Abordarea clinică a glaucomului de recesiune a unghiului

Collins a oferit prima descriere patologică a recesiunii unghiului ca urmare a unui traumatism.1 În 1962, Wolff și Zimmerman au conectat în mod ingenios entitatea patologică a recesiunii unghiului cu fenomenul clinic al glaucomului cronic unilateral în urma unui traumatism.2

Medicii trebuie să ia în considerare posibila apariție a glaucomului după orice traumatism ocular, care poate afecta plasa trabeculară și/sau alte structuri oculare legate de scurgerea apoasă. Elevația tranzitorie sau prelungită a PIO care rezultă poate duce la neuropatie glaucomatoasă optică. Oftalmologii trebuie, de asemenea, să fie conștienți de faptul că tratamentul pentru leziunea oculară, cum ar fi utilizarea terapiei cu steroizi, poate complica și mai mult gestionarea PIO ridicate.

Traumatismul ocular poate fi clasificat ca fiind fie contondent, fie penetrant. Acest articol se concentrează pe prima – și anume, glaucomul de recesiune unghiulară (ARG). Acesta poate fi în continuare subdivizat în două stadii de leziune: cu debut precoce și cu debut întârziat. În cazurile de ARG cu debut precoce, o examinare clinică poate evidenția irita cu sau fără ifema. indicii precum ifema cu sau fără o fisură de iridodializă și/sau ciclodializă ar trebui să alerteze medicii că plasa trabeculară a suferit leziuni. Declanșarea întârziată a recesiunii unghiulare va cauza o creștere permanentă a PIO la luni sau ani după rănirea inițială prin lovire.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalența traumatismelor oculare de-a lungul vieții este estimată la 19,8%, cu o incidență de 1,6% la 5 ani.3 În Statele Unite se produc aproximativ 2,4 milioane de leziuni oculare în fiecare an.4 Un studiu a raportat un risc de 19% de apariție a glaucomului după o contuzie cu globul închis, o rată de aproximativ șase ori mai mare decât după o leziune penetrantă.5 În timp ce un pacient care suferă o leziune penetrantă va căuta imediat îngrijiri medicale, cei care suferă o leziune contondentă vor întârzia sau pot să nu caute îngrijiri medicale. Prin urmare, este posibil ca acest din urmă grup să nu fie educat în mod corespunzător cu privire la leziunea lor și la prognostic.

Printre pacienții care suferă o recesiune traumatică a unghiului,5% până la 20% vor dezvolta neuropatie optică glaucomatoasă.6 O recesiune mai mare a unghiului (180º sau mai mult) poate fi un factor predictiv al unei incidențe mai mari de apariție a glaucomului.7 Interesant este faptul că până la 50% dintre pacienții a căror recesiune a unghiului evoluează spre neuropatie optică glaucomatoasă vor dezvolta glaucom la celălalt ochi nevătămat.8 Această observație sugerează că unii pacienți sunt predispuși la dezvoltarea bolii și că traumatismul inițiază o cascadă de evenimente care duc la neuropatia optică glaucomatoasă.

MECANISMUL ȘI PATOFIZIOLOGIA RĂNIREI

Forța contondentă lovește fața anterioară a globului și transmite rapid o energie masivă în toate structurile interne ale ochiului. Acele structuri care nu pot rezista acestei energii vor fi deteriorate, producând diverse modele de leziuni.9

Glaucomul secundar cu unghi deschis asociat cu recesiunea unghiului reprezintă cea mai subtilă dar și cea mai devastatoare formă de glaucom traumatic. Recesiunea unghiului în sine nu este neapărat responsabilă pentru deteriorarea structurilor de ieșire, dar este un precursor al deteriorării microscopice a trabeculariului. Mecanismul de creștere a PIO în ARG pare a fi o scădere a filtrării apoase. După cum a sugerat Herschler10 , ruptura mușchiului corpului ciliar este un marker al unei leziuni semnificative, iar glaucomul este legat de cicatrizarea ochiului trabecular. Capacitatea de scurgere, măsurată prin tonografie, este redusă și se corelează cu gradul de recesiune a unghiului și glaucomul.11

Patologic, recesiunea unghiului camerei anterioare apare ca o separare între fibrele longitudinale și circulare ale mușchiului corpului ciliar.2 Histologic, rădăcina irisului este retrodislocată și există o ruptură între fibrele longitudinale și circulare. Mușchiul longitudinal rămâne atașat de pintenul scleral (figura 1).

