Anatomia chirurgicală deschisă și artroscopică a gleznei

Abstract

Dispozițiile legate de gleznă sunt printre cele mai frecvent întâlnite probleme pentru clinicienii din domeniul musculo-scheletal. Patologia gleznei este foarte variabilă, incluzând, dar fără a se limita la, fracturi, deformări, infecții, boli oncologice, afecțiuni neuromusculare și artrită. În timp ce managementul nonoperator cu modificarea activităților, protezarea și/sau modificarea încălțămintei și medicamente este de obicei indicat ca primă linie de tratament, intervenția chirurgicală poate deveni necesară. O înțelegere aprofundată a anatomiei și biomecanicii complexe a gleznei și, în special, a structurilor neurovasculare potențiale care pot fi întâlnite, este importantă pentru a reduce complicațiile și a obține rezultate chirurgicale bune. Scopul acestei analize este de a discuta cele mai frecvente expuneri deschise și artroscopice ale gleznei, cu accent pe anatomia relevantă din punct de vedere chirurgical pentru fiecare abordare.

1. Introducere

Simptomele și plângerile referitoare la gleznă sunt unele dintre cele mai des întâlnite probleme întâlnite de furnizorii de asistență musculo-scheletală. Leziunile gleznei cuprind o gamă largă de patologii, inclusiv traumatisme, deformări, reconstrucție și medicină sportivă. Pentru leziunile netraumatice, medicii oferă de obicei modalități de tratament neoperator pentru început, inclusiv modificarea activității, repaus, imobilizare, ortezare, orteze, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, injecții intraarticulare și terapie fizică. Atunci când simptomele pacientului se agravează și încep să afecteze în mod negativ calitatea vieții, intervenția chirurgicală devine adesea necesară pentru o gestionare definitivă. Pacienții cu leziuni traumatice, inclusiv fracturi și/sau luxații, necesită adesea o intervenție chirurgicală imediată. Indiferent de tehnica chirurgicală specifică efectuată, toate aceste proceduri necesită o vizualizare adecvată a patologiei gleznei pentru a fi efectuate corect.

O înțelegere aprofundată a anatomiei despre articulația gleznei, inclusiv a structurilor osoase, musculare, ligamentare, tendinoase și neurovasculare, este esențială pentru a efectua o intervenție chirurgicală sigură și eficientă la nivelul gleznei. Expunerile chirurgicale deschise permit vizualizarea completă a suprafeței articulare tibiotalare și sunt abordurile chirurgicale cele mai frecvent utilizate pentru gleznă. În ultimii ani, tehnicile mai puțin invazive pentru gleznă, inclusiv abordurile miniodeschise și artroscopia gleznei, au devenit mai frecvent utilizate. Scopul acestei recenzii este de a discuta cele mai frecvente expuneri deschise și artroscopice utilizate în tratamentul chirurgical al patologiei gleznei, cu accent pe anatomia relevantă din punct de vedere chirurgical.

2. Prezentare generală

Articulația gleznei este alcătuită din trei oase, inclusiv tibia, peroneul și talusul (figurile 1 și 2). Tibia distală formează o suprafață cvadrilaterală inferioară care se articulează cu talusul și fibula pentru a forma o articulație constrânsă. Fibula este rotită extern cu 25-30° în raport cu tibia distală în incisura fibulară, iar talusul este mai lat anterior decât posterior. Mai multe structuri ale țesuturilor moi asigură stabilitatea atât statică, cât și dinamică a gleznei. Acestea includ structurile ligamentare laterale, structurile ligamentare mediale, sindesmoza și constrângerile dinamice asigurate de mușchii și tendoanele din jur.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

Anatomia superficială a gleznei, așa cum este prezentată pe un model scheletic (a) și pe un pacient (b); a se observa proeminențele osoase ale maleolelor medial și lateral și nivelul articulației gleznei.

Figura 2

Anatomia topografică a articulației gleznei văzută din vedere anterioară (a), laterală (b) și medială (c). Ușor vizibile sunt maleolele medială și laterală, tendonul tibialisului anterior și tendoanele extensorului digitorum longus.

