Analeptice

DEPENDENȚA PSIHICĂ

Chiar dacă se cunoaște frecvența și simptomatologia dependenței fizice a medicamentelor și capacitatea de a le substitui reciproc, nu se poate stabili care este efectul medicamentului care îl motivează pe om să îl ia în mod compulsiv și continuu. În experimentele pe animale, dependența psihică poate fi imitată doar în teste analogice. Pornind de la ipoteza că dorința de a lua un medicament pe cale nemedicală este inițiată și întreținută de factori psihici induși farmacodinamic, care, de asemenea, pot fi reproduși în experimentele pe animale, s-a testat dacă și în ce condiții animalele se autoadministrează medicamente, continuă și chiar măresc această autoadministrare.

Practic, toate substanțele care determină animalele să perpetueze sau să mărească autoadministrarea sunt capabile să evoce dependența psihică la om. Astfel, prin aplicarea unui astfel de test, se poate prezice, în principiu, existența unei responsabilități de abuz. Cu toate acestea, aceste proceduri nu produc decât o gamă foarte limitată de date cantitative privind potențialul de dependență psihică, chiar dacă potențialul de abuz al medicamentelor sedative și al tranchilizantelor minore este net mai puțin semnificativ decât cel al opioidelor și al stimulentelor.

Considerațiile ulterioare pornesc de la teza că toate substanțele de care se abuzează, chiar și cele care duc doar la dependență psihică, au acțiuni farmacodinamice producătoare de dependență clar definite. Credem că „plăcerea”, „pofta” sau „căutarea” este expresia psihică a unei perturbări induse farmacologic în funcțiile cerebrale, care nu poate fi încă localizată cu certitudine.

Deși calitatea sentimentelor subiective provocate de medicamentele sedative, sau de medicamente, care acționează ca deprimante în anumite doze (pentobarbital, clorpromazină și alcool -PCAG) diferă de cea a morfinei și a amfetaminei (MBG) (Haertzen, 1966), trebuie examinat, dacă nu cumva, până la urmă, acestea au unele efecte farmacologice comune, care ar putea explica capacitatea lor de a provoca dependență.

Sentimentele colorate pozitiv după administrarea unui drog nu sunt, în mod evident, esențiale pentru continuarea utilizării lor. Mai degrabă se poate dezvolta o dependență psihică de substanțe care produc reacții considerate inițial ca fiind dezagreabile de către consumatorii care nu creează dependență. În acest context, investigațiile lui Martin (1977) sunt foarte interesante. El a constatat că persoanele fără experiență în domeniul drogurilor percep, în general, efectele amfetaminei și ale pentobarbitalului ca fiind plăcute, dar nu și pe cele ale morfinei și heroinei, în timp ce foștii consumatori percep nu numai amfetamina și pentobarbitalul ca fiind plăcute, ci și morfina și heroina. Constatări similare au fost publicate de Lasagna și colaboratorii încă din 1955.

Mai mult, în testele de autoaplicare în anumite condiții, maimuțele continuă sau chiar cresc stimulii aversivi, cum ar fi electroșocurile (Kelleher și Morse, 1968). De asemenea, postulatul conform căruia doar teama de sindroamele de abstinență îi forțează pe consumatori să continue consumul de droguri, pare să fie îndoielnic, mai ales că cel puțin „căutarea” apare cu multe ore înainte de începerea simptomelor de abstinență.

La animale este ușor de demonstrat că modelul de acțiune al drogurilor care produc dependență se modifică după un tratament cronic. Atât la șoareci, cât și la șobolani, toleranța la diferite efecte deprimante ale morfinei nu s-a dezvoltat nici în același ritm, nici în aceeași măsură. Mai mult, s-a observat o deplasare mult mai mică a curbei doză-răspuns spre dreapta în cazul mai multor simptome de stimulare, așa cum a fost determinată în procedura de câmp deschis (Fernandes și alții, 1977a; 1977 b). Observații similare au fost raportate de noi folosind un alt aranjament experimental. Atunci când morfina este administrată în mod cronic la șobolani, dezvoltarea toleranței la catalepsie este însoțită de o creștere a stereotipiilor și, la animalele cu leziune cerebrală, de apariția rotației intensive. De asemenea, toleranța la două efecte ale diazepamului și fenobarbitalului (anticonvulsivant și incoordonare în testul rotarod) se dezvoltă în grade diferite (Fuxe și alții, 1975).

În 1950, Isbell și colaboratorii au raportat că subiecții care au primit în mod cronic doze crescânde de barbiturice, au devenit, după o perioadă inițială de exaltare, dezorientați, confuzi, iritabili, certăreți și beligeranți. Toate aceste constatări amintesc faptul că, după utilizarea cronică, în multe cazuri, drogurile sedative nu mai sunt sedante, ci stimulante.

