Abcesul rădăcinii aortice | Inimă

Chirurgie

După ce se detectează un abces al rădăcinii aortice, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă, deoarece antibioticele singure nu vor reuși să controleze infecția, iar intervenția chirurgicală poate fi curativă. Este remarcabil faptul că intervenția chirurgicală poate reuși chiar și în fața unor hemoculturi și culturi valvulare pozitive, dar reușește și nu trebuie amânată în timp ce se administrează o „cură” de antibiotice. Politica noastră este de a oferi o acoperire antibiotică adecvată și corespunzătoare timp de 24 de ore și apoi de a opera. Întârzierea nu numai că nu este utilă, dar duce de obicei la o operație mai complexă. Mortalitatea chirurgicală a tuturor endocarditelor valvei protetice este de 20-50% în unele serii și este cea mai mare la pacienții cu abces de rădăcină aortică.18-21Debridarea tuturor țesuturilor infectate și devitalizate este pilonul principal al tratamentului chirurgical al abcesului de rădăcină aortică. Au fost susținute mai multe tehnici chirurgicale diferite, inclusiv închiderea defectului cu un plasture,22223 implantarea unei conducte valvulare protetice compozite,324 debridarea agresivă a cavității abcesului și a țesutului înconjurător cu reconstrucția tractului de ieșire al ventriculului stâng cu pericard autolog,25 translocarea valvei aortice,42627 și bypass-ul extra-anatomic al rădăcinii aortice.28 Caracteristica comună a tuturor acestor operații este utilizarea de material sintetic.

Utilizarea de material biologic are avantaje clare. Omogrefele de valvă aortică sunt deosebit de utile din mai multe motive: permit excluderea completă a cavității abcesului din circulație; evită utilizarea de material protetic; și sunt mai rezistente la infecții decât orice alt substitut valvular.17 În cele din urmă, utilizarea unei homo-grefe permite o abordare flexibilă a operației, permițând – de exemplu, înlocuirea întregii foițe anterioare a valvei mitrale în continuitate cu valva aortică.

Riscul de infecție postoperatorie timpurie pentru valvele mecanice și bioprotetice este mai mare decât în cazul homo-grefelor.29-31Pe baza diferențelor calitative ale funcției de risc pentru endocardita recurentă la cele trei tipuri de substituenți valvulari, homo-grefa apare ca fiind valva de alegere atât pentru endocardita valvulară nativă, cât și pentru cea protetică. Yacoub et al. au utilizat homografe pentru a trata endocardita aortică protetică la 48 de pacienți pe o perioadă de 23 de ani, dintre care 28 au avut abcese ale rădăcinii aortice32; mortalitatea operatorie a fost de 8,3%. Supraviețuirea actuarială la cinci ani a fost de 97% (limite de încredere între 84% și 100%), iar absența endocarditei la 10 ani a fost de 97%. Rezultate excelente pe termen lung pot fi obținute, de asemenea, prin rezecția radicală a abcesului și reconstrucția inimii cu pericard.33 Într-o serie consecutivă de 70 de pacienți cu endocardită infecțioasă acută și abces paravalvar au existat nouă decese operatorii. Doar un singur pacient a avut infecție persistentă și a necesitat o nouă operație. Supraviețuirea actuarială, inclusiv decesele operatorii, a fost de 64 (8)% la opt ani, iar libertatea față de endocardita recurentă a fost de 76 (10)% la opt ani.

Elegerea tehnicii particulare de homograft depinde în mare măsură de o imagistică precisă a detaliilor anatomice ale abcesului. Tehnica operatorie este importantă și necesită o atenție meticuloasă la detalii. Suturile întrerupte plasate în țesutul normal proximal în mușchiul tractului de ieșire al ventriculului stâng asigură faptul că valva homograftului va fi bine așezată. Ecocardiografia transoesofagiană intraoperatorie poate ajuta la asigurarea integrității anastomozei coronariene și a absenței turbulențelor, care pot sugera distorsiuni. Este important să se evite utilizarea oricărui material străin, cum ar fi pleduri sau manșete din pânză Dacron. Se pot folosi două abordări pentru a implanta o valvă homograft: prima constă în utilizarea valvei aortice și a rădăcinii împreună, astfel încât liniile de sutură proximală și distală să fie plasate pentru a încorpora mușchiul ventricular stâng normal neimplicat și peretele aortic. Abcesul aortic este astfel exclus efectiv din circulație. A doua variantă este de a debrida cavitatea abcesului și de a implanta valva homograft fără a încorpora înlocuirea rădăcinii, folosind o tehnică cu două linii de sutură pentru a închide cavitatea. Acest lucru poate fi realizat prin plasarea liniei de sutură proximală mult sub cavitatea abcesului, folosind suturi fine întrerupte fără tensiune. Unii autori au sfătuit utilizarea autogrefelor pulmonare pentru a oferi o grefă vie,34 dar acest lucru este controversat, deoarece riscurile și beneficiile sunt fin echilibrate. O operație de amploare care să implice deschiderea mai multor planuri tisulare noi la un pacient în stare critică poate să nu fie de dorit. Țesutul valvular viu are mai multe șanse de a fi rezistent la infecție, dar o valvă mai puțin viabilă (homovitală sau homo-grefă pulmonară crioprezervată) trebuie totuși plasată în tractul de ieșire al ventriculului drept. Este puțin probabil ca datele unui studiu randomizat să fie vreodată disponibile pentru a rezolva această problemă, iar decizia va depinde de experiența și preferințele individuale ale chirurgului.

Operațiile pentru abcesul rădăcinii aortice sunt proceduri cu risc ridicat și necesită o abordare coordonată. Un sistem de gestionare a heparinei pentru a asigura o titrare precisă a protaminei cu utilizarea aprotininei și a unui economizor de celule devine rutină. În cazul în care nu este disponibilă o homo-grefă aortică, se poate utiliza o homo-grefă pulmonară sau o valvă stentless conservată în gluteraldehidă, care să stea liberă. Soarta pe termen lung a acestor două opțiuni valvulare este necunoscută și trebuie utilizate cu prudență. Ele pot deveni anevrismale și este obligatorie o observație atentă cu examinare ecocardiografică regulată sub supravegherea unui chirurg cardiotoracic. Managementul antibiotic postoperator trebuie să fie coordonat între microbiolog, chirurg și cardiolog. Dacă valva este sterilă în momentul exciziei, necesitatea antibioticelor dincolo de o săptămână este discutabilă, iar dacă bacteriile sunt recuperate din valva excizată, ar trebui să fie suficiente două săptămâni de antibiotice intravenoase. Este posibil ca chirurgul și cardiologul să nu fie la fel de curajoși ca microbiologul în această privință, dar dacă țesutul infectat nu a fost eradicat, atunci antibioticele nu vor împiedica reapariția inevitabilă a infecției.

.