2.1. Ligamentele

Structurile ligamentare laterale includ ligamentul talo-fibular anterior (ATFL), care rezistă la translația anterioară cu glezna în plantarflexie, înclinare talară și rotație internă, și ligamentul calcaneofibular (CFL), care rezistă la inversiunea gleznei atunci când se află în poziție neutră sau în poziție de dorsiflexie. Ligamentul talo-fibular posterior (PTFL) este cel mai puternic dintre ligamentele laterale și joacă un rol suplimentar în stabilitatea gleznei atunci când complexul ligamentar lateral este intact. PTFL limitează deplasarea posterioară a talonului și rotația externă și este supus celei mai mari solicitări în dorsiflexie. ATFL este cel mai slab dintre ligamentele laterale și se întinde de la marginea antero-inferioară a peroneului și se inseră pe partea următoare a talusului. PTFL își are originea pe marginea posterioară a peroneului și se inseră pe tuberculul posterolateral al talusului. CFL se întinde de la marginea anterioară a fibulei pentru a se insera pe calcaneu, la aproximativ 13 mm distal față de articulația subtalară și în profunzime față de teaca tendonului peroneu.

Sindemosisul este format din ligamentul tibiofibular anterior-inferior (AITFL), ligamentul tibiofibular posterior-inferior (PITFL), ligamentul tibiofibular transversal și ligamentul și membrana interosoasă. Sindesmoza are rolul de a menține stabilitatea și integritatea morsei gleznei. Mai multe caracteristici anatomice specifice articulației gleznei sunt importante de reținut atunci când se iau în considerare leziunile sindesmotice și fixarea sindesmotică. Mai exact, fibula este rotită extern cu 25-30° în raport cu tibia distală în incisura fibulară. În timpul dorsiflexiei, fibula se deplasează proximal și se rotește extern pentru a acomoda porțiunea anterioară mai largă a talusului. În timp ce se efectuează fixarea sindesmozei, este teoretic important să se mențină glezna dorsiflexată în timp ce se țintește burghiul într-o direcție ușor posterioară spre anterioară pentru a menține relația anatomică normală a sindesmozei dintre tibie și fibulă.

Complexul ligamentar medial al gleznei este format din ligamentul deltoid. Ligamentul deltoidian are două componente (profundă, superficială) și este principala reținere a înclinării în valgus a talusului. Ambele straturi rezistă la eversia piciorului posterior și stabilizează glezna în timpul plantarflexiei, rotației externe și pronării. Porțiunea profundă a ligamentului deltoidian este principalul stabilizator al gleznei mediale și rezistă la deplasarea laterală a talusului pe tibie; își are originea în coliculul posterior și se inserează pe aspectele medial și posteromedial ale talusului. Porțiunea superficială a ligamentului deltoidian rezistă la eversia subtalară și la rotația externă a talusului; își are originea în coliculul anterior și se insertează pe gâtul navicular al talusului, pe sustentaculum tali și pe tuberculul talar posteromedial. Porțiunea tibiocalcaneală a ligamentului deltoidian superficial este cea mai puternică componentă a acestui strat și rezistă la eversia calcaneului.

2.2. Mușchi/tendonii

Tendonii peronei brevis, longus și tertius se desfășoară de-a lungul aspectului lateral al gleznei, asigurând stabilitatea dinamică a articulației. Peroneus brevis se inserează pe baza celui de-al cincilea metatarsian și are rolul de a răsuci piciorul. Peroneus longus se inserează pe baza primului metatarsian, precum și pe cuneiformul medial, și are rolul de a planta și răsuci piciorul. La nivelul articulației gleznei, peroneus longus este direct posterior față de peroneus brevis. Peroneus tertius se inserează pe baza dorsală a celui de-al cincilea metatarsian și are rolul de a dorsiflexiona, everti și abduce piciorul. Trebuie remarcat faptul că tibialis anterior (TA) este un antagonist funcțional direct al peroneus longus, deoarece inversează și dorsiflexează glezna.

