Aducanumab: începutul sfârșitului bolii Alzheimer?
În istoriile scrise despre boala Alzheimer, 2019 va apărea ca un an de referință, un an în care cercetătorii, clinicienii, pacienții și familiile acestora au fost zguduiți de la o disperare zdrobitoare la un optimism amețitor.
Anul s-a derulat cu o serie de dezamăgiri. Una dintre cele mai mari a avut loc la 21 martie, când Biogen, cu sediul în Boston, a anunțat că a oprit două studii clinice cu aducanumab, un tratament promițător pentru persoanele cu boala Alzheimer. Medicamentul a eșuat la o „analiză de inutilitate”, ceea ce înseamnă că nu ar fi capabil să își atingă obiectivele. Alte vești proaste au venit în săptămânile și lunile care au urmat. O întreagă clasă de medicamente numite inhibitori BACE (pronunțat „base”, ca în baseball) eșuase.
Până la întâlnirea internațională anuală a cercetătorilor în domeniul bolii Alzheimer din Los Angeles, în iulie, o dezamăgire omniprezentă era împletită cu jena, accentuată de sincronizarea întâlnirii la cea de-a 50-a aniversare a misiunii de succes Apollo pe Lună. În urmă cu o jumătate de secol, am reușit să trimitem pe cineva pe Lună, să-l facem să se plimbe și să se întoarcă acasă, dar, în ciuda timpului, a eforturilor și a banilor de atunci, în ciuda tuturor progreselor în genomică, proteomică și alte „omice”, în ciuda medicinei de precizie, nu am reușit să facem o breșă în această boală.
publicitate
Cinci luni mai târziu, la conferința Clinical Trials in Alzheimer’s Disease (CtAD) de joi, 5 decembrie, eu și alți cercetători în domeniul Alzheimer ne-am adunat din nou în California. De data aceasta, starea de spirit era amețitoare. Mulțimea din sala de bal Indigo de la San Diego Bayfront Hilton s-a comportat mai degrabă ca o adunare la o ceremonie de decernare a premiilor decât ca o sesiune matinală la o reuniune științifică. Au fost îmbrățișări, râsete și palme pe spate.
De ce această schimbare? Biogen apăsase cumva comutatorul pe aducanumab. Conform reanalizei sale a datelor studiilor clinice, aducanumab nu fusese un eșec, ci un succes, iar compania decisese să ceară FDA să aprobe aducanumab pentru tratamentul bolii Alzheimer.
publicitate
Samantha Budd Haeberlein, care conduce dezvoltarea clinică în stadii avansate pentru boala Alzheimer la Biogen, a petrecut 45 de minute explicând evenimentele complicate care au dus la și au urmat analizei de futilitate. Un mesaj cheie a fost că societatea a adunat mai multe date în cele trei luni dintre începutul analizei de futilitate și decizia de a încheia studiul, dar aceste date nu au făcut parte din analiză. După ce au fost adăugate în analiză, a apărut o imagine diferită: Cea mai mare doză de aducanumab ar putea încetini declinul cognitiv și funcțional cauzat de boala Alzheimer.
Firma mult folosită „un foc de armă auzit în jurul lumii” provine din zorii Revoluției Americane. Ea evocă momentul în care războiul a izbucnit pentru prima dată în Boston și în jurul acestuia între trupele britanice și rebelii americani. Acesta a trimis un mesaj lui George al III-lea al Marii Britanii și tuturor celorlalți monarhi și aristocrațiilor pe care le susțineau: Zilele tale sunt numărate.
Reinterpretarea de către Biogen a datelor sale trebuie să fie în continuare supusă FDA și evaluării de către colegi, bineînțeles. Dar dacă se confirmă, cred că aducanumab va fi o lovitură auzită în întreaga lume: începutul sfârșitului bolii Alzheimer.
Nu va pune capăt bolii Alzheimer pentru că vindecă boala. Nu face acest lucru. Aducanumab pare să încetinească, dar nu oprește și, cu siguranță, nu inversează declinul cognitiv și funcțional al pacienților. Având în vedere disputele din trecut cu privire la efectele medicamentelor anterioare pentru Alzheimer, experții vor dezbate viguros beneficiile aducanumabului.
Dar atâta timp cât se consideră că beneficiile sunt mai mari decât riscurile, aducanumab nu va trata doar persoanele cu boala Alzheimer. El va trata cultura noastră Alzheimer.
Când o boală este comună, are cauze necunoscute și nu există tratamente eficiente, stigmatul înflorește. Stigmatizarea bolii Alzheimer este intensă. Ele îi determină pe oameni să evite să caute un diagnostic. Ele îi împing pe unii clinicieni să ascundă diagnosticul. Pacienții care află diagnosticul se confruntă cu auto-stigmatizarea. Ei încep să se îndoiască de abilitățile și de valoarea lor pentru ceilalți. Prietenii dispar. Îngrijitorii își fac griji cu privire la viitor.
