Anomalous Origination of Right Coronary Artery from Left Sinus in Asymptomatic Young Male Presenting with Positive Ischemic Response on Treadmill Test

Abstract

Anomalous origination of coronary artery from the opposite sinus (ACAOS) is a rare coronary artery anomaly. ACAOS dreapta cu curs interarterial este un tip de ACAOS, care transmite un risc ridicat de ischemie miocardică sau moarte subită. Am raportat un caz de ACAOS dreaptă cu curs interarterial la un tânăr de sex masculin de altfel sănătos. Acesta era asimptomatic, până când un control medical obligatoriu cu test pe bandă rulantă a arătat un semn de răspuns ischemic pozitiv. Examinarea ulterioară a arătat că acesta avea ACAOS drept cu evoluție interarterială. I s-a aplicat observație vigilentă, în timp ce activitatea fizică intensă și sportul de competiție au fost absolut interzise.

1. Introducere

Proveniența anormală a arterei coronare din sinusul opus (ACAOS) este o anomalie coronariană neobișnuită. Incidența sa este raportată la aproximativ 1,07% . Ea cuprinde anomalia arterei coronare drepte originată din sinusul stâng (ACAOS drept) și ACAOS opus sau stâng. Incidența ACAOS dreapta este cuprinsă între 0,12% și 0,92% . Atât ACAOS dreapta cât și ACAOS stânga au consecințe clinice semnificative dacă artera ectopică are un traseu interarterial sau o invaginație intramurală . Ischemia miocardică este simptomatologia și semnele clinice frecvent asociate cu ACAOS cu curs interarterial. Se observă o relație constantă între ACAOS stâng și moartea subită sau ischemia în timpul exercițiilor extreme . ACAOS drept cu curs interarterial este un tip de ACAOS care prezintă un risc ridicat pentru ischemie miocardică sau moarte subită de asemenea . Cu toate acestea, majoritatea ACAOS nu prezintă semne și simptome; prin urmare, diagnosticul este adesea descoperit la autopsia postmortem. Am descris un caz de bărbat tânăr asimptomatic care a fost supus unui test pe bandă rulantă pentru un control medical obligatoriu, iar rezultatul a arătat un răspuns ischemic pozitiv. Investigațiile ulterioare au arătat că acesta suferea de ACAOS drept cu un traseu interarterial.

2. Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 28 de ani a fost trimis la unitatea de cardiologie a spitalului nostru de către un medic generalist din cauza unui răspuns ischemic pozitiv la testul pe bandă rulantă în timpul controlului medical obligatoriu. El a fost supus unui control medical ca o obligație legată de cariera sa. Rezultatul testului pe bandă rulantă după metoda Bruce a fost un răspuns ischemic pozitiv, o bună condiție fizică și o capacitate aerobică de 14,37 Mets (figura 1). În timpul testului pe bandă rulantă, pacientul nu s-a plâns de durere toracică; cu toate acestea, electrocardiograma sa a arătat o depresie ST orizontală indicând ischemie miocardică. Anamneza nu a relevat antecedente de durere toracică, dispnee la efort, dispnee în repaus, sincopă, palpitații în repaus și palpitații în activitate. Pacientul nu avea antecedente familiale de moarte subită sau anomalii similare. Examenul fizic a fost în limite normale. Examenul de laborator a arătat o valoare normală. Electrocardiograma în repaus a indicat ritm sinusal fără semn de ischemie (figura 1).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)
(a)(b)
(b)

Figura 1
Electrocardiograma cazului înainte de testul pe bandă rulantă (a) și în timpul testului pe bandă rulantă care prezintă semnul ischemic (b).

A fost efectuată o examinare neinvazivă cu ecocardiografie. Ecocardiograma transthorax a arătat dimensiuni normale ale camerelor cardiace, grosimea normală a pereților ventriculului drept și a ventriculului stâng, funcție sistolică și diastolică normală a ventriculului stâng și drept și mișcare normală a peretelui segmentar și global al ventriculului stâng. Valva mitrală și valva tricuspidă erau normale din punct de vedere anatomic și funcțional. Examinarea valvei aortice a arătat trei cuspide cu anatomie și funcție normală. Ostiumul arterei coronare stângi (LCA) era aparent cu un diametru de 5 mm, în timp ce ostiumul arterei coronare drepte (RCA) era absent.

Angiografia coronariană a fost efectuată pentru pacient, începută prin canularea în ostiumul LCA cu un cateter Tiger 6 F prin acces radial. O angiografie LCA prin agent de contrast a arătat o arteră principală stângă (LM) normală, descendentă anterioară stângă (LAD) normală și circumflexă stângă (LCx). Pe vizualizarea LCAgraph a RAO 20 Caudal 20 și LAO 30 Cranial 15, un RCA provenea din sinusul stâng de lângă LM și trecea prin fața dreaptă a inimii (Figura 2). Calibrul RCA era mic, cu bifurcație normală. Artera descendentă posterioară era umplută din LCx (dominantă stângă).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)(a)
(a)(b)
(b)

Figura 2
(a) și (b) Angiografia coronariană (RAO 20 vedere caudală 20 și LAO 30 vedere craniană 15) arată că RCA (săgeată) provine din sinusul stâng, iar ostiumul său era adiacent ostiumului LCA (stea). Calibrul RCA era mic și curgea în ventriculul drept cu bifurcație normală.

