Abscesul lui Brodie la un pacient care prezintă o criză vasocluzivă cu celule secerătoare

Abstract

Descris pentru prima dată de Sir Nicholas Brodie în 1832, abcesul lui Brodie este o infecție localizată subacută sau cronică a osului, observată în mod obișnuit în metafizele oaselor lungi la copii și adolescenți. Diagnosticul se poate dovedi enigmatic din cauza absenței semnelor și simptomelor clinice de boală sistemică. Raportăm un caz foarte interesant de abces al lui Brodie mascat ca o criză vasoocluzivă la o femeie de 20 de ani cu anemie falciformă și trecem în revistă literatura de specialitate.

1. Introducere

Abscesul lui Brodie este o formă rară de osteomielită. Ea implică o infecție subacută sau cronică a osului cu dezvoltarea unui abces localizat, de obicei în cadrul metafizei oaselor lungi. Tibia este cel mai frecvent os implicat, iar stafilococul auriu este cel mai frecvent organism identificat. Diagnosticul se face de obicei cu ajutorul imagisticii radiologice, deoarece semnele sau simptomele bolii sistemice sunt frecvent absente. Raportăm un caz de abces de Brodie la un pacient care prezenta dureri osoase care au fost inițial atribuite unei crize vasoocluzive cu celule secerătoare.

2. Raport de caz

O pacientă de 20 de ani cu boala celulelor secerătoare hemoglobină-SS, osteonecroză a șoldului drept cu dureri cronice la șoldul drept și astm s-a prezentat plângându-se de dureri în ambele coapse de 5 zile. Durerea a început după ce a patinat pe gheață, dar ea a negat orice traumă directă la nivelul membrelor. La prezentare, era febrilă și tahicardică, cu un număr de leucocite de 25,3 × 109/L și hemoglobină de 7,0 g/dL. Nu a existat nicio sensibilitate la palparea șoldurilor bilateral și nicio sensibilitate la palparea articulațiilor, dar a fost observată o tumefacție nedefinită la nivelul coapsei anterioare drepte, despre care pacienta a raportat că era cronică.

A fost pus diagnosticul inițial de criză dureroasă vaso-ocluzivă cu celule secerătoare cu sindrom de răspuns inflamator sistemic, și s-a făcut un bilanț de sepsis. A fost începută cu analgezice și fluide intravenoase și a primit, de asemenea, o transfuzie simplă de sânge. În ziua de spitalizare (HD) 2, s-a observat că prezenta febră persistentă și leucocitoză, motiv pentru care s-a început tratamentul intravenos cu Levofloxacină în mod empiric. În acel moment, durerea de la coapsa stângă părea să se agraveze, cu o nouă zonă de tumefacție și căldură, dar fără sensibilitate. S-au făcut radiografii ale șoldului stâng și ale coapsei stângi, care au arătat un aspect eterogen al arborelui femural stâng proximal, care a fost considerat a fi probabil secundar unei osteodistrofii cu celule falciforme, infarct sau infecție.

Culturile de sânge ale pacientei obținute la internare nu au arătat nicio creștere, iar cultura de urină a fost negativă. Radiografia ei toracică nu a arătat nicio dovadă de pneumonie. Cu toate acestea, clinic, ea nu părea să se amelioreze, cu pirexie persistentă și leucocitoză. Nivelul proteinei C reactive a fost ridicat la 7,8 mg/dL, fapt pentru care i-a fost crescută doza de Levofloxacină și i s-a adăugat Vancomicină. Din cauza suspiciunii crescânde de osteomielită, s-a făcut un RMN al extremității inferioare stângi. Aceasta a demonstrat 2 zone de colectare de lichid localizat: prima era în partea proximală a coapsei stângi, anterior, în mușchiul cvadriceps, măsurând aproximativ 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. Cea de-a doua se afla în partea proximală a coapsei stângi, lateral, între mușchiul cvadriceps și țesutul subcutanat, și măsura aproximativ 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Aceste zone aveau o intensitate scăzută a semnalului la imagistica ponderată T1 și o intensitate ridicată a semnalului la secvențele sensibile la fluide. S-a observat un abces în femurul proximal stâng, cu o cale de comunicare care se întindea de la abcesul din interiorul osului până la mușchiul și țesutul subcutanat suprapus (figura 1). Constatările radiologice au fost în concordanță cu un abces al lui Brodie.