ABORDARE CLINICĂ ȘI TRATAMENT

Pacienții care suferă un traumatism contondent la nivelul ochiului vornecesita o examinare minuțioasă la lampă cu fantă și o caracterizare atentă,detaliată a structurilor unghiului prin examinare gonioscopică. Inițial, gonioscopia poate să nu fie posibilă, din cauza iritei sau a durerii. Această examinare poate fi amânată până când pacientul poate coopera. Indiciile clinice, cum ar fi ifema, iridodializa rădăcinii irisului și/sau ciclodializa, vor ghida clinicianul să efectueze gonioscopia mai devreme decât mai târziu pentru a confirma recesiunea unghiului.

Examinarea gonioscopică relevă o adâncire a unghiului în care fața expusă a corpului ciliar pare a fi mai largă decât de obicei și rădăcina irisului pare a fi deplasată posterior. În exemplul prezentat înFigura 2, lărgirea exagerată a feței corpului ciliar este vizibilă în urma unei leziuni contondente.

Tratamentul inițial al ARG este medical. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru a trata glaucomul cu unghi deschis sunt uneori eficiente; supresoarele apoase, cum ar fi α-agoniștii, inhibitorii topici ai anhidrazei carbonice sau β-blocantele sunt opțiuni.Desigur, este necesară utilizarea judicioasă a terapiei cu steroizi cu întrerupere rapidă pentru a aborda irita concomitentă din cauza leziunii contondente. Trabeculoplastia cu laser este relativ ineficientă și ar trebui evitată. Procedeele ciclodistructive trebuie, de asemenea, evitate, cu excepția cazurilor în care există un potențial vizual limitat.

Când terapia medicală maxim tolerată nu reușește să controleze PIO în mod adecvat, poate fi indicată chirurgia de filtrare.Mermoud et al au comparat trabeculectomia standard, trabeculectomia cu antimetaboliți și implantarea unui dispozitiv Molteno (IOP Ophthalmics) în ochii pacienților cu ARG necontrolată.12 Trabeculectomia cu antimetaboliți a fost cea mai eficientă în controlul PIO cu cele mai puține medicamente antiglaucomatoase postoperatorii, dar rata de infecție legată de bula a fost, de asemenea, cea mai mare în acest grup de studiu.

CONCLUZIE

Nevropatia optică glaucomatoasă poate fi o consecință devastatoare a rănilor contondente de recesiune unghiulară. Diagnosticul precoce și intervenția agresivă pentru scăderea PIO sunt de cea mai mare importanță. Odată ce sechelele leziunii (de exemplu, ifema) se rezolvă, consilierea adecvată este următorul pas crucial. Medicii trebuie să educe pacienții cu privire la rana suferită, astfel încât aceștia să înțeleagă riscul de a dezvolta glaucom pe parcursul vieții. Monitorizarea atentă pe tot parcursul vieții a PIO și examinarea nervilor optici este recomandată pentru pacienții care prezintă recesiune unghiulară, deoarece glaucomul este de obicei o boală asimptomatică.

Quang H. Nguyen, MD, este șeful asociat al Diviziei de Oftalmologie și director al Serviciului de Glaucom de la Clinica Scripps din LaJolla, California. El a recunoscut că nu are niciun interes financiar în produsul sau compania menționată aici. Dr. Nguyen poate fi contactat la (858) 554-9101;[email protected].

1. Collins ET. Cu privire la examinarea patologică a trei ochi pierduți în urma unei contuzii. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Glaucomul secundar cronic: asociat cu retrodeplasarea rădăcinii irisului șiîngroșarea unghiului camerei anterioare secundar unei contuzii. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Ophthalmology. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologia traumatismelor oculare (editorial). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. The occurrence of primary open-angle glaucoma in the fellow eye of patients withunilateral angle-cleavage glaucoma. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Traumatic glaucoma. În: Glucoviscidoza: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Presiunea intraoculară și facilitatea fluxului de ieșire târziu după contuzia oculară. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.