Acrodermatitis enteropathica

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are această boală? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) este o afecțiune autosomal recesivă rară cauzată de o proteină de legare a zincului defectuoasă în intestin, care are ca rezultat o erupție cutanată acrală și periorificială caracteristică, diaree, căderea părului și o creștere slabă după înțărcarea din laptele matern.

Cele mai frecvente simptome ale AEZ includ triada clasică de diaree, dermatită și demență (sau apatie). Dermatita constă în pete scuamoase, cu cruste, veziculobuloase, care implică extremitățile distale și zonele periorificiale (ochi, nas, gură, anus, organe genitale). Căderea părului și incapacitatea de a se dezvolta sunt caracteristici comune, iar diareea poate fi severă.

Constatările clinice apar de obicei în termen de 4-6 săptămâni de la înțărcarea din laptele matern. Copiii cu o creștere și dezvoltare inițială bună cad brusc de pe curba de creștere pe măsură ce apar simptomele clasice. Există adesea o susceptibilitate crescută la infecții, iar vindecarea rănilor poate fi afectată. Candidoza cutanată, în special în zonele erodate, cum ar fi zona scutecului, apare frecvent.

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

Dietele deficitare în zinc, hiperalimentația parenterală totală fără suplimentarea cu zinc și tulburările gastrointestinale asociate cu malabsorbția zincului, cum ar fi boala inflamatorie intestinală și fibroza chistică, pot produce un tablou clinic care nu poate fi distins de AEZ. Cu toate acestea, bolile gastrointestinale pot duce, de asemenea, la deficiențe de proteine, grăsimi, calorii, vitamine multiple și oligoelemente, care sunt corectate doar parțial prin suplimentarea cu zinc.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

În AEZ, o proteină defectuoasă de legare a zincului în intestinul sugarului duce la malabsorbția selectivă de zinc. Laptele uman conține o proteină transportoare care potențează absorbția zincului și compensează defectul la sugarii afectați. După înțărcare, transportatorul de zinc compensator nu mai este disponibil, iar depozitele de zinc sunt epuizate în 4-6 săptămâni.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Diagnosticul depinde de demonstrarea unui deficit de zinc plasmatic (concentrație normală >55 µg/dL). Sugarii cu AZE au, de obicei, niveluri mai mici de 55 μg/dL, iar nivelurile pot fi de până la 20 µg/dL. Nivelurile de zinc urinar sunt, de asemenea, de obicei scăzute.

Trebuie să se aibă grijă să se utilizeze seringi și tuburi de colectare fără zinc detectabil. Nivelurile metaloenzimelor dependente de zinc, cum ar fi fosfataza alcalină, sunt, de asemenea, scăzute; acestea sunt ușor și rapid de evaluat și sunt sugestive pentru diagnostic. Markerii genetici specifici nu sunt disponibili.

Ar putea fi utile studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

Studiile imagistice nu au nicio valoare în evaluarea pacienților cu suspiciune de AEZ.

Confirmarea diagnosticului

Din păcate, poate fi dificil să se facă distincția între AEZ și alte afecțiuni asociate cu deficitul de zinc, cum ar fi fibroza chistică, în special atunci când simptomele au fost persistente pentru perioade lungi de timp, de exemplu, peste câteva luni. Cu toate acestea, suplimentarea cu zinc singură duce la ameliorarea AEZ (și a deficitului de zinc nutrițional dobândit izolat), dar oferă doar o ameliorare minimă pentru celelalte tulburări de deficit nutrițional.

Dacă puteți confirma că pacientul are această boală, ce tratament trebuie inițiat?

Tratamentul AEZ necesită suplimentarea cu zinc. Doza zilnică normală de zinc la adulți este de 15 mg și s-a observat că doze de 100 mg de sulfat de zinc (care conțin doar 22 mg de zinc elementar) au produs o ameliorare dramatică la adulți în câteva zile.

Doza recomandată pentru sugari este de 5-10 mg/kg/zi de sulfat de zinc. Este necesară suplimentarea cu zinc pe tot parcursul vieții, iar doze mai mari pot fi necesare în timpul sporului de creștere la adolescenți și în timpul sarcinii.

Care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

Complicația principală asociată cu terapia cu zinc este diareea. Aceasta poate fi minimizată prin administrarea de gluconat de zinc, care este de obicei mai bine tolerat, cu mai puțină diaree decât cea observată cu sulfat de zinc.

Care sunt rezultatele posibile ale acestei boli?

Diagnosticul precoce este important, iar prognosticul este excelent cu suplimentarea cu zinc pe tot parcursul vieții.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

AEZ apare la nivel mondial la o frecvență estimată de 1 la 500.000 de copii și nu are predilecție pentru rasă sau sex. Deși deficitul de zinc din alimentație nu este o problemă în majoritatea țărilor industrializate, este un factor major în țările în curs de dezvoltare, unde până la 40% dintre copii pot fi afectați.

Defectul în această tulburare autosomal recesivă a fost localizat la 8q24, iar defectul specific a fost identificat în gena SLC9A4, care codifică transportorul ZIP4. Testarea de rutină pentru mutații în SLC9A4 nu este încă disponibilă.

Cum cauzează acești agenți patogeni/gene/expuneri boala?

Prezența defectelor în transportoarele de zinc are ca rezultat absorbția defectuoasă a zincului în intestin, reglarea anormală a zincului intracelular, scăderea sintezei și funcției enzimelor dependente de zinc și constatările clinice ale AEZ.

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

Târzierea diagnosticului poate duce la toate manifestările AEZ discutate mai sus și, în cele din urmă, la deces prin infecție și malnutriție.

Sunt disponibile studii de laborator suplimentare; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?

Testarea pentru defecte în gena SLC9A4 poate fi disponibilă în anumite laboratoare de cercetare.

Cum poate fi prevenită această boală?

Suplimentarea crescută cu zinc la femeile afectate în timpul sarcinii va preveni exprimarea subtilă sau evidentă a AEZ din cauza cererii crescute de zinc. Manifestările deficitului de zinc care rezultă din dietele sărace în zinc pot fi prevenite prin suplimentarea cu zinc, în special la copiii mici din țările în curs de dezvoltare.

Gena este rară și moștenirea este autosomal recesivă, astfel încât consilierea genetică ar trebui să se concentreze pe diagnosticarea precoce la copiii care prezintă constatările clinice tipice.

Ce dovezi există?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. „Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.