AMA Journal of Ethics

HIV/SIDA se referă la toate cazurile de infecție cu HIV, indiferent dacă infecția a evoluat sau nu spre SIDA. Diagnosticul de SIDA se bazează pe definițiile cazurilor de supraveghere stabilite de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), care sunt aceleași pentru adulți, adolescenți și copii.

Diagnosticul definitoriu al SIDA

(Cu sau fără dovezi de laborator ale infecției cu HIV.)

• Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau plămânilor.
• Criptocoza extrapulmonară.
• Criptosporidioză cu diaree care persistă mai mult de 1 lună.
• Infecție cu citomegalovirus a unui alt organ decât ficatul, splina sau ganglionii limfatici.
• Infecție cu virusul Herpes simplex care provoacă un ulcer mucocutanat care persistă mai mult de 1 lună sau bronșită, pneumonie sau esofagită de orice durată.
• Sarcom Kaposi la un pacient cu vârsta mai mică de 60 de ani.
• Limfom cerebral (primar) la un pacient cu vârsta mai mică de 60 de ani.
• Infecție cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii, diseminată (la un alt loc decât sau în plus față de plămâni, piele sau ganglionii limfatici cervicali sau hilari).
• Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci.
• Leucoencefalopatie multifocală progresivă.
• Toxoplasmoză cerebrală.

Diagnostic definitoriu de SIDA

(Cu dovezi de laborator ale infecției cu HIV.)

• Coccidioidomicoză, diseminată (la un alt sediu decât sau în plus față de plămâni sau ganglionii limfatici cervicali sau hilari).
• Encefalopatie HIV.
• Histoplasmoză, diseminată (la un alt sediu decât sau în plus față de plămâni sau ganglionii limfatici cervicali sau hilari).
• Isosporoză cu diaree care persistă mai mult de 1 lună.
• Sarcom Kaposi la orice vârstă.
• Limfom cerebral (primar) la orice vârstă.
• Alt limfom non-Hodgkin cu celule B sau cu fenotip imunologic necunoscut.
• Toată boala micobacteriană cauzată de micobacterii, altele decât Mycobacterium tuberculosis, diseminată (la un alt loc decât sau în plus față de plămâni, piele sau ganglioni limfatici cervicali sau hilari).
• Boala cauzată de M. tuberculosis extrapulmonară.
• Septicemie cu Salmonella (netifoidă), recurentă.
• Sindromul de epuizare HIV.
• Contenit de celule CD4 mai mic de 200/uL sau un procent de limfocite CD4 mai mic de 14 la sută.
• Tuberculoză pulmonară.
• Pneumonie recurentă.
• Cancer de col uterin invaziv.

Diagnostic prezumtiv de SIDA

(Cu dovezi de laborator ale infecției cu HIV.)

• Candidoza esofagului: (a) debut recent de durere retrosternală la înghițire și (b) candidoză orală.
• Retinita cu citomegalovirus: aspect caracteristic la examinările oftalmoscopice seriale.
• Micobacterioză: specimen din scaun sau din lichide corporale în mod normal sterile sau țesut dintr-un alt loc decât plămânii, pielea sau ganglionii limfatici cervicali sau hilari care prezintă bacili acido-rezistenți dintr-o specie neidentificată prin cultură.
• Sarcom Kaposi: leziune eritematoasă sau violacee sub formă de placă pe piele sau pe mucoase.
• Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci: (a) antecedente de dispnee la efort sau tuse neproductivă cu debut recent (în ultimele 3 luni); și (b) dovezi radiografice toracice de infiltrate interstițiale bilaterale difuze sau dovezi prin scanare cu galiu de boală pulmonară bilaterală difuză; și (c) analiza gazelor din sângele arterial care arată o PO2 a sângelui arterial mai mică de 70 mm Hg sau o capacitate de difuzie respiratorie scăzută (DLCO) mai mică de 80 la sută din valoarea prognozată sau o creștere a gradientului de tensiune alveolară-arterială a oxigenului; și (d) nicio dovadă de pneumonie bacteriană.
• Toxoplasmoză a creierului: (a) apariția recentă a unei anomalii neurologice focale compatibile cu o boală intracraniană sau un nivel redus de conștiență; și (b) dovezi imagistice cerebrale ale unei leziuni cu efect de masă sau al cărei aspect radiografic este îmbunătățit prin injectarea de substanță de contrast; și (c) anticorpi serici împotriva toxoplasmozei sau răspuns cu succes la tratamentul pentru toxoplasmoză.
• Pneumonie recurentă: (a) mai mult de un episod într-o perioadă de 1 an; și (b) pneumonie acută (simptome noi, semne sau dovezi radiografice care nu au fost prezentate anterior) diagnosticată pe motive clinice sau radiografice de către medicul pacientului.
• Tuberculoză pulmonară: (a) infiltrate apicale sau miliare și (b) răspuns radiografic și clinic la terapia antituberculoasă.

