A Classification and Algorithm for Treatment of Breast Ptosis
Abstract
Clasificarea Regnault a ptozei mamare este insuficientă pentru determinarea strategiilor chirurgicale pentru diferite stadii de ptoză.
Se propune o nouă clasificare clinică a ptozei mamare care permite o mai mare precizie în dezvoltarea unui plan chirurgical adecvat.
Ptoza mamară este clasificată în stadii de 1 cm, începând cu stadiul A la 2 cm deasupra pliului inframamariei și continuând cu stadiul E la 2 cm sub pliul inframamariei, orice nivel de ptoză dincolo de stadiul E fiind definit ca fiind stadiul F. Au fost alese creșteri de 1 cm deoarece fiecare nivel prezice o cantitate diferită de excizie a pielii necesară pentru a ridica complexul mamelon-areolă la un nivel estetic ideal. Este furnizat un algoritm pentru definirea opțiunilor pentru managementul chirurgical al sânului ptotic cu și fără augmentare și pentru sânul augmentat anterior.
Saptezeci și trei de cazuri de ptoză mamară au fost tratate cu mamoplastie de augmentare, augmentare mamară cu mastopexie areolară simultană, augmentare mamară cu mastopexie Wise și alte proceduri conform sistemului de clasificare și algoritmului de tratament propus.
Noul sistem de clasificare a ptozei mamare este simplu și ușor de reținut și poate ajuta la planificarea și evaluarea intervențiilor chirurgicale.
Din cele mai vechi timpuri până în prezent, sânul feminin estetic a fost portretizat în artă și fotografie ca un organ simetric cu șoldurile și susținut de propria structură internă. Reprezentările artistice ale sânului ptotic, în care sânul și-a pierdut volumul și este susținut de peretele toracic, sunt sinonime cu îmbătrânirea, infirmitatea și pierderea atractivității.
În sânul primar sau neaugmentat, mamelonul estetic ideal se află la 7 cm deasupra pliului inframamariei (IMC), sau la cel puțin 5 cm deasupra IMC dacă distanța mamelon/IMC este scurtă. O distanță mai mică de 5 cm deasupra IMC combinată cu o pierdere a unghiului obtuz dintre sân și abdomen denotă un anumit grad de ptoză. Din 1998, am recomandat ca distanța ideală mamelon/IMC în sânul augmentat să fie de 7 până la 9 cm. Coborârea progresivă a sânului are ca rezultat faptul că glanda se sprijină pe peretele abdominal. Testul cu creionul poate fi folosit pentru a demonstra ptoza. Un test pozitiv apare atunci când un creion poziționat la nivelul pliului IMC, cu pacienta în poziția în picioare, este ținut pe loc de greutatea sânului care se sprijină pe partea inferioară a cutiei toracice.
În acest articol, se trece în revistă clasificarea Regnault a ptozei. Este descris un nou sistem de stadializare a ptozei mamare, iar stadiile definite în acest sistem sunt legate de un algoritm de tratament chirurgical.
Clasificarea Regnault
În clasificarea Regnault,1 „pseudoptoza” desemnează o configurație a sânului în care glanda este inferioară IMC și mamelonul este deasupra acesteia. Ptoza de gradul I este diagnosticată atunci când mamelonul se află la sau până la 1 cm sub pliu. Ptoza de gradul II descrie mamelonul la un nivel cuprins între 1 și 3 cm sub pliu. Ptoza de gradul III descrie un mamelon la mai mult de 3 cm sub pliu sau la polul inferior al sânului.
Complexul mamelon-areolă (NAC) de la polul inferior (gradul III) este desemnat ca punct final al ptozei, deși aceeași configurație anatomică poate apărea într-o deformare tubulară a sânului cu un pliu inframamaral înalt și hipotrofie parenchimală la polul inferior, așa cum a descris Brink.2
Sistemul Regnault se bazează pe 4 ipoteze:
-
Ptoza „adevărată” apare atunci când mamelonul coboară la nivelul IMC
-
Termenul „pseudoptoză” se aplică unui sân ptotic atunci când mamelonul se află deasupra IMC.
-
Un NAC de pol inferior necesită o denumire specială.
