American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

În acest număr al revistei, Semler și colegii săi (pp. 273-280) au raportat efectul oxigenării apneice cu 15 L/min de oxigen cu canulă nazală asupra celei mai scăzute saturații de oxigen în timpul procedurii de intubație (1).

Autorii au efectuat un studiu randomizat într-o unitate de terapie intensivă medicală (ICU), înrolând 150 de pacienți. În grupul de îngrijire obișnuită și în grupul de oxigenare apneică au fost incluși 73 și, respectiv, 77 de pacienți. Administrarea a 15 L/min de oxigen cu canulă nazală în grupul de oxigenare apneică nu a fost asociată cu o scădere semnificativ mai mică a saturației arteriale a oxigenului (de la 92% în grupul de oxigenare apneică la 90% în grupul de îngrijire obișnuită ). Autorii au concluzionat că oxigenarea apneică nu crește cea mai mică saturație arterială de oxigen în timpul intubației la pacienții în stare critică în comparație cu îngrijirea obișnuită.

În 1959, un studiu a raportat despre opt pacienți programați pentru operații minore intubați și paralizați pentru a împiedica respirația (2). S-a administrat oxigen pur în tubul endotraheal. Pacienții și-au crescut drastic tensiunea de dioxid de carbon (până la 250 mm Hg) și au dezvoltat acidoză respiratorie (până la un pH de 6,72), menținând în același timp o saturație de oxigen de 100%. Într-adevăr, în timp ce tensiunea de dioxid de carbon depinde de ventilația minuțioasă, oxigenarea depinde de presiunea expiratorie finală pozitivă (PEEP) și de Fio2. Scopul utilizării oxigenării apneice pe toată durata procedurii de intubație în secțiile de terapie intensivă ar fi acela de a reduce apariția hipoxemiei severe și a complicațiilor asociate acesteia (3), cum ar fi stop cardiac (4). Într-adevăr, dacă ventilația neinvazivă poate fi utilizată pentru a spori preoxigenarea (5, 6), masca trebuie să fie îndepărtată în timpul laringoscopiei, iar pacientul este privat de oxigen în timpul procedurii. Oxigenarea apneică a crescut timpul până la desaturarea severă în timpul procedurii de intubație în cazul leziunilor pulmonare acute într-un studiu experimental la purcei (7). Miguel-Montanes și colegii săi (8) au comparat 3 minute de preoxigenare cu ajutorul unei măști faciale cu rezervor cu sac nerespirator cu 60 L/min de oxigen cu canulă nazală cu debit ridicat la pacienții cu hipoxemie ușoară până la moderată. Cu masca facială, cea mai mică saturație mediană a oxigenului, măsurată prin pulsoximetrie în timpul intubației, a fost de 94% față de 100% cu oxigenul cu debit ridicat.