Pe fața medială a gleznei, mai multe structuri importante, inclusiv tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), artera și vena tibială posterioară, nervul tibial și flexor hallucis longus (FHL), trec prin spatele maleolei mediale de la anterior la posterior. Tendonul tibial posterior se insertează pe fiecare os tarsal și metatarsian, cu excepția primului metatarsian, prin confluența cu structurile ligamentare. FHL se află în profunzime și dorsal față de FDL la nivelul nodului lui Henry și are rolul de a flecta halluxul. Locațiile anatomice specifice ale acestor tendoane sunt esențiale pentru a înțelege o varietate de patologii ale gleznei. Nu numai că aceste tendoane în sine devin adesea iritate/inflamați/lezate și necesită intervenție chirurgicală, dar, de asemenea, ele pot fi prinse în interiorul și în jurul articulației gleznei în caz de traumă. De exemplu, în cazul luxațiilor subtalare laterale, piciorul este blocat în supinație și, adesea, poate fi dificil să se reducă luxația din cauza prinderii structurilor tendinoase mediale (tibialis posterior, FDL și FHL). Dimpotrivă, în cazul luxației subtalare mediale, piciorul este blocat în inversiune, iar barierele în calea reducerii includ adesea tendoanele peroneale și/sau extensor digitorum brevis (EDB).

Este necesară o înțelegere completă a anatomiei complexe a articulației gleznei pentru a trata eficient pacienții care prezintă o patologie a gleznei. Un număr substanțial de structuri esențiale pentru asigurarea stabilității articulației gleznei există într-o zonă relativ mică și în imediata apropiere a pachetelor neurovasculare. După cum se va discuta mai jos, mai multe vase și nervi vitali se desfășoară de-a lungul aspectelor laterale, mediale și anterioare ale gleznei. Intervenția chirurgicală are adesea ca scop fixarea sau corectarea acestor structuri anatomice (ligamente, tendoane și structuri neurovasculare) atunci când acestea se lezează sau se inflamează. Alteori, intervenția chirurgicală nu vizează direct aceste structuri (de exemplu, fractură, artroplastie etc.) și, în schimb, acestea trebuie să fie identificate, protejate și conservate în mod adecvat pe întreaga durată a cazului chirurgical. Prin urmare, o apreciere a anatomiei complicate a articulației gleznei este esențială pentru efectuarea în siguranță și cu succes a procedurilor chirurgicale. Secțiunile următoare vor discuta cele mai frecvente abordări chirurgicale ale gleznei, punând accentul pe anatomia chirurgicală relevantă.

3. Aborduri chirurgicale deschise

3.1. Aborduri chirurgicale deschise

3.1. Lateral

Abordarea laterală a gleznei este cea mai frecvent utilizată în chirurgia fracturilor . Această abordare permite accesul direct la și vizualizarea completă a maleolei laterale, a sindesmozei și a aspectelor anterioare și posterioare ale fibulei. Abordul lateral al gleznei este util în procedurile de fixare internă cu reducere deschisă (ORIF) a maleolei laterale, a fibulei distale și a sindesmozei. Nu se întâlnește niciun plan internervoasă sau intermusculară cu această abordare. Reperele utilizate pentru a ajuta la ghidarea poziționării inciziei includ palparea vârfului și a corpului maleolei laterale, precum și vizualizarea venei safene scurte, care se află de obicei de-a lungul marginii posterioare a maleolei laterale.

Incizia se face în mod liniar de-a lungul peroneului centrat pe locul fracturii în cazurile de chirurgie a fracturii. Incizia poate fi extinsă distal până la vârful maleolei laterale și, de asemenea, proximal dacă este necesară o expunere extensibilă. Disecția este continuată superficial, având grijă să se creeze lambouri de piele de grosime totală. Este importantă protecția venei safene scurte și a nervului sural, ambele fiind situate posterior de maleola laterală. Nervul peroneu superficial (SPN) poate fi găsit în mod obișnuit la aproximativ 7-10 cm proximal de maleola laterală, pe măsură ce trece de la compartimentul lateral la cel anterior al piciorului inferior (figura 3) . În cazul în care se întâlnește NPS, trebuie să se aibă grijă să se protejeze nervul și să se retragă anterior sau posterior, în funcție de traseul nervului și de expunerea necesară.

