta AR, în special la persoanele predispuse genetic. De exemplu, s-a demonstrat că, la mulți pacienți, primele manifestări și exacerbări simptomatice ale PR sunt precedate de perioade de stres și/sau de o creștere a fumatului.
Obezitatea și dieta. S-a demonstrat că AR este mai frecventă la persoanele obeze. Nu s-a demonstrat că o anumită dietă are un efect asupra riscului sau prognosticului de PR, deși este probabil că dietele bogate în pește gras ajută la reducerea intensității inflamației articulare și că o dietă în general sănătoasă este benefică în prevenirea PR.
Alți factori cauzali posibili. Oamenii de știință investighează în prezent și alți posibili factori cauzali, atât genetici, cât și non-genetici, cum ar fi modificările spontane sau mutațiile în genele care reglează fabricarea numeroaselor molecule implicate în procesele inflamatorii. Este probabil că rezultatele acestei cercetări vor explica de ce niciunul dintre factorii menționați mai sus nu are o influență decisivă asupra apariției și progresiei AR.