Afectarea șoldului în spondilita anchilozantă: care este verdictul?

Acest editorial se referă la „Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery”, de Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, la pagina .

În acest număr al revistei Rheumatology, van der Cruyssen et al. raportează date despre implicarea șoldului la pacienții cu SA din trei registre. Principalele lor rezultate sunt că implicarea șoldului este frecventă la pacienții cu SA și este asociată cu afectarea funcționării. Mai mult decât atât, autorii susțin că au identificat trei factori de risc pentru intervenția chirurgicală de înlocuire a șoldului în SA, debutul precoce, manifestările bolii axiale și enteseale.

Importanța afectării șoldului la pacienții cu SA a fost recunoscută de câteva decenii ca fiind o problemă comună și invalidantă , în timp ce afectarea celeilalte articulații radiculare, umărul, este mai puțin frecventă și mai puțin severă. Histopatologic, afectarea șoldului în AS pare să se bazeze în mare parte pe inflamația măduvei osoase subcondrale . Cu toate acestea, spre deosebire de modificările clasice ale SA la nivelul coloanei vertebrale, inflamația reumatismală la nivelul șoldului nu duce la formarea de noi oase, ci duce la o boală erozivă, care va distruge adesea articulația . Aceste modificări ar putea să fi apărut deja la pacienții tineri, iar înlocuirea totală a șoldului este adesea terapia de elecție în această situație clinică dificilă , care duce la îmbunătățiri dramatice ale funcției în majoritatea cazurilor.

Aplicarea șoldului este un factor prognostic important asociat cu progresia radiografică. Într-un studiu francez , un rezultat sever al SpA a fost previzibil atunci când șoldul a fost implicat sau dacă alți trei factori clinici (din mai mulți) erau prezenți la intrarea în studiu (sensibilitate 50%) și boala ușoară a fost practic exclusă (specificitate 98%). În Africa de Nord, riscul de afectare a șoldului a fost estimat la 40% după o durată a bolii de 10 ani . O analiză multivariată a identificat factorii de risc, cum ar fi întârzierea diagnosticului, vârsta tânără la debut și o combinație de clasă socială inferioară și lipsa unui frigider la domiciliu .

Într-un studiu cooperatist olandezo-belgian , sexul masculin, vârsta mai tânără la debutul simptomelor și implicarea șoldului au fost asociate cu modificări radiografice; dar HLA-B27, artrita periferică și statusul bolii extraarticulare (de exemplu, uveită, psoriazis și boală inflamatorie intestinală) nu au fost asociate. În cadrul aceluiași studiu, pacienții cu o vârstă mai înaintată, un indice de activitate a bolii anchilozante Bath (BASDAI) mai mare, implicarea șoldului și modificări ale coloanei vertebrale au contribuit la indicele funcțional al spondilitei anchilozante Bath (BASFI); în schimb, sexul, durata bolii, artrita periferică și manifestările extraarticulare nu au contribuit. Desigur, în funcție de cohorta studiată, alți factori de prognostic identificați în AS sunt implicarea coloanei vertebrale cervicale și lombare și prezența sindesmofitelor la momentul inițial, care s-au dovedit a prezice viitoarele sindesmofite în AS .

Este implicarea șoldului în AS asociată în principal cu vârsta tânără la debut sau este în mare parte o consecință a duratei bolii și a poverii inflamației în timp? Dovezile disponibile arată că ambele observații sunt corecte. Rapoarte despre pacienți tineri cu SA cu implicare severă a șoldurilor au fost deja publicate cu mulți ani în urmă , iar date recente din cohorte au sugerat că pacienții cu debut juvenil nu numai că au avut frecvențe mai mari de implicare a șoldurilor, dar au avut, de asemenea, o nevoie mai mare de înlocuire totală a șoldurilor, în comparație cu pacienții cu SA cu debut la vârsta adultă. Cu toate acestea, afectarea radiografică a coloanei vertebrale părea să fie mai puțin severă la pacienții cu debut juvenil . În alte studii, a fost raportată o asociere a afectării șoldului cu durata bolii de SA .