Figura 3

Fotografie intraoperatorie care demonstrează localizarea nervului peroneu superficial la aproximativ 7-10 cm proximal de maleola laterală.

Disecția profundă este continuată în linie cu incizia cutanată prin periostul care acoperă fața laterală a peroneului. Trebuie să se aibă grijă să se păstreze cât mai mult periost pe cât posibil pentru a permite alimentarea neîntreruptă cu sânge a osului; cu toate acestea, trebuie să se îndepărteze suficient periost pentru a expune locul fracturii. După o expunere adecvată, disecția poate fi continuată anterior pentru a vizualiza sindesmoza. În plus față de chirurgia fracturilor, abordarea laterală a gleznei poate fi utilizată și modificată pentru tratamentul subluxației tendonului peroneal (figura 4), instabilității laterale a gleznei, artrodezei gleznei și altor patologii ale gleznei. Prin aceeași incizie, dacă este necesar, tibia posterolaterală poate fi accesată prin aceeași incizie, între tendoanele peroneale și flexorul halucelui lung (FHL), așa cum este descris în detaliu mai jos.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 4

(a) T2-imagine IRM axială cu greutate care demonstrează tendinita tendonului peroneal (a se observa edemul hiperintens (alb) care înconjoară tendonul peroneal hipointens (negru)); (b) fotografie intraoperatorie care demonstrează o abordare laterală a gleznei și expunerea tendonului peroneal lung și scurt.

3.1.1. Structuri cu risc

În timp ce acest abord nu implică un adevărat plan internervoasă, mai multe structuri neurovasculare rămân în pericol. Aceste structuri includ nervul sural, vena safenă scurtă, ramurile terminale ale arterei peroneale, , și SPN.

3.2. Posterolateral

Abordul posterolateral al gleznei este, de asemenea, util pentru procedurile ORIF ale maleolei laterale și maleolei posterioare . Acest abord utilizează un plan internervoidal între FHL, care este inervat de nervul tibial, și mușchii peronei, care sunt inervați de SPN. Pentru această abordare, pacienții sunt plasați, de obicei, fie în decubit lateral, fie în poziție decubit dorsal, iar reperele includ calcaneul, tendonul lui Ahile și maleola laterală. Incizia se face în mod liniar de-a lungul marginii posterolaterale a fibulei. Disecția este continuată superficial până la marginea posterolaterală a fibulei, având grijă să se creeze lambouri de piele de grosime totală. SPN poate fi vizualizat în câmpul operator la aproximativ 7-10 cm proximal față de maleola laterală și trebuie să fie retras în siguranță. Pentru a obține expunerea completă a fibulei distale, se folosesc retractoare pentru a deplasa posterior mușchii și tendoanele peroneale. Pentru a avea acces la maleola posterioară, se intră în intervalul dintre peronei și FHL. Se folosesc retractoare pentru a deplasa anterior mușchii și tendoanele peroneale. Disecția este continuată în acest interval, iar FHL este ridicată de pe tibia distală posterioară, urmată de o retracție medială. În acest moment, trebuie să se aibă grijă să se evite devitalizarea fragmentului maleolei posterioare și destabilizarea sindesmozei prin eliberarea involuntară a PITFL de pe maleola posterioară distală.

3.2.1. Structuri aflate în pericol

Cu identificarea și utilizarea corectă a planului anatomic dintre FHL și mușchii peronei utilizat în abordarea posterolaterală, majoritatea structurilor neurovasculare ar trebui să fie bine protejate. În mod specific, mușchii tibiali posteriori și nervul tibial ar trebui să fie protejați în mod adecvat în spatele FHL și retrași medial.