Contrazicând efectele pozitive ale oxigenului cu canulă nazală cu debit ridicat raportate în studiul lui Miguel-Montanes și colaboratorii (8) asupra prevenirii desaturării oxigenului în timpul intubației, Vourc’h și colaboratorii (9) nu au raportat rezultate similare. Aceștia nu au constatat nicio diferență privind cel mai scăzut nivel de oxigen arterial în timpul intubației la pacienții hipoxemici între 60 L/min de oxigen cu canulă nazală cu debit ridicat și 4 minute de preoxigenare cu o mască facială (92% vs. 90%; P = 0,44). În cele din urmă, printre aceste trei studii randomizate (1, 8, 9) care au evaluat oxigenarea apneică în timpul intubației traheale, doar un studiu (8) a raportat superioritate cu oxigenul cu canulă nazală cu debit ridicat, iar două studii (1, 9) nu au arătat nicio diferență semnificativă între dispozitivele de preoxigenare. Discrepanțele dintre rezultatele acestor trei studii (1, 8, 9) ar putea fi explicate în principal de debitul de oxigen utilizat pentru grupul de oxigenare apneică (de la 15 la 60 L/min) și de diferitele populații studiate în ceea ce privește hipoxemia. Eficacitatea oxigenării apneice depinde în principal de Fio2 administrată, de fluxul de oxigen, de poziția pacientului și de gradul de hipoxemie. Oxigenoterapia cu debit ridicat generează o presiune pozitivă a căilor respiratorii dependentă de debit care ar putea preveni eșecul extubării în comparație cu masca Venturi (10). Cu toate acestea, în studiul actual, oxigenul a fost administrat prin canulă nazală cu un debit de 15 L/min, care nu permite o presiune pozitivă a căilor respiratorii (11). Așa cum au sugerat Semler și colegii (1) în discuția lor, creșterea debitului de oxigen de la 15 la 60 L/min ar putea îmbunătăți oxigenarea apneică. În plus, poziția mandibulei nu a fost standardizată, în timp ce subluxația articulației temporo-mandibulare în timpul preoxigenării ar putea îmbunătăți difuzia oxigenului prin eliberarea căilor respiratorii, deplasarea limbii în poziție ventrală și, astfel, creșterea spațiului orofaringian (12). În plus, închiderea sau deschiderea gurii în timpul preoxigenării nu a fost specificată, în timp ce efectul PEEP este semnificativ doar atunci când gura este închisă (11). Nici poziția pacientului în timpul preoxigenării nu a fost standardizată, ceea ce influențează durata apneei nehipoxice după inducerea anestezică. În mod similar, alegerea dispozitivelor de preoxigenare, așa cum sunt raportate în tabelul 1 al lui Semler și colaboratorii (mască fără respirație artificială, presiune pozitivă bilaterală a căilor respiratorii, ventilație cu mască cu sac cu valvă, canulă nazală standard) a fost lăsată la aprecierea medicilor. Acesta este, de asemenea, un factor de confuzie, având în vedere că s-a demonstrat că ventilația neinvazivă la pacienții hipoxemici crește cea mai mică saturație de oxigen în timpul procedurii de intubație (5).

În studiul lui Semler și colaboratorii (1), cea mai mică saturație de oxigen a fost de 91% în grupul de îngrijire obișnuită față de 92% în grupul de oxigenare apneică. În literatura de specialitate, cea mai mică saturație de oxigen raportată în timpul procedurii de intubație a pacienților hipoxemici este între 80 și 85% (5, 13). Oxigenarea apneică ar putea fi deosebit de benefică pentru această populație specifică de pacienți hipoxemici. În plus, au fost excluși pacienții la care a fost necesar un dispozitiv specific de laringoscopie, cum ar fi un videolaringoscop (14, 15). La această populație cu risc de intubație dificilă, oxigenarea apneică ar putea fi, de asemenea, foarte relevantă, având în vedere durata potențial crescută a intubației asociată cu o incidență crescută a hipoxemiei. Este demn de remarcat faptul că hipoxemia în sine este un factor de intubație dificilă (13) și de complicații asociate.

Este demn de remarcat faptul că o limitare importantă a studiului este absența unui design orbit. Evaluatorii de saturație a oxigenului ar fi putut fi influențați de propria lor opinie. O altă limitare, legată tot de design, este numărul de subiecți necesar, bazat pe o ipoteză optimistă a unei diferențe de 4,6% între grupuri. Saturația în îngrijirea obișnuită fiind de 91%, media celei mai scăzute saturații de oxigen în grupul de oxigenare apneică ar fi trebuit să fie de 96%, ceea ce este foarte ridicat pentru o intubație efectuată într-o unitate de terapie intensivă (13).

În concluzie, studiul lui Semler și colaboratorii (1) este un studiu randomizat și nevăzut care arată că nu există nicio diferență între oxigenarea apneică cu un flux de 15 L/min de oxigen cu canulă nazală și îngrijirea obișnuită în ceea ce privește cea mai scăzută saturație de oxigen resimțită de adulții în stare critică neselectați care sunt supuși intubației endotraheale. Efectul oxigenării apneice în timpul procedurii de intubație la terapie intensivă ar putea fi evaluat în mod interesant acum la o populație specifică de pacienți hipoxemici, în special la risc de desaturare a oxigenului. Ar trebui să se aplice cel puțin 60 L/min de oxigen cu canulă nazală cu debit ridicat pentru a permite o Fio2 mai mare cu un nivel moderat de PEEP.

.