Algoritm pentru managementul pacientului cu aerosinuzită refractară
Abstract
Pentru unii aviatori militari de carieră, capacitatea lor de a continua să zboare este limitată de presiunea și durerea aerosinuzitei, care este prezentă doar în timpul zborului. Eșecul în tratarea procesului bolii lor poate însemna sfârșitul carierei lor de zbor și pierderea unor mijloace valoroase instruite cu banii contribuabililor. Deoarece unele medicamente utilizate în mod obișnuit în tratamentul bolilor sinusale nu sunt permise în aviație, acest lucru reprezintă o problemă unică pentru gestionarea medicală a acestora. Tratamentul chirurgical trebuie să aibă ca scop tratarea pentru ameliorarea simptomelor și nu doar atenuarea bolii. O alternativă este operarea „dincolo de domeniul de aplicare a bolii” prezente în timpul unei vizite la o clinică cu o singură atmosferă.
Serie de cazuri de nouă aviatori de carieră cu aerosinuzită tratați la un departament de otolaringologie militară academică într-un centru de îngrijire terțiară. Sunt trecute în revistă rezultatele unui algoritm de tratament care echilibrează simptomatologia și intervenția chirurgicală etapizată. Criteriul principal de evaluare a fost revenirea la serviciul de zbor.
Pentru pacienții tratați conform acestui algoritm, timpul mediu de revenire la serviciul de zbor a fost de 3,8 luni, necesitând o medie de 1,2 intervenții chirurgicale. Până în prezent, 100% dintre aviatorii de carieră au revenit la serviciul de zbor folosind această metodă.
Aerosinuzita refractară reprezintă o afecțiune medicală care poate pune capăt carierei pentru aviator și costuri de pregătire pierdute pentru contribuabili. Folosind algoritmul de tratament prezentat, 100% dintre aviatori au putut reveni la serviciul de zbor; o economie de milioane de dolari pentru contribuabili. Lucrările viitoare se vor concentra pe modificări ale tehnicilor chirurgicale pentru a reduce amploarea intervenției chirurgicale, menținând în același timp rezultate satisfăcătoare. Ar trebui întreprins un studiu suplimentar pentru a evalua generalizabilitatea acestor rezultate în comunitatea aviatică mai largă.
INTRODUCERE
Durerile și presiunea sinusală rezultate în urma schimbărilor de presiune atmosferică reprezintă o experiență comună. Cel mai frecvent, simptomele se manifestă ca o durere de cap frontală sau presiune maxilară în timpul schimbărilor meteorologice. În comunitatea aviatică, pe măsură ce altitudinea se schimbă rapid, schimbările de presiune rezultă dintr-o diferență de presiune între aerul prins în unul sau mai multe sinusuri paranazale și presiunea atmosferică înconjurătoare. Această diferență conduce fie la o forță pozitivă, fie la o forță negativă aplicată peste zona mucoasei sinusale. Această barotraumă simptomatică a mucoasei este cunoscută sub numele de aerosinuzită.1 Pentru aviatorii profesioniști și membrii echipajului, acest lucru poate limita performanțele de serviciu și le poate amenința mijloacele de trai. Studiile efectuate asupra aviatorilor militari supuși profilurilor de zbor în camere hipobarice arată o rată de aerosinuzită de 1,5-4%.2
Weitzel et al. au descris etapele anatomice și fiziologice în dezvoltarea aerosinuzitei.2 Odată cu schimbările de altitudine, sinusurile sunt expuse la modificări ale presiunii barometrice. Cu ostia sinusală și căile de evacuare patente, presiunea atmosferică se egalizează rapid între cavitățile sinusale și mediul ambiant. Atunci când există o obstrucție în fluxul de ieșire, aerul din sinusuri nu se poate mișca liber, ceea ce duce la o diferență de presiune între cavitatea sinusală și mediul ambiant.3 Conform legii lui Boyle, există o relație inversă între presiunea și volumul unui gaz. Pe măsură ce presiunea crește, volumul scade și invers.