3.3. Medial

Abordul medial al gleznei este un abord foarte frecvent utilizat în chirurgia fracturilor și în grefa osteocondrală a talusului . Acest abord permite un acces excelent și o vizualizare completă a maleolei mediale, a suprafeței articulare tibio-talare și a ligamentului deltoidian. Abordul medial al gleznei este util în procedurile ORIF ale maleolei mediale și poate fi modificat pentru a aborda leziunile plăcii tibiale și ale ligamentului deltoidian în vederea reparării și/sau reconstrucției. Nu se întâlnește niciun plan intervertebral sau intermuscular cu această abordare. Reperele utilizate pentru a ajuta la ghidarea poziționării inciziei includ palparea maleolei mediale, precum și vizualizarea venei safene lungi.

Incizia se face direct deasupra maleolei mediale, de obicei cu o lungime de 7-10 cm, în mod curbiliniu, cu vârful curbei orientat posterior, la nivelul maleolei mediale. Se continuă disecția superficială și se face orice încercare de a crea lambouri de piele de grosime totală pentru a ajuta la închidere și a preveni complicațiile de vindecare a plăgii. În timpul disecției, vena safenă lungă se găsește de obicei chiar în partea anterioară a maleolei mediale și trebuie păstrată și retractată medial. În mod similar, nervul safenian lung se va deplasa lângă venă și, dacă este identificat, trebuie, de asemenea, păstrat; ocazional, nervul este prea mic pentru a fi vizualizat. Disecția va continua direct până la periostul maleolei mediale, moment în care, în cazul unei operații de fractură, periostul poate fi ridicat pentru a expune mai bine locul fracturii. Prin această abordare, ligamentul deltoidian poate fi examinat prin extinderea inciziei în sens distal, iar capsula articulară anteromedială poate fi, de asemenea, incizată cu grijă pentru a permite vizualizarea suprafeței articulare a articulației tibio-talare. Pe lângă chirurgia fracturilor, abordarea medială a gleznei poate fi utilizată și modificată pentru tratamentul tendinitei tibiale posterioare (figura 5), sindromul tunelului tarsal (figura 6), instabilitatea gleznei mediale, leziunile osteocondrale și alte patologii ale gleznei mediale.

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 5

Fotografii intraoperatorii care demonstrează (a) abordul medial al gleznei, (b) disecția superficială și (c) expunerea tendonului tibial posterior pentru tratamentul tendinitei tibiale posterioare.

Figura 6

Fotografie intraoperatorie care demonstrează abordarea medială și expunerea tendonului flexor hallucis longus pentru un pacient cu sindrom de tunel tarsal.

3.3.1. Structuri cu risc

Abordul medial al gleznei este relativ sigur în ceea ce privește evitarea lezării structurilor neurovasculare. Cu toate acestea, nervul safenian și vena safenă lungă trec de obicei anterior de maleola medială și pot bloca vizualizarea în timpul expunerii chirurgicale. De obicei, ambele structuri pot fi protejate simultan dacă se creează cu grijă un lambou cutanat gros și mobil, anterior, în timpul disecției superficiale.

3.4. Anterior

Abordul anterior al gleznei este utilizat în mod obișnuit pentru expunerea largă a tibiei distale, a articulației tibio-talare și a domului talar . Procedurile obișnuite care utilizează acest abord includ artroplastia totală a gleznei (figura 7), artrodeza gleznei, ORIF a fracturilor pilonilor , irigarea și debridarea deschisă a infecțiilor și îndepărtarea corpilor liberi intraarticulare. Această abordare utilizează un plan intermuscular între extensor hallucis longus (EHL) și extensor digitorum longus (EDL), ambele fiind inervate de nervul peroneu profund (DPN). Reperele pentru această procedură includ identificarea tendonului TA, a maleolei mediale, a maleolei laterale și a liniei articulare.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 7

Fotografii intraoperatorii care demonstrează abordarea anterioară a gleznei cu expunerea completă a articulației (a) și plasarea componentelor (b) la un pacient supus unei artroplastii totale de gleznă; de asemenea, se văd imagini fluoroscopice intraoperatorii, inclusiv o imagine AP (a) și laterală (b), a gleznei cu poziționarea corespunzătoare a componentelor.