Începerea îngrijirii

În mod normal, întâlnirea inițială are loc în mediul ambulatoriu cu o persoană asimptomatică care a fost testată în mod electiv și a fost găsită pozitivă pentru HIV. În realitate, însă, prima întâlnire are loc adesea în cabinet sau în spital în urma apariției unor semne și simptome de compromitere imunitară sau de infecție oportunistă. În acest context, este posibil ca unii pacienți să nu fie conștienți de statutul lor HIV.

După confirmarea statutului HIV-pozitiv, evaluarea inițială include o anamneză completă și un examen fizic. Sistemul de sprijin social al pacientului trebuie evaluat, iar reacția acestuia la aflarea informației despre infecția cu HIV trebuie explorată, deoarece anxietatea, depresia și tulburările de adaptare apar frecvent la începutul cursului infecției. În cazul în care pacientul are un diagnostic de HIV/SIDA stabilit anterior, trebuie obținut un istoric complet al tratamentului antiretroviral. Pacientul ar trebui să fie educat cu privire la precauțiile necesare pentru a evita transmiterea virusului, precum și cu privire la indicațiile și obiectivele terapiei antiretrovirale și la nevoia de îngrijire preventivă. Pacienții ar trebui să aibă anumite cunoștințe despre mecanismele de rezistență și să înțeleagă importanța respectării schemei de tratament. Asigurarea unei consilieri și educații adecvate necesită, în general, mai multe vizite.

Testări de laborator

Testările de laborator se efectuează pentru a evalua starea imunitară și pentru a exclude boli concomitente sau expunerea la infecții anterioare care ar putea necesita tratament, profilaxie sau imunizare. Este importantă evaluarea funcției hepatice, a măduvei osoase și a rinichilor. Nivelul lipidelor serice trebuie măsurat înainte de începerea tratamentului antiretroviral, deoarece hiperlipidemia poate fi o complicație a infecției cu HIV sau a tratamentului antiretroviral. Testele includ, de asemenea, un număr de CD4, care trebuie monitorizat la fiecare 3 până la 4 luni și ghidează terapia de profilaxie, precum și inițierea tratamentului.

Testarea încărcăturii virale, care măsoară cantitatea de ARN HIV-1 prezentă în plasmă, se efectuează, de asemenea, la momentul inițial și la fiecare 3 până la 4 luni. Sarcina virală ARN HIV din plasmă este cel mai bun predictor al prognosticului și al ratei de declin a limfocitelor CD4 și este utilizată pentru a evalua și monitoriza eficacitatea medicamentelor antiretrovirale și pentru a ghida deciziile de tratament în curs de desfășurare. Aceasta trebuie verificată la 4 săptămâni după ce terapia antiretrovirală este inițiată sau modificată. O încărcătură virală „nedetectabilă” se referă la un rezultat care este sub pragul inferior al testului, în general mai mic de 50 de copii/mL. O încărcătură virală nedetectabilă nu înseamnă că virusul nu mai este prezent în organism sau că a fost obținută vindecarea. Persoanele cu încărcătură virală nedetectabilă sunt considerate în continuare infecțioase.

Îngrijire preventivă

O serie de măsuri preventive contribuie la evitarea îmbolnăvirii pacienților cu infecție HIV. Acestea includ imunizările de rutină, depistarea cancerului de col uterin și medicamente pentru profilaxia primară și secundară a bolilor oportuniste. Imunizările de rutină includ vaccinul pneumococic la fiecare 5 ani și vaccinul antigripal anual. Vaccinurile împotriva hepatitei A și B trebuie administrate, cu excepția cazului în care este documentată prezența anticorpilor protectori.

Un test cutanat cu tuberculină folosind un derivat proteic purificat trebuie efectuat anual. La pacienții cu infecție HIV, un test cutanat care are ca rezultat 5 sau mai mulți mm de indurație este considerat pozitiv. La momentul inițial, un pacient trebuie, de asemenea, să fie depistat pentru hepatita B și hepatita C, anticorpi IgG împotriva Toxoplasma, anticorpi IgG împotriva citomegalovirusului și sifilis folosind testul RPR. Femeile cu infecție HIV au o incidență mai mare a displaziei cervicale și a carcinomului cervical invaziv și, prin urmare, mulți experți sugerează efectuarea mai frecventă a testelor Papanicolau la aceste paciente.