La coborâre, creșterea presiunii are ca rezultat un volum mai mic de gaz. Dacă presiunea nu se poate egaliza, se creează o „strângere” de presiune negativă în interiorul sinusului.2 Pe măsură ce presiunea negativă crește, vasculatura mucoasei se dilată. Edemul se formează pe măsură ce lichidul este atras în spațiul interstițial de diferența de presiune pe pereții capilarelor. Faza finală este reprezentată de hemoragie și avulsie tisulară pe măsură ce presiunea negativă de contracție separă mucoasa de peretele osos fix al sinusului.4 La ascensiune, presiunea atmosferică scade și există o suprapresiune relativă în interiorul sinusurilor. Pentru a echilibra presiunea, aerul din interiorul sinusurilor trebuie să se dilate. Acest lucru se întâmplă prin ostia naturală a sinusurilor. Dacă echilibrarea devine limitată de patologia intra-sinusală, suprapresiunea rezultată poate duce la disecția țesuturilor, deoarece aerul scapă din sinusuri pe căi anatomice și neanatomice. Acest lucru poate duce la pneumocefalie, emfizem orbital sau subcutanat, orbire și leziuni nervoase.5-8
În aviație, orice afecțiune care ar putea cauza distragerea atenției sau incapacitate bruscă reprezintă un risc de siguranță. Aviatorilor profesioniști cu aerosinuzită trebuie să li se asigure ameliorarea completă a simptomelor pentru a se putea întoarce la serviciul de zbor (RTF). Simptomele izolate de dereglări anatomice discrete sunt gestionate chirurgical cu ajutorul chirurgiei endoscopice a sinusurilor (ESS) pentru a corecta anatomia și a asigura permeabilitatea fluxului de ieșire problematic.
Aerosinuzita bilaterală recurentă datorată edemului difuz al mucoasei prezintă o problemă de gestionare diferită. În comparație cu rinosinuzita izolată care este gestionată cu ESS țintit, abordarea aerosinuzitei bilaterale difuze până la rezolvarea simptomelor necesită adesea o intervenție chirurgicală care este mai extinsă decât boala sinusală evidențiată prin imagistică. În astfel de cazuri, este posibil ca mucoasa sinusală pe scanările CT să nu revină la normal. Succesul chirurgical se obține prin permeabilitatea anatomică largă a tuturor ostiilor sinusale. Obiectivele pentru acești pacienți sunt ameliorarea simptomelor, precum și permeabilitatea endoscopică și radiografică a ostatiilor sinusale.
Datorită motivației acestor pacienți pentru datoria RTF și costurilor de formare asociate, a fost elaborat un algoritm de tratament (Fig. 1) pentru a răspunde nevoii de rezolvare completă a simptomelor într-un interval de timp fix. Acest articol analizează o serie de cazuri de rezultate ale pacienților care au utilizat acest algoritm.
Algoritm de management.
Algoritm de management.
METHODS
Aprobarea a fost obținută de la Institutional Review Board la Willford Hall Ambulatory Surgical Center JBSA, cu numărul de referință FWH20160080E. Au fost analizate fișele retrospective ale tuturor pacienților ORL tratați pentru rinosinuzită cronică (CRS) sau rinosinuzită acută recurentă între decembrie 2008 și iulie 2015 la Joint Base San Antoino – Willford Hall Ambulatory Surgical Center/San Antonio Military Medical Center. Din acest grup, au fost identificați 12 aviatori care au fost tratați pentru aerosinuzită. Nouă dintre acești pacienți au fost tratați în conformitate cu protocolul (Tabelul I).
Serie de cazuri inițiale
| Pacient . | Gender . | Vârsta . | Platforma . | Numărul de intervenții chirurgicale . | Tip de intervenție chirurgicală . | Timpul DNIF până la RTDa liber . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Bărbat | 25 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 2 |
|
3.25 mo | |
| 2 | Bărbat | 36 | T-6, antrenor primar | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Bărbat | 34 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-4 luni | |
| 4 | Male | 37 | U-.2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Bărbat | 38 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-6 luni | |
| 6 | Male | 25 | T-6, antrenor primar | 2 |
|
-6 luni | |
| 7 | Bărbat | Male | 42 | C-5, cargo airlifter | 1 |
|
-2.75 mo |
| 8 | Bărbați | 41 | F-16, avion de luptă de înaltă performanță | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Femeie | 30 | Tehnician de cameră de altitudine | 1 |
|
3.5 luni |
| Pacient . | Gender . | Vârsta . | Platforma . | Numărul de intervenții chirurgicale . | Tip de intervenție chirurgicală . | Timpul DNIF până la RTDa liber . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Bărbat | 25 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 2 |
|
3.25 mo | |
| 2 | Bărbat | 36 | T-6, antrenor primar | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Bărbat | 34 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-4 luni | |
| 4 | Male | 37 | U-.2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Bărbat | 38 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-6 luni | |
| 6 | Male | 25 | T-6, antrenor primar | 2 |
|
-6 luni | |
| 7 | Bărbat | Male | 42 | C-5, cargo airlifter | 1 |
|
-2.75 mo |
| 8 | Bărbați | 41 | F-16, avion de luptă de înaltă performanță | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Femeie | 30 | Tehnician de cameră de altitudine | 1 |
|
3.5 luni |
aDomiciliu care nu include zborul, revenire la serviciu.