-
Un NAC de pol inferior reprezintă un punct final al ptozei.
Clasificarea autorului
Autorul a propus un nou sistem de stadializare pentru ptoza mamară primară sau neaugmentată.3-6 În acest sistem, sunt definite 6 stadii de ptoză mamară care acoperă o distanță de 5 cm (figura 1). Ele sunt denumite în ordine alfabetică pentru a evita confuzia cu sistemul Regnault. Stadiile de la A la E progresează în trepte de 1 cm, după cum urmează:
-
Stadiul A: poziția mamelonului la 2 cm deasupra IMC
-
Stadiul B: poziția mamelonului la 1 cm deasupra IMC
-
Stadiul C: poziția mamelonului la 1 cm deasupra IMC
-
Stadiul C: poziția mamelonului chiar și cu IMC
-
Stadiul D: poziția mamelonului la 1 cm sub IMC
-
Stadiul E: poziția mamelonului la 2 cm sub IMC.
Clasificarea ptozei.
Clasificarea ptozei.
La pacienții cu ptoză în stadiul A sau B, un test cu creionul pozitiv avansează stadializarea ptozei cu un stadiu.
Clasificarea se bazează pe 4 ipoteze:
-
Poziția normală a mamelonului în sânul neaugmentat este de 5 până la 7 cm deasupra IMC.
-
Un mamelon la mai puțin de 2 cm deasupra IMC denotă un anumit grad de ptoză atunci când unghiul dintre sân și peretele abdominal este mai mic de 90 de grade.
-
Termenul „pseudoptoză” este irelevant din punctul de vedere al planificării tratamentului chirurgical.
-
Conceptul de NAC la polul inferior nu este neapărat un punct final al ptozei.
Noua clasificare începe cu stadiul A (mamelon la 2 cm deasupra IMC). Acesta este nivelul la care o augmentare mamară poate să nu reușească să ofere o corecție adecvată a unei deformări ptotice. Peste acest nivel, sânul poate fi mărit fără o mastopexie suplimentară și cu un rezultat estetic optim. În mod similar, stadiul F (mamelon mai mare de 2 cm sub IMC) este dincolo de limitele terapeutice ale unei mastopexii periareolare combinate cu o augmentare. Acești parametri sunt concepuți doar ca linii directoare și nu sunt dogmatici.
Stadiilele de la B la E sunt stabilite în trepte de 1 cm, deoarece fiecare nivel definește o cantitate diferită de excizie cutanată necesară pentru a ridica NAC la un nivel estetic, pe baza relației sale inițiale și finale cu IMC. Pentru a evalua nivelul mamelonului, se plasează o riglă de 12 inci cu o scală centimetrică la IMC. Nivelul IMC este marcat la linia mediană cu rigla ținută în poziție orizontală. Cu aceeași riglă, nivelul mamelonului este, de asemenea, marcat la linia mediană. Se măsoară diferența în centimetri.
Sânul augmentat ptotic, sau secundar, este clasificat în 2 stadii, în funcție de cât de mult este necesară ridicarea mamelonului.7-9 În sânul secundar (augmentat anterior), mamelonul trebuie să fie la sau deasupra centrului unui cerc delimitat de implant și de sânul suprapus. Acest lucru este definit ca un semn țintă pozitiv. Sfârcitul este situat în centrul cercului, sau al „țintei”, delimitat de implant și de sânul suprapus. Stadiul 1 este definit de un mamelon care se află între 0 și 4 cm sub punctul median; stadiul 2 este definit de un mamelon care se află la mai mult de 4 cm sub punctul median.
Un algoritm pentru tratamentul chirurgical al ptozei
Am prezentat anterior tehnica „SAMBA „10 și un algoritm pentru augmentarea sânului ptotic (figura 2).3-7
Algoritm pentru managementul ptozei mamare. AM, mastopexie areolară; BA, augmentare mamară; IM, mastopexie internă; IMC, pliul inframamarinean; SAMBA, mastopexie (peri)areolară și augmentare mamară simultane; WAM, mastopexie areolară cu model Wise; WAMBA, mastopexie cu model Wise combinată cu o mastopexie areolară și o augmentare mamară cu o cicatrice orizontală scurtă; WMBA, mastopexie cu model Wise și augmentare mamară.