Incizia pentru acest abord se face peste glezna anterioară, începând la aproximativ 10 cm proximal de linia articulară, și se extinde distal în mod liniar între maleolele medial și lateral. Incizia poate fi extinsă distal după cum este necesar pentru a vizualiza talusul anterior și articulația talonaviculară. Disecția inițială trebuie să rămână superficială pentru a evita lezarea iatrogenă a ramurilor SPN care traversează fața anterioară a gleznei de la lateral la medial la acest nivel. Disecția este continuată, iar fascia este incizată în linie cu incizia. În continuare, retinaculul extensor este incizat în linie cu incizia cutanată. Intervalul intermuscular dintre EHL și EDL este identificat la 2-3 cm proximal față de linia articulară, iar EHL se retrage medial, în timp ce EDL se retrage lateral. De remarcat, artera tibială anterioară și DPN se deplasează în această zonă și trebuie identificate direct, protejate cu atenție și retrase medial cu EHL. În acest moment, capsula anterioară a articulației gleznei este expusă în mod clar și poate fi incizată pentru a avea acces la articulații și pentru a finaliza procedura prevăzută. Disecția subperiostală medială și laterală poate permite expunerea întregii articulații a gleznei, împreună cu jgheaburile și sindesmoza inferioară.

Variantele anteromediale și anterolaterale ale abordului anterior au fost bine descrise și sunt adesea utilizate pentru expunerea fracturilor pilonilor. Abordul anteromedial este similar abordului anterior; cu toate acestea, incizia se face anterior față de maleola medială și, după incizia fasciei profunde până la partea medială a tendonului TA, tendonul TA este retras lateral. Aspectul anteromedial al gleznei are un înveliș de țesut moale mic și, prin urmare, este mai predispus la complicații ale plăgii după operație. Varianta anterolaterală implică o incizie plasată mai lateral de-a lungul cursului peroneus tertius, în linie cu raza a patra. În urma disecției profunde a fasciei și a retinaculului extensor, tendoanele compartimentului anterior sunt ridicate și retrase medial. Această variantă pune SPN-ul mai mult în pericol, dar are un înveliș de țesut moale mai mare pentru vindecare.

3.4.1. Structuri expuse riscului

Structurile cele mai expuse riscului în timpul abordului anterior al gleznei includ ramurile cutanate ale SPN, care sunt expuse riscului în timpul inciziei cutanate inițiale, precum și DPN și artera tibială anterioară, care sunt expuse riscului în timpul disecției mai profunde, deoarece acestea trec între EDL și EHL. De remarcat, acest pachet neurovascular traversează în spatele EHL la nivelul articulației tibio-talare și trebuie protejat în permanență.

4. Abordarea artroscopică

Artroscopia gleznei a devenit o abordare chirurgicală populară pentru abordarea multor patologii intraarticulare ale gleznei, inclusiv tratamentul defectelor cartilajului articular, îndepărtarea corpurilor libere, tratamentul impingementului și repararea leziunilor țesuturilor moi. De asemenea, au fost descrise recent proceduri asistate prin artroscopie și proceduri complet artroscopice pentru artrodeza tibio-talară și reducerea fracturilor articulare. O înțelegere temeinică atât a anatomiei superficiale, cât și a celei profunde a articulației gleznei este esențială pentru efectuarea unei proceduri artroscopice de succes și sigure, fără a provoca leziuni iatrogene la nivelul structurilor neurovasculare înconjurătoare . Spre deosebire de chirurgia deschisă, unde majoritatea structurilor pot fi observate prin vizualizare directă, în artroscopie, chirurgul trebuie să cunoască locațiile exacte ale structurilor aflate în pericol pentru a evita provocarea de leziuni.