bFHF, sfenoidotomie, etmoidectomie totală, sinusotomie frontală (Draf IIA), antrostomie maxilară largă.
cHistorie de FESS dirijată pentru sinuzită fungică alergică cu imagistică a bolii recurente. A optat pentru FHF combinată, Draf III.
dHistoric de FESS dirijat pentru sinuzită fungică alergică cu imagistică a bolii recurente. Optat pentru FHF combinată, Draf III.
eBarotraumatism izolat la nivelul sinusurilor maxilare și etmoidale anterioare, sfenoide larg permeabile și etmoide posterioare pe imagistică; rezultat postoperator identic cu FHF.
Serie de cazuri inițiale
| Pacient . | Gender . | Vârsta . | Platforma . | Numărul de intervenții chirurgicale . | Tip de intervenție chirurgicală . | Timpul DNIF până la RTDa liber . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Bărbat | 25 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 2 |
|
3.25 mo | |
| 2 | Bărbat | 36 | T-6, antrenor primar | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Bărbat | 34 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-4 luni | |
| 4 | Male | 37 | U-.2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Bărbat | 38 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-6 luni | |
| 6 | Male | 25 | T-6, antrenor primar | 2 |
|
-6 luni | |
| 7 | Bărbat | Male | 42 | C-5, cargo airlifter | 1 |
|
-2.75 mo |
| 8 | Bărbați | 41 | F-16, avion de luptă de înaltă performanță | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Femeie | 30 | Tehnician de cameră de altitudine | 1 |
|
3.5 luni |
| Pacient . | Gender . | Vârsta . | Platforma . | Numărul de intervenții chirurgicale . | Tip de intervenție chirurgicală . | Timpul DNIF până la RTDa liber . | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Bărbat | 25 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 2 |
|
3.25 mo | |
| 2 | Bărbat | 36 | T-6, antrenor primar | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 3 | Bărbat | 34 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-4 luni | |
| 4 | Male | 37 | U-.2 | 1 |
|
-3.25 mo | |
| 5 | Bărbat | 38 | T-38, avion de antrenament cu reacție de înaltă performanță | 1 |
|
-6 luni | |
| 6 | Male | 25 | T-6, antrenor primar | 2 |
|
-6 luni | |
| 7 | Bărbat | Male | 42 | C-5, cargo airlifter | 1 |
|
-2.75 mo |
| 8 | Bărbați | 41 | F-16, avion de luptă de înaltă performanță | 1 |
|
-2.75 mo | |
| 9 | Femeie | 30 | Tehnician de cameră de altitudine | 1 |
|
3.5 luni |
aDomiciliu care nu include zborul, revenire la serviciu.
bFHF, sfenoidotomie, etmoidectomie totală, sinusotomie frontală (Draf IIA), antrostomie maxilară largă.
cHistorie de FESS dirijată pentru sinuzită fungică alergică cu imagistică a bolii recurente. A optat pentru FHF combinată, Draf III.
dHistoric de FESS dirijat pentru sinuzită fungică alergică cu imagistică a bolii recurente. A optat pentru FHF combinată, Draf III.
eBarotraumatism izolat la nivelul sinusurilor maxilare și etmoidale anterioare, sfenoide larg permeabile și etmoide posterioare pe imagistică; rezultatul postoperator este același cu cel al FHF.
Operatoriul inițial include sfenoetmoidectomie bilaterală, antrostomie meatală medie și sinusotomie frontală Draf IIA. Aceste intervenții chirurgicale pot fi adaptate la anatomia pacientului dacă există deja o permeabilitate largă a unor sinusuri specifice. La încheierea intervenției chirurgicale, în meatul mijlociu se plasează atele mari de silicon de 0,51 mm grosime în meatul mijlociu timp de cel puțin 10 zile pentru a preveni formarea de sinechii (Fig. 2). Imediat după intervenția chirurgicală, pacienții încep spălături nazale saline cu 240 cc de soluție salină tamponată folosind o sticlă Neilmed Sinus Rinse (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK) la fiecare 2 h în primele 2 săptămâni. Spălăturile saline agresive reduc formarea cheagurilor de sânge, care sunt văzute în alte domenii chirurgicale ca fiind scheletul folosit de fibroblaste în remodelarea țesuturilor.9
Stent de silicon.