(a)

(b)

(a)
(b)

A fost solicitat un consult ortopedic, iar pacientul a fost supus ulterior inciziei și drenajului abceselor coapsei stângi în sala de operație. O cantitate mare de puroi a fost găsită în mușchii coapsei, care se extindea până în os. Au fost identificate, de asemenea, două defecte în os de unde părea să iasă puroiul. Zona a fost debridată și irigată, un dren Jackson Pratt a fost lăsat in situ, iar rana a fost închisă. Clindamicina a fost adăugată la regimul antibiotic. Postoperator, leucocitoza a început să aibă o tendință de scădere lentă, iar pacientul a devenit afebril. A fost începută terapia fizică pentru o mobilizare timpurie, pe care a tolerat-o bine. Culturile de plagă obținute în timpul operației de incizie și drenaj nu au arătat nicio creștere a organismelor. În ziua postoperatorie (POD) 3, drenajul a fost îndepărtat.

Cursul postoperator al pacientei a fost ulterior complicat de febră persistentă care a început în POD 4. A fost obținută proteina C-reactivă de înaltă sensibilitate (hs-CRP) și s-a observat că era semnificativ ridicată la 101,54 mg/L (normal < 0,5 mg/L). Tomografia computerizată a extremităților inferioare bilaterale a evidențiat abcese în partea anterioară a coapsei, implicând mai multe grupe musculare ale ambelor extremități inferioare. Antibioticele ei au fost schimbate cu Imipenem. A fost dusă înapoi în sala de operație, unde a fost supusă inciziei și drenajului abceselor coapsei stângi și drepte. O cantitate abundentă de material purulent a fost găsită în țesutul moale anterior al coapsei drepte, care comunica cu un orificiu din femurul proximal. Explorarea coapsei stângi a evidențiat cantități mici de puroi și un hematom în jurul femurului, precum și defectele identificate anterior în os. Au fost lăsate drenaje Jackson Pratt în coapsa dreaptă și în coapsa stângă. Culturile de plagă obținute au fost din nou negative, fără organisme observate la colorația Gram.

Din păcate, a continuat să aibă vârfuri de febră și a persistat leucocitoza. Hemoculturile repetate, cultura de urină și radiografia toracică au fost negative. A fost efectuată o tomografie computerizată repetată a extremităților inferioare, care a arătat abces rezidual în mușchiul iliopsoas și mușchiul vastus lateralis al coapsei stângi și în coapsa dreaptă. Antibioticele au fost schimbate cu Vancomicină și Levofloxacină, dar apoi au fost schimbate ulterior cu Linezolid și Piperacilină-Tazobactam. S-a efectuat un drenaj percutanat ghidat cu ultrasunete al abceselor reziduale bilaterale de coapsă: Au fost identificate 3 abcese ale coapsei drepte și au fost drenate aproximativ 4,5 ml de lichid purulent; aproximativ 4,0 ml de lichid a fost aspirat din colecția de lichid din coapsa stângă. Tomografia computerizată postprocedură a arătat un lichid rezidual minim de abces. Drenajele Jackson Pratt au fost menținute in situ și au continuat să dreneze cantități moderate de lichid serosanguinolent.

La trei zile după drenajul percutanat, pacienta a rămas afebrilă și numărul de leucocite a avut o tendință constantă de scădere. A fost supusă unei tomografii computerizate repetate a extremităților inferioare, care a evidențiat o scădere a colecției de lichid și o tumefacție a țesuturilor moi ale coapselor în comparație cu studiile anterioare, modificări osoase în concordanță cu osteodistrofia celulelor secerătoare și osteomielită cronică. A fost externată la un spital de îngrijire acută pe termen lung pentru a facilita continuarea tratamentului antibiotic intravenos cu Vancomicină și Piperacilină-Tazobactam timp de cel puțin 6 săptămâni. S-a prezentat pentru urmărire la clinica de boli infecțioase 3 săptămâni mai târziu și s-a constatat că se simțea bine, fără episoade de febră și cu o diminuare semnificativă a durerii. Repetarea hs-CRP a fost semnificativ mai mică, la 33,75 mg/L. A fost continuată cu antibiotice pentru evoluția propusă.

3. Discuție

Abscesul lui Brodie poate fi definit ca un abces confinat în interiorul osului înconjurat de o margine sclerotică de os dens . Este o formă rară de osteomielită subacută care a fost descrisă pentru prima dată de Sir Benjamin Brodie în 1832. El a identificat 8 cazuri de osteomielită la nivelul tibiei în care infecția era bine circumscrisă, cu prezentare subacută sau cronică (mai degrabă decât acută) și fără semne de boală sistemică sau febră . Abcesul este de obicei localizat în cadrul metafizei oaselor lungi, deși în unele cazuri a fost raportată implicarea diafizei. Se consideră că implicarea diafizară este mai frecventă la adulți . Tibia este osul cel mai frecvent implicat, dar au fost raportate și cazuri care implică femurul, fibula, ulna, radiusul și talusul. Abcesele lui Brodie se întâlnesc mai ales la copii și adolescenți cu o vârstă medie de 19,5 ani și există o ușoară predominanță masculină (raportul bărbat/femeie de 3 : 2) . Agentul patogen cel mai frecvent identificat este stafilococul auriu, deși în aproximativ 25% din cazuri nu este identificat niciun organism . Alți agenți patogeni precum Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. și Salmonella typhi au fost raportate în literatura de specialitate .