S-a demonstrat că mai multe medicamente asigură o profilaxie eficientă împotriva infecțiilor oportuniste la pacienții cu infecție HIV și prelungesc viața la unii pacienți. Numărul de celule CD4 este un indicator al competenței imunitare. Recomandările referitoare la momentul inițierii profilaxiei se bazează pe niveluri ale numărului de celule CD4 sub care este probabil să apară aceste infecții.

Infecții oportuniste

Infecțiile oportuniste rămân o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate la pacienții cu HIV/SIDA. Aceste infecții rezultă dintr-un dezechilibru în imunitatea mediată celular. Sistemul imunitar nu mai este capabil să mențină controlul la pacienții cu infecție HIV, permițând ciupercilor, bacteriilor și virușilor să invadeze gazdele afectate și să provoace boli. Persoanele sănătoase infectate cu acești agenți patogeni pot prezenta o boală ușoară urmată de recuperare; cei infectați cu HIV se pot îmbolnăvi grav. Principalele infecții oportuniste care definesc SIDA sunt infecția criptococică, infecția cu citomegalovirus, pneumonia cu Pneumocystis jiroveci, infecția cu Mycobacterium avium complex și toxoplasmoza.

Infecțiile criptococice. Meningita criptococică este cea mai frecventă formă de meningită la pacienții cu SIDA, provocând de obicei simptome care imită alte tulburări, cum ar fi cefalee, iritabilitate și greață. Majoritatea pacienților au un număr de celule CD4 mai mic de 100/uL. Diagnosticul se bazează pe detectarea antigenului criptococic sau pe cultura de Cryptococcus neoformans în lichidul cefalorahidian (LCR). Tratamentul este împărțit în trei faze (inducție, consolidare și întreținere). Terapia de inducție obișnuită este amfotericina B, cu sau fără flucitozină, timp de 14 zile, urmată de fluconazol timp de 8 săptămâni în faza de consolidare. Terapia în timpul fazei de menținere este fluconazol continuu până când pacientul a finalizat cu succes un curs de terapie inițială, nu prezintă semne și simptome de criptococoză și are o creștere susținută documentată a numărului de CD4 (mai mult de 200 celule/uL timp de mai mult de 6 luni).

Infecție cu citomegalovirus. Citomegalovirusul este un agent patogen comun care apare în stadiile tardive ale infecției cu HIV, de obicei la pacienții cu un număr de celule CD4 mai mic de 50/uL. Se poate asocia fie cu o boală diseminată, fie cu o boală localizată la nivelul organelor terminale. Multe organe pot fi implicate, inclusiv retina, tractul gastrointestinal și sistemul nervos. Citomegalovirusul invadează doar rareori plămânii la pacienții cu infecție HIV. Tratamentul implică utilizarea inducției cu ganciclovir, urmată de o terapie de întreținere. La pacienții care sunt intoleranți la ganciclovir sau care prezintă toxicitate limitatoare de doză, au fost utilizate foscarnet și cidofovir. Durata și tipul de tratament depind de sistemul de organe specific implicat.

Infecția cu complexul Mycobacterium avium. Infecția diseminată a complexului Mycobacterium avium (MAI) este frecventă la pacienții cu infecție HIV în stadiu avansat și cu un număr de celule CD4 mai mic de 50/uL. Azitromicina săptămânală este regimul standard pentru profilaxia MAI. Simptomele sunt febră, scădere în greutate, hepatosplenomegalie, stare de rău și dureri abdominale. Diagnosticul este în general confirmat prin recuperarea agentului patogen dintr-un țesut steril (de obicei sânge). Tratamentul constă într-o combinație de o macrolidă și etambutol cu sau fără rifampicină.

Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci. Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (PCP) rămâne cea mai frecventă boală care definește SIDA și cauza de deces la pacienții cu SIDA. Diagnosticul trebuie luat în considerare la orice pacient cu un număr de celule CD4 mai mic de 200/uL care prezintă febră, tuse uscată și dispnee care evoluează pe parcursul mai multor zile sau săptămâni. Radiografia toracică arată de obicei infiltrate interstițiale bilaterale, dar rezultatele pot varia de la un film normal la consolidare sau pneumotorax. Diagnosticul este stabilit prin examinarea prin colorație cu argint a sputei induse sau a unei probe bronhoscopice care arată chisturi caracteristice. O cură de 3 săptămâni de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) este tratamentul standard. Corticosteroizii sunt necesari pentru pacienții cu dovezi de hipoxie (PO2 din sângele arterial mai mică de 70 mm Hg sau un gradient alveolo-arterial mai mare de 35 mm Hg) și trebuie continuați pe întreaga durată a tratamentului. TMP-SMX zilnic este medicamentul de elecție pentru profilaxia împotriva PCP atunci când un pacient are un număr de CD4 mai mic de 200/ul.