Stent de silicon.
Concomitent, pacienții sunt tratați cu antibiotice timp de 3 săptămâni (claritromicină, amoxicilină/acid clavulanic sau doxiciclină) și o scădere treptată a steroizilor pe cale orală timp de 3 săptămâni.10-14 Scopul acestui regim agresiv de medicație postoperatorie este de a facilita revenirea funcției normale a mucoasei.
Evaluarea endoscopică se realizează la 2, 4 și 6 săptămâni, cu un studiu radiografic concomitent realizat pentru vizita de 6 săptămâni. Atunci când se obține permeabilitatea osială atât radiologică, cât și endoscopică, pacientul este trimis înapoi la chirurgul de zbor care îl tratează pentru evaluare la serviciul RTF. Aceasta include un „zbor” într-o cameră de altitudine pentru a simula profilul de schimbare a presiunii dintr-o misiune de zbor. Dacă pacientul nu mai este simptomatic, acesta se întoarce la serviciul de zbor complet.
Pentru aviatorii care rămân simptomatici, dar care doresc totuși să revină la serviciu, se întreprinde procedura mai agresivă Draf III sau procedura endoscopică modificată Lothrop. În plus față de atelele de silicon utilizate anterior, se plasează un „finger-cot” neabsorbabil în neo-ostia frontală timp de 3 săptămâni. Această procedură maximizează diametrul tractului frontal de evacuare prin îndepărtarea septului nazal superior și a podelei sinusului frontal. Se urmează apoi același management postoperator. În cazul în care pacientul rămâne simptomatic, acesta este trimis la o comisie de evaluare medicală pentru determinarea reținerii și reeducării la o funcție care nu necesită zbor sau separarea din armată.
REZULTATE
Dintre cei nouă pacienți din seria noastră tratați conform algoritmului, 100% au fost capabili să facă serviciul RTF. Numărul mediu de intervenții chirurgicale necesare a fost de 1,2. Timpul mediu de la consultarea otolaringologică inițială până la RTF a fost de 3,8 luni (tabelul I). A existat o singură complicație tardivă observată în seria noastră. Pacientul nr. 4 a revenit la zbor timp de 6 luni, dar apoi a dezvoltat un mucocel al tractului de ieșire frontal drept. El a fost supus unei revizii Draf IIa pe partea dreaptă și a avut nevoie de încă 6 luni de întrerupere a zborului pentru a se recupera de nevralgia și durerile de cap postoperatorii. În cele din urmă, el a revenit la statutul de zbor complet.
Doi dintre pacienții noștri au avut anterior ESS țintit pentru sinuzită fungică alergică izolată. Din cauza încărcăturii mucoasei în acest proces de boală, aceștia au ales să ocolească porțiunea inițială a algoritmului și să fie supuși la Draf III pentru o permeabilitate cât mai largă a căilor de ieșire frontale problematice. Ultimul pacient din seria noastră avea ostia sfenoidală și frontală larg pacientă înainte de operație și nu avea simptome asociate în aceste sinusuri în timpul zborului. Ea a fost supusă unor antrostomii maxilare bilaterale și etmoidectomii anterioare cu imagistică și examinare postoperatorie care au arătat permeabilitatea largă a tuturor ostiilor. Dintre cei trei pacienți identificați și tratați înainte de punerea în aplicare a protocolului, unul a revenit la starea de zbor după patru operații dirijate și 11 luni de absență din cabina de pilotaj. Ceilalți doi au fost pierduți la urmărire din cauza redistribuirii înainte de a fi readuși la statutul de zbor.
DISCUȚII
Costul mediu al pregătirii de bază a unui pilot de licență pentru un pilot al Forțelor Aeriene este de 557.000 de dolari, în timp ce cel pentru un aviator de luptă cu pregătire completă va ajunge la milioane de dolari.15 Din cauza efectelor secundare, multe medicamente utilizate în rândul publicului larg pentru tratamentul SRC nu sunt permise aviatorilor. Aviatorii cu SRC care nu pot fi tratați în mod adecvat prin management medical se confruntă cu alegerea de a fi supuși unei intervenții chirurgicale pentru această afecțiune sau de a risca o potențială pierdere a carierei și a costurilor societale investite în pregătire.