Algoritm pentru managementul ptozei mamare. AM, mastopexie areolară; BA, augmentare mamară; IM, mastopexie internă; IMC, pliul inframamariei; SAMBA, mastopexie (peri)areolară și augmentare mamară simultane; WAM, mastopexie areolară cu model Wise; WAMBA, mastopexie cu model Wise combinată cu o mastopexie areolară și o augmentare mamară cu o cicatrice orizontală scurtă; WMBA, mastopexie cu model Wise și augmentare mamară.
Tratamentul ptozei mamare primare fără augmentare
Există 3 opțiuni pentru managementul sânului ptotic atunci când se alege să nu se efectueze o augmentare. Se poate efectua o mastopexie areolară (AM), fie singură, fie combinată cu o mastopexie internă (AMIM). Se poate efectua o mastopexie care încorporează o cicatrice verticală, adesea combinată cu o mastopexie areolară pentru a limita lungimea oricărei cicatrici orizontale. Aceasta este descrisă ca o mastopexie areolară cu model Wise (WAM). A treia opțiune este o mastopexie standard cu model Wise (WM), de obicei combinată cu o excizie a pediculului superior și a penei inferioare. Procedura corectă poate fi determinată în timpul operației. Opțiunile de tratament pentru fiecare etapă sunt următoarele:
-
Stadiul A: AM/AMIM
-
Stadiul B: AM/AMIM
-
Stadiul C: WAM
-
Stadiul D: WAM
-
Stadiul E: WAM
-
Stadiul F: WAM
-
Stadiul F: WAM
-
Stadiul F: WAM
-
: WAM/WM
Tratamentul ptozei mamare primare cu implant
Opțiunile pentru tratamentul ptozei mamare cu implant sunt augmentarea mamară singură (BA), mastopexia (peri)areolară simultană și augmentarea mamară, (SAMBA), mastopexia cu model Wise combinată cu o mastopexie areolară și o augmentare mamară cu o cicatrice orizontală scurtă (WAMBA), sau o mastopexie cu model Wise standard și o augmentare mamară (WMBA). Opțiunile de tratament pentru fiecare etapă sunt după cum urmează:
-
Stadiul A: BA/SAMBA
-
Stadiul B: BA/SAMBA
-
Stadiul C: SAMBA
-
Stadiul D: SAMBA
-
Stadiul E: SAMBA
-
Stadiul E: SAMBA/WAMBA
-
Stadiul F: WAMBA/WMBA
În acest algoritm, fie augmentarea mamară singură, fie mastopexia de augmentare mamară pot fi adecvate pentru corectarea ptozei în stadiul A sau B. SAMBA este, în general, adecvată atunci când mamelonul se află între 0 și 2 cm sub IMC și poate fi, de asemenea, adecvată atunci când mamelonul se află între 0 și 2 cm deasupra IMC. Mastopexia areolară este contraindicată pentru ptoza în stadiul F cu implant. Mastopexia areolară poate reuși cu o augmentare mamară, dar este de obicei compromisă, ceea ce duce la un rezultat estetic mai puțin ideal. O mastopexie singură ar avea ca rezultat o cicatrice verticală.
Tratamentul sânului ptotic secundar (augmentat anterior)
După cum s-a menționat anterior, sânul ptotic augmentat este clasificat în 2 stadii, în funcție de cantitatea de ridicare a mamelonului necesară. Stadiul 1 al ptozei necesită o excizie cutanată periareolară cu un diametru mai mic de 8 cm. Tratamentul minim este AM.
Tratamentul ptozei în stadiul 2 necesită o excizie cutanată periareolară cu un diametru mai mare de 8 cm. Tratamentul recomandat este fie o mastopexie cu model Wise standard, fie o mastopexie cu model Wise modificat, combinată cu o mastopexie areolară și o cicatrice orizontală scurtă (WAMBA). Dacă implantul este îndepărtat în oricare dintre etape, tratamentul maxim este de obicei o WAM.