Stigma provoacă tot felul de jocuri de limbaj. Când Ronald Reagan și-a anunțat diagnosticul de boală Alzheimer, de fapt nu a spus că o are. Într-o scrisoare scrisă de mână către concetățenii săi americani în 1994, Marele Comunicator a explicat: „Mi s-a spus recent că sunt unul dintre milioanele de americani care vor fi afectați de boala Alzheimer”. „Va fi” iese în evidență. L-a distanțat de diagnosticul său.
Ceea ce face ca aducanumab să fie atât de puternic este faptul că vizează una dintre patologiile bolii Alzheimer, și face acest lucru la persoane care nu sunt încă diagnosticate cu demență. Este nevoie de puțină istorie pentru a explica acest mod inedit de etichetare a persoanelor cu boala Alzheimer și de ce este atât de semnificativ.
Pentru o mare parte a secolului XX, boala Alzheimer și demența au fost încurcate. O persoană trebuia să aibă demență pentru a fi diagnosticată cu boala Alzheimer. Acest lucru avea sens. Trebuie să fii bolnav pentru a avea o boală.
Cei mai mulți dintre participanții la studiile Biogen, totuși, nu aveau demență. Ei aveau ceea ce se numește deficiență cognitivă ușoară, cunoscută pe scară largă ca MCI. Caracterizat în 1999 de cercetătorii de la Clinica Mayo, MCI descrie modificări ale capacităților cognitive ale indivizilor care, deși vizibile și adesea enervante, nu sunt invalidante. Aceștia nu suferă de demență și nici de îmbătrânire normală. Sunt un fel de intermediar.
Motivul pentru care domeniului i-a păsat de MCI a fost că echipa Mayo a arătat că este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii Alzheimer, ca și fumatul sau obezitatea. Investigatorii Mayo au raportat că un individ cu MCI avea aproximativ 15% pe an șanse de a trece de la MCI la demență.
Un alt eveniment este important. În 2002, cercetătorii de la Universitatea din Pittsburgh au uimit domeniul Alzheimer când au anunțat descoperirea unui radiotrasor pe care l-au numit Pittsburgh compound B, care putea vizualiza amiloidul din creierul unei persoane vii. Înainte de aceasta, singura modalitate de a vedea această patologie caracteristică bolii Alzheimer era autopsia creierului. O persoană cu demență trebuia să moară pentru ca îngrijitorii săi să poată afla cauza demenței. Imagistica amiloidă a pus capăt acestei povești gotice de groază.
Ceea ce mă aduce înapoi la studiile Biogen. Optzeci la sută dintre participanți nu aveau demență. Ei aveau MCI și scanări PET care arătau cantități ridicate de amiloid în creierul lor. Unii experți în Alzheimer cataloghează acest lucru drept „boala Alzheimer prodromală”, alții drept „MCI cauzată de boala Alzheimer”. Alții preferă eticheta directă de „boală Alzheimer.”
Pacienții vor respinge fiecare dintre aceste etichete. Există o ambiguitate înnebunitoare în jurul a ceea ce este de fapt MCI. Este ca o șuncă semi-dezosată. Termenul de boală Alzheimer este inacceptabil pentru persoanele cu MCI. Este ascuns de demență, pe care aceștia nu o au.
Alzheimer este senilitatea secolului 21. Pacienții și familiile lor vor da nume proprii la ceea ce au și la motivul pentru care se tratează. Poate că vor spune că au amiloid anormal sau, într-un cuvânt, amiloidoză.
Această redenumire este sensibilă. Un medicament care țintește o patologie țintește stigmatizarea. Oferă o explicație pentru ceea ce este în neregulă, speranța unui tratament și un mijloc de a regândi și chiar de a redenumi o boală.
Medicamentele cu statine care reduc colesterolul, testate pentru prima dată în anii 1980, au reformat bolile de inimă într-un test pentru colesterolul „bun” și „rău”. După ce fluoxetina a fost botezată Prozac și după ce psihiatrul și autorul Peter Kramer a sfătuit America să o asculte, antidepresivele au reformat depresia. Prozac și numeroșii săi verișori nu au tratat doar depresia și anxietatea americanilor. Faptul de a lua Prozac a transformat depresia într-o problemă de echilibru al serotoninei. O boală mintală stigmatizantă a devenit o experiență aproape universală.
La fel va fi și reformarea bolii Alzheimer. Pentru că aducanumab nu este doar un medicament – este și o idee. La fel ca Revoluția Americană și împușcătura auzită în întreaga lume.
Jason Karlawish, M.D., este profesor de medicină, etică medicală și politică de sănătate și neurologie la Universitatea din Pennsylvania și co-director al Penn Memory Center. El declară că a primit sprijin financiar pentru studii clinice privind Alzheimer de la Eli Lilly and Co. și Novartis.
.