În rezumat, sub utilizarea cronică a drogurilor care creează dependență trebuie să se pună în mișcare un mecanism care modifică nu numai reacțiile vegetative sau activitatea motorie, ci și sentimentele. Aceste modificări pot fi responsabile pentru menținerea consumului, în timp ce, în cazul individual, nu este decisiv, dacă efectele sunt resimțite ca fiind pozitive sau nu (recenzie Mello, 1976).

Până în prezent nu a fost publicată nici o recenzie în care să fie comparate variațiile modelului calităților particulare ale drogurilor după un tratament cronic cu potențialul de dependență al substanțelor respective.

Așa, într-un anumit sens, barbituricele, metacalonul, meprobamatul și benzodiazepinele pronunță o disociere a diferitelor funcții cerebrale. În special utilizatorii de metaqualon caracterizează combinația de relaxare și senzații extatice ca fiind seducător de plăcută. Pentru a se bucura pe deplin de acest efect, ei încearcă cu toată energia lor să lupte împotriva somnului (Stille, 1976). În acest context, este remarcabil faptul că o creștere similară a frecvențelor β se regăsește și în cazul substanțelor anticolinergice la nivel central (Fink, 1964; Klett și Johnson, 1957; Saletu, 1976) și al antihistaminicelor (Goldstein și alții, 1968; Saletu, 1976). După anticolinergice, vigilența crescută duce, în cazuri extreme, la neliniște însoțită de modificări ale stării de conștiență și stări delirante (Vojtechovsky și alții, 1966). În mod remarcabil, Mandrax, o combinație de metaqualon cu difenhidramină, face obiectul unui abuz mai frecvent decât metaqualon singur. Astfel, o întrebare interesantă este în ce măsură anticolinergicele centrale intensifică efectele de stimulare ale metaqualonului și ale altor medicamente sedative asupra frecvenței β din EEG. Antipsihoticele, în special neurolepticele, posedă, de asemenea, în special la pacienții nepsihotici, proprietăți depresive și anticolinergice. Dar, lipsește inhibarea excitabilității electrice a sistemelor limbice și creșterea frecvențelor β în EEG (Saletu, 1976; Schallek și Kuehn, 1965). Se observă mai degrabă o scădere a vigilenței. În schimb, predomină o excitabilitate crescută a sistemului striatal însoțită de acinezie, catalepsie și rigoare (Stille, 1971). Depresia generală cu un astfel de mod de imobilizare motorie nu duce, evident, la o relaxare percepută pozitiv și este chiar trăită ca fiind disforică.

Din moment ce excitabilitatea crescută a sistemului striatal după neuroleptice se bazează pe blocarea aferențelor inhibitoare dopaminergice, este de luat în considerare dacă acest efect este legat de abuzul lipsă al acestor substanțe. De remarcat, de asemenea, este efectul că substanțele dopaminergice precum amfetamina sau cocaina au un potențial ridicat de dependență psihică. De asemenea, morfina are, chiar dacă ascunse, efecte dopaminergice de asemenea, mai ales în cazul aplicării repetate (Kuschinsky, 1977), o constatare care poate fi dedusă din stereotipiile și încercările șobolanilor lezați unilateral (Stille, 1978, nepublicat). Carlsson și colaboratorii (1972), precum și Bustos și Roth (1976) au descris o intensificare a fluxului de impulsuri în sistemul nigrostriatinal cu o creștere a cifrei de afaceri a dopaminei cu etanol. Numai benzodiazepinele sunt incompatibile cu acest sistem. Acestea diminuează, în timpul unei încercări acute, cifra de afaceri a dopaminei în corpul striatum (Taylor și Laverty, 1969). Probabil că în tratamentul cronic, efectul asupra sistemului nigrostriatale dopaminergic se inversează.

În acest context, este interesant faptul că pimozida, care blochează puternic receptorii dopaminergici, determină o creștere în funcție de doză (0,0625 până la 0,5 mg/kg) a frecvenței ratei de autoadministrare a cocainei; la doze mai mari, autoadministrarea nu a avut loc. Aceste efecte ale pimozidei par a fi paralele cu cele de reducere a recompensei și de determinare a recompensei în general și, astfel, sugerează un rol important al mecanismelor cerebrale dopaminergice în medierea întăririi cocainei (DeWit și Wise, 1977).