Rezultate
Un total de 73 de cazuri de ptoză mamară au fost tratate din iunie 1998 până în mai 2001 (tabel). Dintre cele 54 de paciente din această serie care au fost tratate cu o mastopexie de augmentare, 30 de paciente au avut o procedură primară SAMBA, 9 au avut SAMBA, 5 paciente cu implanturi in situ au avut o capsulectomie combinată, mastopexie și augmentare mamară, iar 10 paciente au avut o WMBA. Alte 19 paciente au fost tratate doar cu o mastopexie. În aceeași perioadă de timp, 83 de creșteri mamare au fost efectuate fără mastopexie. În toate cazurile, s-a aplicat clasificarea autorului privind ptoza mamară și algoritmul de tratament. Sunt ilustrate cazuri reprezentative (figurile 3-10).
Proceduri de ptoză mamară efectuate
| Procedura | Nr. de cazuri | |
| Mastopexia de augmentare | 54 | |
| Mastopexia de augmentare primară | 30 | |
| Mastopexia de augmentare secundară | 9 | |
| Mastopexia de augmentare + capsulectomie (implanturi in situ) | 10 | |
| WMBA | 5 | |
| Doar mastopexie | 19 |
| Procedura | Nr. de cazuri | |
| Mastopexia de augmentare | 54 | |
| SAMBA primară | 30 | |
| SAMBA secundară | 9 | 9 |
| Augmentare mastopexie + capsulectomie (implanturi in situ) | 10 | |
| WMBA | 5 | |
| Mastopexie numai | 19 |
Proceduri de ptoză mamară efectuate
| Procedura | Nr. de cazuri | |
| Mastopexia de augmentare | 54 | |
| Mastopexia de augmentare primară | 30 | |
| Mastopexia de augmentare secundară | 9 | |
| Mastopexia de augmentare + capsulectomie (implanturi in situ) | 10 | |
| WMBA | 5 | |
| Doar mastopexie | 19 |
| Procedura | Nr. de cazuri |
| Augmentare mastopexie | 54 |
| SAMBA primar | 30 |
| SAMBA secundar | 9 |
| Augmentare mastopexie + capsulectomie (implanturi in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Mastopexie numai | 19 |
A, C,Vederi preoperatorii ale unei femei de 32 de ani cu ptoză în stadiul E. B, D,Vederi postoperatorii la 1 an după mastopexia areolară cu model Wise (mastopexie areolară combinată și mastopexie verticală cu o cicatrice orizontală scurtă).
A, C,Vederi preoperatorii ale unei femei de 32 de ani cu ptoză în stadiul E.B, D,Vederi postoperatorii la 1 an după mastopexia areolară cu model Wise (mastopexie areolară combinată și mastopexie verticală cu o cicatrice orizontală scurtă).
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 31 de ani cu ptoză în stadiul A.B, D,Vederi postoperatorii la 9 luni după SAMBA cu implanturi rotunde netede umplute cu gel de 550 cmc.E, F,Vederi apropiate ale cicatricei.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 31 de ani cu ptoză în stadiul A.B, D,Vederi postoperatorii la 9 luni după SAMBA cu implanturi netede rotunde umplute cu gel de 550 cc.E, F,Vederi apropiate ale cicatricei.
A, D,Vederi preoperatorii ale unei femei de 42 de ani cu ptoză în stadiul B.B, E,Vederi postoperatorii la 16 luni după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu gel de 360 cc.C, F,Vederi postoperatorii la 6 ani după SAMBA.