Toxoplasmoză. Toxoplasmoza se prezintă aproape întotdeauna ca boală de reactivare la pacienții cu infecție HIV și apare de obicei atunci când numărul de celule CD4 este mai mic de 100/uL. Constatările suplimentare sunt febră, deficite neurologice și un RMN care arată leziuni cu evidențiere inelară. Inițial se administrează sulfadiazină plus pirimetamină și acid folinic. TMP-SMX zilnic este profilaxia standard pentru toxoplasmoză.

Tratamentul infecției cu HIV

Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA (DHHS) și Societatea Internațională SIDA-SUA (IAS-USA) actualizează frecvent ghidurile de utilizare a terapiei antiretrovirale la pacienții cu infecție HIV .

Obiectivele terapiei antiretrovirale sunt de a prelungi viața, de a evita distrugerea sau de a permite reconstituirea sistemului imunitar, de a preveni infecțiile oportuniste și de a oferi o mai bună calitate a vieții prin reducerea simptomelor legate de HIV. O terapie eficientă urmărește reducerea încărcăturii virale ARN HIV la mai puțin de 50 de copii/mL. Astfel de reduceri dramatice ale încărcăturii virale îmbunătățesc prognosticul, reduc la minimum dezvoltarea rezistenței și prelungesc durata răspunsului antiretroviral.

Momentul cel mai potrivit pentru a începe tratamentul pacienților cu infecție cu HIV este un subiect de mare dezbatere. Ghidurile actuale recomandă inițierea terapiei antiretrovirale la pacienții cu antecedente de boală care definește SIDA sau cu un număr de celule CD4 mai mic de 350/uL. Dovezile solide din studiile clinice sugerează că tratarea pacienților cu o boală care definește SIDA și un număr de celule CD4 mai mic de 200/uL îmbunătățește supraviețuirea și reduce progresia bolii. Ghidurile au fost modificate recent pentru a include recomandarea de a trata toți pacienții cu infecție HIV, indiferent de numărul de celule CD4, care au dovezi de nefropatie HIV sau coinfecție cu hepatita B care necesită tratament sau sunt gravide.

Agenți antiretrovirali. Douăzeci și cinci de agenți antiretrovirali sunt în prezent aprobați pentru tratamentul infecției cu HIV. Șase clase diferite de medicamente antiretrovirale sunt autorizate. Aceștia sunt inhibitori nucleozidici/nucleozidici ai transcriptazei inverse (NRTI), inhibitori nenucleozidici ai transcriptazei inverse (NNRTI), inhibitori de protează, inhibitori de fuziune, inhibitori de integrază și antagoniști de co-receptori. NRTI sunt analogi nucleozidici/nucleotidici și acționează ca terminatori de lanț care afectează transcrierea ARN-ului viral în ADN. NNRTI-urile inhibă transcriptaza inversă prin legarea la enzimă. Inhibitorii de protează afectează împachetarea particulelor virale într-un virus matur capabil să se desprindă din celulă și să infecteze în mod productiv alte limfocite. Inhibitorii de fuziune afectează fuziunea membranară a HIV cu celulele T, împiedicând astfel una dintre etapele cheie ale intrării în organism. Antagoniștii coreceptorilor blochează o a doua etapă majoră a intrării prin legarea la receptorii de chemokine (CCR5 sau CXCR4), iar inhibitorii de integrază împiedică încorporarea ADN-ului viral în genomul celulei gazdă. Regimurile de primă linie recomandate includ două NRTI plus fie un NNRTI, fie un inhibitor de protează.

Testarea rezistenței. Două tipuri de teste de rezistență, genotip și fenotip, sunt utilizate în practica clinică. Testarea genotipică identifică mutațiile din genele transcriptazei inverse și proteazei. Testarea fenotipului măsoară capacitatea HIV de a se dezvolta în prezența unor concentrații variate de medicamente antiretrovirale. Această procedură presupune recombinarea secvențelor genetice ale pacientului cu o clonă HIV de laborator și măsurarea replicării virusului în diferite concentrații de medicamente. Testarea rezistenței este recomandată pentru pacienții care dezvoltă o infecție acută cu HIV (în termen de 6 până la 12 luni de la transmiterea virusului), pentru pacienții complianți care nu reușesc să beneficieze de o terapie adecvată și pentru pacienții naivi de tratament cu infecție cronică cu HIV.

.