În mod istoric, aviatorii cu SRC refractară la managementul medical au fost tratați prin aborduri deschise ale etmoidului, chirurgie Caldwell-Luc, fenestrare ostiomeatal și trefilație a sinusului frontal. Studiile timpurii au raportat rate de revenire la serviciul complet de zbor între 50% și 77%.16 Standardul actual de îngrijire endoscopică este reprezentat de etmoidectomii complete, sfenoidotomii bilaterale, curățarea recesului frontal (sinusotomie Draf IIA) și antrostomii maxilare largi.17,18 Draf IIA a fost utilizat deoarece echilibrează permeabilitatea anatomică crescută și morbiditatea acceptabilă. Cu toate acestea, literatura de specialitate recentă recomandă o deschidere osială de cel puțin 5 mm către sinusurile maxilare și frontale.16 Procedura Draf III are o permeabilitate raportată în intervalul 66-92% pentru chirurgii experimentați și a fost utilizată pentru a readuce la serviciu un număr de pacienți cu barotraumatisme.19-24 Două studii de nivel 3 au raportat rate de revenire la serviciu de 92% și 95%. Parsons a arătat o rată de succes la prima operație de 84%, restul necesitând 2,5 operații de revizie pentru a reveni la serviciu.25,26 În seria noastră de nouă aviatori, a existat o rată de succes la prima operație de 77,8% și o rată de succes final de 100%.
Acest articol are limitări semnificative. În primul rând, numărul aviatorilor incluși pentru analiză este scăzut. Nu este clar dacă procedurile extinse precum Draf III ar duce la RTF la toți aviatorii. În al doilea rând, procedura Draf III este o tehnică endoscopică avansată. Este posibil ca furnizorii instruiți în mod adecvat pentru efectuarea acestei proceduri să nu fie prezenți în toate MTF-urile. Această limitare poate fi depășită prin trimiterea pacienților la unități terțiare.
CONCLUZIE
Aviatorul de carieră cu aerosinuzită prezintă o situație unică de management chirurgical. Folosind algoritmul de tratament prezentat, 100% dintre aviatorii de carieră din această serie de cazuri au revenit la serviciul de zbor complet. Având în vedere motivația pacientului și limitele de timp aplicate din exterior pentru rezolvarea completă, „tratarea dincolo de boală” conform acestui algoritm este rezonabilă pentru a maximiza revenirea la serviciu și pentru a minimiza revizuirile. Respectarea acestui protocol necesită o pregătire cu abilități avansate, ceea ce sugerează că aviatorii militari ar putea fi bine deserviți prin trimiterea la un MTF terțiar. Lucrările viitoare se vor concentra pe modificări ale tehnicii Draf III pentru a reduce amploarea intervenției chirurgicale, menținând în același timp rezultatele.
Jr :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
. Aviat Space Environ Med
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
Jr,
, et al. :
. Aviat Space Environ Med
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
. Am J Otolaryngol
;
(
):
–
.
:
. Aerosp Med
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
:
. J Minim Invasive Gynecol
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
. J Antimicrob Chemother
;
(
):
–
.
: GAO 14-316 Air Force: Acțiuni necesare pentru întărirea managementului piloților de sisteme aeriene fără pilot. US Government Accountability Office;
.
,
,
, et al. :
.
;
(
):
–
.
,
,
:
. Aviat Space Environ Med
;
(
):
–
.
,
,
:
. Aviat Space Environ Med
;
(
):
–
.
,
,
: Dezaburirea endoscopică a sinusurilor frontale la 100 de pacienți
. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
;
(
):
–
.
,
,
:
. Am J Rhinol
;
(
):
–
.
,
,
:
.
;
(
):
–
.
,
,
, et al. :
. Am J Rhinol
;
(
):
–
.
,
,
, et alii :
.
;
(
):
–
.
:
.
;
(
):
–
.
,
,
:
. Clin Otolaryngol Allied Sci
;
(
):
–
.
,
,
:
. Aviat Space Environ Med
;
(
):
–
.
Note ale autorului
Vederea exprimată aparține exclusiv autorilor și nu reflectă politica sau poziția oficială a US Army, US Navy, US Air Force, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.
.