Patologia abordată cel mai frecvent prin artroscopie include tratamentul defectelor osteocondrale talare, debridarea sinovitei și rezecția structurilor impingătoare, cum ar fi pintenii osoși, îndepărtarea corpurilor libere și o varietate de proceduri de reparare și restaurare a cartilajului articular. Reperele pentru artroscopia gleznei includ palparea maleolelor mediale și laterale și palparea tendonului TA și a tendoanelor peroneale. Mai multe portaluri artroscopice sunt utilizate în timpul artroscopiei gleznei, inclusiv portalurile anteromedial (AM), anterolateral (AL), posterolateral (PL) și posteromedial (PM) (figura 8). Portalurile AM și AL sunt cele două portaluri cel mai frecvent utilizate pentru procedurile artroscopice standard la nivelul gleznei, inclusiv pentru artroscopia de diagnosticare.

(a)

(b)

.
(c)

(a)
(b)
(c)

Portalul AM este portalul principal de vizualizare și se stabilește primul după insuflarea articulației cu un ac de calibru 18. Acest portal este stabilit chiar medial față de tendonul TA, de obicei între tendonul TA și vena safenă. Portalurile sunt realizate prin incizia pielii cu ajutorul unui bisturiu cu lama nr. 11. Se utilizează apoi un hemostat pentru a diseca fără tăișuri până la capsulă. Se folosește apoi un trocar ascuțit pentru a pătrunde în articulația gleznei. Odată ce portalul AM este stabilit și artroscopul este introdus, portalul AL poate fi realizat sub vizualizare directă. Acest portal este stabilit chiar lateral față de tendonul peroneus tertius, medial față de maleola laterală. Trebuie avut grijă ca acest portal să fie făcut lateral față de SPN, deoarece nervul se află la aproximativ 1-2 mm de portal. Una dintre cele mai frecvente proceduri efectuate utilizând portalurile AM și AL este debridarea defectelor osteocondrale ale domului talar (figura 9).

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 9

Fotografii artroscopice intraoperatorii care demonstrează un defect osteocondral talar medial (a), sondarea defectului instabil (b), și crearea unor pereți verticali stabili cu ajutorul unei curele artroscopice ((c),(d)).

Portalele posterioare, inclusiv portalul PL și portalul PM, nu sunt stabilite atunci când este necesar accesul la suprafața articulară posterioară, ca în cazul leziunilor osteocondrale posterioare, os trigonum simptomatic și impingementul țesuturilor moi. Portalul PL este stabilit la aproximativ 2 cm proximal față de vârful maleolei laterale, medial față de tendoanele peroneale și lateral față de tendonul lui Ahile. În schimb, portalul PM este stabilit la acest nivel, dar doar medial față de tendonul lui Ahile.

4.1. Structuri cu risc

O varietate de structuri neurovasculare și tendoane sunt în pericol în timpul artroscopiei gleznei . Aceleași structuri sunt în pericol în timpul procedurilor deschise; cu toate acestea, în timpul expunerilor deschise, structurile sunt mai bine vizualizate și, astfel, este mai ușor de evitat leziunile iatrogene. În timpul stabilirii portalului AL, ramura cutanată intermediară dorsală a SPN este în pericol și este cea mai frecventă leziune suferită în timpul creării acestui portal. După cum s-a menționat mai sus, nervul safenos și vena safenă mare sunt în pericol în timpul creării portalului ML, nervul sural și vena safenă mică pot fi lezate în timpul stabilirii portalului PL, iar artera tibială posterioară poate fi lezată în timpul creării portalului PM.

5. Concluzie

O varietate de abordări chirurgicale pot fi utilizate în tratamentul patologiei gleznei. În timp ce expunerile sunt relativ simple și directe către zona de interes, este necesară o bază solidă de anatomie a gleznei pentru a efectua aceste proceduri atât în condiții de siguranță, cât și în mod eficient, pentru a evita lezarea iatrogenă a structurilor din apropiere. Lezarea unora dintre aceste structuri, cum ar fi SPN și artera pedis dorsală, poate fi devastatoare pentru pacient, ducând la morbiditate și invaliditate permanentă. Prin înțelegerea anatomiei tipice, precum și a anatomiei uneori variabile despre gleznă, indiferent de abordarea chirurgicală specifică aleasă, atât procedurile deschise, cât și cele artroscopice necesare pot fi efectuate în condiții de siguranță.

Dezvăluiri

.