Datele furnizate în acest studiu provin din două baze de date europene fuzionate, în timp ce o a treia din America de Sud a fost utilizată ca set de date de confirmare. Motivația pentru aceste registre a fost declanșată de succesele terapiei anti-TNF, dar, deoarece toți pacienții consecutivi au putut fi incluși, este posibil să nu fi existat nicio prejudecată în direcția includerii pacienților mai gravi. Implicarea șoldului s-a bazat pe trei definiții diferite: implicare clinică în conformitate cu percepția clinică a reumatologului, implicare radiologică atunci când scorul Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip a fost evaluat ca fiind cel puțin suspect (scor ⩾1) și avansat (necesitatea unei intervenții chirurgicale de înlocuire a șoldului) atunci când a avut loc o intervenție chirurgicală. Utilizarea a trei definiții diferite în acest studiu indică deja faptul că aceasta nu este o problemă ușoară, iar BASRI nu a fost conceput pentru a servi ca o limită dihotomică.

În funcție de seturile de date utilizate, scorurile BASRI au arătat că ∼30% dintre pacienți au avut o afectare moderată (BASRI-hip Grade 3) și ∼15-20% au avut o afectare severă (Grade 4) a șoldului. Înlocuirea șoldului a fost raportată de 5-8% dintre pacienți, iar aproximativ jumătate dintre aceștia au avut înlocuiri bilaterale. Confirmând datele anterioare, mai mulți pacienți cu AS cu debut juvenil (vârsta la debut <16 ani) au raportat că au fost supuși unei intervenții chirurgicale. Nu se știe dacă acest lucru se datorează, cel puțin în parte, unei prejudecăți de constatare (este mai probabil ca pacienții să participe la registru dacă au o boală severă). Mai mult, este posibil ca un pacient cu SA de lungă durată care are nevoie de înlocuirea șoldului să fi fost înregistrat ca având OA, ceea ce este într-adevăr posibil, deoarece nu există dovezi că pacienții cu SA sunt protejați împotriva modificărilor degenerative.

Semnele radiografice și clinice de afectare a șoldului au prezentat o corelație pozitivă semnificativă. Pacienții cu afectare a șoldului au avut, în general, scoruri BASFI mai mari decât cei fără afectare a șoldului. În schimb, nu au fost raportate diferențe între pacienții cu și fără implicarea șoldului pentru activitatea bolii (BASDAI). Pacienții cu afectare a șoldului au avut, de asemenea, scoruri radiografice ale coloanei vertebrale mai mari și limitări ale mobilității cervicale și lombare. Această constatare confirmă faptul că modificările osteodistructive și osteoproliferative pot apărea în paralel la diferite situsuri în AS – o provocare continuă pentru cercetare.

Acest studiu ar trebui să revitalizeze discuția privind rezultatele radiografice în AS, în special la pacienții tratați cu anti-TNF, deoarece, în ciuda eficacității clinice convingătoare a blocantelor TNF, confirmată prin RMN, nu s-a constatat că progresia radiografică a fost inhibată sau decelerată în comparație cu controalele istorice . Cu toate acestea, în schimb, s-a raportat că un pacient cu SA tratat cu anticorpul anti-TNF-α infliximab a avut un rezultat pozitiv în ceea ce privește îngustarea spațiului articular al articulației șoldului . Astfel de date sugerează un efect pozitiv al tratamentului anti-TNF asupra modificărilor osteodistructive în SpA, care este bine cunoscut de la pacienții cu AR sau PsA. Datele preliminare de cohortă care sugerează o incidență mai mică a înlocuirii șoldului în ultimii ani, potențial datorată efectului agenților anti-TNF, ar fi în acord cu această ipoteză. Există o nevoie clară de studii controlate care să demonstreze că inhibitorii TNF previn modificările osteodistructive în AS.

Recomandarea pentru practica zilnică și studiile clinice cu pacienți cu AS este clară: afectarea șoldului ar trebui evaluată de rutină. Ar trebui să se ajungă la un acord internațional cu privire la cel mai bun mod de a evalua implicarea șoldului și trebuie făcute studii controlate cu terapii eficiente, cum ar fi blocantele TNF, pentru a dovedi efectul lor asupra leziunilor structurale. Bineînțeles, așteptarea înlocuirii totale a șoldului nu este o strategie terapeutică ideală pentru pacienții tineri cu SA. În momentul de față, totuși, este încă principala alegere. Mai mult decât atât, există o nevoie continuă de studii prospective de cohortă cu urmărire pe termen lung pentru a afla mai multe despre evoluția și prognosticul SpA juvenilă și axială (formele timpurii trebuie, bineînțeles, să fie incluse în astfel de studii).

Declarație de confidențialitate: Autorii nu au declarat niciun conflict de interese.