Pacienții se pot prezenta plângându-se de dureri profunde în zona afectată care durează de la săptămâni până la luni în absența unui traumatism și sunt de obicei afebrile. Constatările de laborator includ de obicei un număr normal de globule albe și diferențial. Viteza de sedimentare a eritrocitelor și nivelul proteinei C reactive pot fi normale sau ar putea fi crescute în aproximativ 50% din cazuri, sugerând o infecție activă . Diagnosticul se face în primul rând prin imagistică radiologică: radiografiile simple relevă o zonă de luciditate centrală înconjurată de o margine sclerotică . Tomografia computerizată (CT) arată caracteristicile observate la radiografia simplă, dar îmbunătățește vizualizarea traiectelor sinusale și a sechelelor situate excentric, care ajută la detectarea infecției . Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) prezintă trăsături caracteristice, inclusiv consolidarea pronunțată a marginii, semnul „liniei duble” și semnul „penumbrei” și dezvăluie natura bine circumscrisă a leziunii în comparație cu implicarea mai extinsă observată în osteomielita difuză . SPECT-CT este o tehnică de imagistică hibridă care a fost utilizată, de asemenea, în diagnosticul abcesului lui Brodie . Aceasta integrează tomografia computerizată cu emisie monofotonică (SPECT) și tomografia computerizată de rutină, permițând fuziunea directă a informațiilor morfologice și funcționale. Corelarea imagisticii funcționale cu datele anatomice crește sensibilitatea și specificitatea detectării și localizării unui proces infecțios sau a unei tumori, evitând falsurile pozitive și rezultatele echivoce observate cu scintigrafia . Abcesul lui Brodie a fost descris din punct de vedere radiologic ca fiind o „leziune geografică, litică, cu margini moderat de bine sau bine definite și fără masă de țesut moale, matrice, distrugere corticală sau mărire osoasă care apare la nivelul oaselor lungi” . Analiza histopatologică a specimenului chirurgical poate ajuta, de asemenea, la diagnosticare .

Tratamentul abcesului lui Brodie implică de obicei debridarea chirurgicală și o terapie antibiotică prelungită, care durează de obicei aproximativ șase săptămâni. Debridarea chirurgicală trebuie să fie completă, cu îndepărtarea tuturor oaselor necrotice, neviabile și a oricărui țesut de granulație infectat pentru a preveni reinfectarea . Debridarea oferă, de asemenea, specimene care să ajute la identificarea agentului patogen cauzal. Selecția antibioticelor trebuie să fie ghidată de datele de cultură, dacă sunt disponibile. Trebuie luată în considerare grefa osoasă pentru pacienții cu leziuni mai mari de 3 cm sau pentru cei despre care se crede că prezintă risc de fractură .

Cazul nostru este unic datorită crizei vaso-ocluzive cu celule secerătoare cu care s-a prezentat pacienta noastră și care ar putea explica durerea ei. Unii pacienți cu anemie falciformă raportează, de asemenea, dureri cronice de bază controlabile la nivelul membrelor, chiar și atunci când nu se află într-o criză acută. Durerea de la coapsă a fost inițial atribuită unei crize vaso-ocluzive, iar diagnosticul de abces Brodie a fost pus doar după ce a fost obținută o imagistică prin rezonanță magnetică a extremităților inferioare pentru febră persistentă. Din cunoștințele noastre, a fost raportat un singur caz anterior de abces al lui Brodie mascat de criză vasoocluzivă cu celule secerătoare. Pacientul a fost diagnosticat prin imagistică SPECT-CT și a fost tratat cu debridare chirurgicală și antibiotice intravenoase . Abcesul lui Brodie ar trebui, prin urmare, să fie luat în considerare în diagnosticul diferențial pentru un pacient cu boala celulelor secerătoare care prezintă o criză de durere vasoocluzivă.

4. Concluzie

Abscesul lui Brodie este o osteomielită subacută rară care poate fi liniștită în prezentare, fără febră sau dovezi de infecție sistemică. Prin urmare, suspiciunea clinică este necesară pentru a pune diagnosticul. Diagnosticul se face de obicei cu ajutorul imagisticii radiologice, iar afecțiunea este tratată cu debridare chirurgicală și antibiotice. Abcesul lui Brodie trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al unui pacient cu celule secerătoare care se plânge de durere osoasă subacută.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese și nu au primit nicio plată în pregătirea acestei lucrări sau în realizarea studiului.

.