A, D,Vederi preoperatorii ale unei femei de 42 de ani cu ptoză în stadiul B.B, E,Vederi postoperatorii la 16 luni după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu gel de 360 cmc.C, F,Vederi postoperatorii la 6 ani după SAMBA.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 36 de ani cu ptoză în stadiul C.B, D,Vedere postoperatorie la 1 an după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu gel de 360 cmc.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 36 de ani cu ptoză în stadiul C. B, D,Vedere postoperatorie la 1 an după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu gel de 360 cmc.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 36 de ani cu ptoză în stadiul C a sânului stâng și ptoză în stadiul D a sânului drept.B, D,Vederi postoperatorii la 6 luni după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu soluție salină de 360 cc.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 36 de ani cu ptoză în stadiul C a sânului stâng și ptoză în stadiul D a sânului drept.B, D,Vederi postoperatorii la 6 luni după SAMBA cu implanturi rotunde texturate umplute cu soluție salină de 360 cc.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 49 de ani cu ptoză în stadiul C a sânului drept și ptoză în stadiul E a sânului stâng.B, D,Vederi postoperatorii la 18 luni după SAMBA cu implanturi rotunde netede umplute cu soluție salină de 300 cc.E,Revizuirea cicatricei periareolare stângi la 3 luni după SAMBA.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 49 de ani cu ptoză în stadiul C a sânului drept și ptoză în stadiul E a sânului stâng.B, D,Vederi postoperatorii la 18 luni după SAMBA cu implanturi netede rotunde umplute cu soluție salină de 300 cc.E,Revizuirea cicatricii periareolare stângi la 3 luni după SAMBA.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente în vârstă de 29 de ani cu ptoză în stadiul 2 după o augmentare anterioară.B, D,Vederi postoperatorii la 11 luni după WAMBA cu implanturi netede rotunde umplute cu gel de 340 cc.
A, C,Vederi preoperatorii ale unei paciente de 29 de ani cu ptoză în stadiul 2 după o augmentare anterioară.B, D,Vederi postoperatorii la 11 luni după WAMBA cu implanturi rotunde netede umplute cu gel de 340 cc.
A, C, E,Vederi preoperatorii ale unei paciente de 41 de ani cu ptoză în stadiul F.B, D, F,Vederi postoperatorii după WAMBA cu implanturi rotunde netede umplute cu gel de 300 cc.
A, C, E,Vederi preoperatorii ale unei paciente de 41 de ani cu ptoză în stadiul F.B, D, F,Vederi postoperatorii după WAMBA cu implanturi rotunde netede umplute cu gel de 300 cc.
Discuție
Se descrie un nou sistem de stadializare a ptozei mamare, care este simplu și ajută la planificarea și evaluarea intervenției chirurgicale într-un mod reproductibil. Avantajul acestei clasificări este că indică strategii chirurgicale adecvate pentru fiecare stadiu specific al ptozei mamare descris. În schimb, sistemul de clasificare Regnault este mai puțin util pentru determinarea unei strategii chirurgicale. Gradul II Regnault include gradele de ptoză mamară compatibile cu tratamentul prin utilizarea unei proceduri SAMBA, precum și a tehnicilor de mastopexie cu cicatrice verticală. Gradul III nu diferă, în ceea ce privește tratamentul chirurgical, de un grad II de punct final.
Sistemul de clasificare propus nu încearcă să izoleze o formă a sânului pe baza unei definiții a pseudoptozei sau a unui NAC la polul inferior, deoarece aceste desemnări sunt irelevante pentru procesul de luare a deciziilor și adaugă un alt strat inutil de complexitate și confuzie la enigma clinică.
Ipotrofia înaltă a pliului inframamariei și a polului inferior parenchimal este relevantă în managementul sânului ptotic, dar nu este izolată de stadiul general al ptozei. Este un marker al unui IMC strâns care poate să nu se elibereze odată cu inserarea unui implant, chiar și cu eliberarea parenchimului-mal așa cum este descris.2
Concluzie
Se prezintă o nouă clasificare clinică a ptozei pentru sânii primari și cei augmentați, care este un predictor al terapiei chirurgicale. Este simplu de reținut și este un instrument util pentru evaluarea și măsurarea rezultatelor.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
Note ale autorului
Materialul inclus în acest articol a fost prezentat anterior ca un curs de instruire la cea de-a 67-a, 68-a, 69-a și 70-a Reuniune Științifică Anuală a Societății Americane de Chirurgie Plastică, din 1998 până în 2001; Reuniunea Estetică 2001 și 2002 a Societății Americane de Chirurgie Plastică Estetică; și a fost publicat în Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, co-sponsorizat de Societatea Americană de Chirurgie Plastică Estetică și de Fundația Educațională de Chirurgie Plastică, august 2001, Santa Fe, NM.