Cu toate acestea, doar cu intervenția asupra sistemelor dopaminergice nu se poate deduce un concept convingător al întregului mecanism de dezvoltare a dependenței psihice. Dar descoperirea unui sistem dopaminergic de recompensă în fasciculul medial al creierului anterior a adus un argument în plus pentru o ipoteză dopaminergică a dependenței (Stille, 1977; Ungerstedt, 1971).

Deși nu a fost prea mult remarcată, pare importantă observația clinică potrivit căreia potențialul de dependență psihică de droguri adictive al pacienților cu boli psihice endogene este semnificativ mic în comparație cu cel al persoanelor sănătoase sau, de exemplu, la pacienții cu cancer.

În perioada preneuroleptică, în cadrul căreia a avut loc tratamentul pacienților psihotici cu doze relativ mari de extract de alcaloizi de opiu sau de morfină, a ajuns să fie cunoscut un singur caz de dependență (Burchard. 1967; Schmitz, 1926).

Gelma (1952) a crezut că poate întrerupe autismul schizofrenicilor grei de lungă durată prin inducerea unei pofte de morfină la aceștia. El a presupus că aceștia, ca și dependenții „normali”, trebuie să fie forțați de dependența lor să furnizeze morfină orice s-ar întâmpla. Dar, cu dezamăgire, Gelma a trebuit să-și dea seama că această prezumție nu putea fi întemeiată. Mai mult, el a constatat că pacienții săi, în general, prezentau doar simptome minore de abstinență după retragerea din dozele relativ mari de morfină.

În acest an, aceste observații au fost confirmate de Schrappe. Unii dintre pacienții săi au ajuns la doze de 300 mg de morfină pe zi, o doză care la non-schizofrenici ar provoca simptome severe de abstinență după o retragere imediată. Rămâne de luat în considerare faptul că o caracteristică a stărilor finale schizofrenice este o rigiditate vegetativă și o toropeală; astfel, contrareglementări precum cele descrise în teoria lui Himmelsbach (1942; 1943) sunt cu greu posibile. Cu toate acestea, Schrappe (1978) a tratat, de asemenea, depresiile ciclice (pe vremuri, principala indicație a opioidelor) cu metadonă. La acești pacienți, reacțiile vegetative nu sunt în general modificate, iar simptomele de abstinență așteptate apar. Pe de altă parte, aceștia nu au manifestat niciodată un comportament adictiv, cum ar fi căutarea și pofta, adică are loc o disociere a dependenței psihice și fizice. Se pare, prin urmare, că bolile psihice, și în special parkinsonismul, sunt legate de o rezistență împotriva dezvoltării dependenței psihice față de drogurile care dau dependență.

O altă indicație privind legătura dintre sistemele dopaminergice și dependență poate fi obținută din observațiile în tratamentul alcoolicilor și dependenților dependenți de alte droguri cu apomorfină (Amitai și alții, 1972; Beil și alții, 1977; Feldmann, 1952 a; 1952 b; Hedri, 1972; Schlatter și alții, 1972). După cum a relatat Beil (1977) efectele pozitive ale tratamentului cu apomorfină sunt impresionante: simptomele de sevraj care apar la început sunt tolerate de pacient; nevoia de droguri (barbiturice, diazepam, tilidină) sau de alcool dispare după 4 zile, anxietățile sunt reduse și are loc o liniște generală. Personalitatea pacientului tinde să se reconstruiască și toți pacienții raportează o aversiune față de alcool, respectiv față de celelalte medicamente. În majoritatea cazurilor, somnul normal a revenit fără sedative în decursul primelor două săptămâni. Dozele de apomorfină utilizate sunt sub pragul de greață. Apomorfina stimulează receptorii de dopamină. Cel puțin pare a fi posibil ca la pacienții dependenți psihic apomorfina să ofere un substitut pentru unele efecte dopaminergice ale amfetaminei, alcoolului sau tilidinei. Probabil, cu o astfel de „saturație” a sistemului dopaminergic de recompensă, se atenuează pofta pentru drogurile care creează dependență.

Perspectiva noastră asupra literaturii farmacologice privind mecanismul de apariție a dependenței psihice de medicamente sedative ne-a condus la sistemul dopaminergic. Dovezile privind participarea acestuia rămân să fie găsite. Mai degrabă, pare a fi puțin probabil ca cauzele somatice ale dependenței să se bazeze pe influența unui singur sistem transmițător. Medierea și procesarea impulsurilor și, prin urmare, a informațiilor în creier, implică diverși transmițători care sunt în mod complex interrelaționați între ei. Astfel, ipoteza noastră trebuie înțeleasă ca un stimulent pentru a confirma, a modifica sau chiar a contrazice astfel de idei.

.