Confirmarea prin tomografie computerizată cardiacă cu mai multe felii (cMSCT) a arătat că RCA provenea din sinusul stâng de Valsalva cu traseu interarterial între aorta ascendentă și artera pulmonară. Calibrul RCA era mic, fără semne de stenoză la nivelul RCA (figurile 3 și 4). Micul RCA trece prin sulcusul atrioventricular drept și a vascularizat partea dreaptă a inimii. Partea proximală a RCA a trecut prin aorta ascendentă și artera pulmonară.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

. Figura 3
(a) și (b) MSCT cardiacă arată RCA provenită din sinusul stâng de Valsalva adiacent ostiumului LCA cu traseu interarterial între aorta ascendentă și artera pulmonară. Calibrul RCA era mic și curgea în sulcusul atrioventricular drept.

(a)
(a)
(b)
(b)
. (c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

.

Figura 4
(a)-(c) Reconstrucția 3D MSCT cardiacă arată că RCA provine din sinusul stâng de Valsalva adiacent ostiumului LCA cu traseu interarterial între aorta ascendentă și artera pulmonară prin sulcusul atrioventricular drept.

Pe baza bilanțului diagnostic, pacientul a fost diagnosticat cu ACAOS drept cu curs interarterial. Dovezile de ischemie miocardică, reprezentate de răspunsul ischemic pozitiv la testul pe bandă rulantă, au fost evidente în electrocardiograma de efort a acestui pacient, deși asimptomatic. ACAOS drept cu curs interarterial a fost responsabil pentru semnul de ischemie. Nu s-au găsit alte anomalii cardiace structurale la pacient; prin urmare, anomalia coronariană a fost cea mai probabilă etiologie a semnului de ischemie. După un consult aprofundat cu privire la implicațiile prognostice ale acestei anomalii, pacientul și familia au decis că nu se va face corecția chirurgicală în acel moment. Prin urmare, la acest pacient s-a recurs la un management conservator. Pacientului i s-a aplicat observația vigilentă, în timp ce activitatea fizică intensă și sportul de competiție au fost absolut interzise. Pacientului i s-a administrat betablocant la nevoie. În timpul urmăririi la opt luni de la diagnosticare, pacientul nu a raportat niciun simptom ischemic în timpul activității regulate. El nu a luat niciodată atunci medicație beta-blocantă.

3. Discuție

Raportăm un caz de bărbat în vârstă de 28 de ani care a suferit de ACAOS drept cu evoluție interarterială și semn de ischemie miocardică. S-a recomandat o observație atentă și limitarea activității intense. Pacientului nu i s-a aplicat nici medicație și nici revascularizare chirurgicală. Urmărirea la opt luni a acestui pacient a fost fără evenimente.

Anomalia arterelor coronare este o afecțiune neobișnuită, cu o prevalență la coronarografie între 0,61% și 5,64% . Incidența ACAOS dreapta din coronarografie este între 0,12% și 0,92% . ACAOS dreapta cu traseu interarterial este un grup de ACAOS cu risc ridicat de a dezvolta ischemie miocardică și moarte subită . Se observă o relație strânsă și fiabilă între ACAOS stâng și incidența morții subite și a ischemiei în timpul activității fizice intense . Tabloul clinic al ACAOS poate fi împărțit în două spectre: primul este moartea subită la tineri și după o activitate fizică intensă sau sport și al doilea este tabloul clinic atipic . Majoritatea pacienților cu ACAOS sunt asimptomatici. Disconfortul toracic atipic este cel mai răspândit simptom care îi îndeamnă pe pacienți să se adreseze la unitatea sanitară și să efectueze coronarografia pentru a depista ACAOS. Unii pacienți vin din cauza testului de efort pozitiv sau a semnelor de cardiopatie ischemică pe ECG . În acest caz, pacientul a fost trimis din cauza testului de efort pozitiv fără simptome ischemice anterior.

Implicarea clinică a anomaliei coronariene poate fi împărțită în ischemică și non-ischemică. Implicația ischemică poate fi ischemia fixă sau episodică . ACAOS dreapta cu traseu interarterial se asociază cu ischemia miocardică episodică. Cursul interarterial înseamnă că artera coronară ectopică trece prin două vase mari care iau naștere din ventricul, adică aorta și artera pulmonară. Trei mecanisme sunt propuse în ceea ce privește predispoziția ACAOS drept cu traseu interarterial de a dezvolta ischemie sau moarte subită, și anume, unghiularea bruscă și îndoirea arterei coronare în timp ce se scurge din sinusul opus, mecanismul de tip valvă care cauzează închiderea acută a ostiumului arterei coronare în formă de fantă și comprimarea segmentului îngustat al arterei coronare de către aortă sau artera pulmonară, în special în timpul activității intense. Activitatea dură determină dilatarea rădăcinii aortice și a trunchiului pulmonar care comprimă ostiumul de tip fantă sau un anumit segment al arterei coronare ectopice. Acest lucru se întâmplă mai ales la indivizii cu distensibilitate aortică suficientă, cum ar fi la tineri sau sportivi . În cazul nostru, pacientul era încă tânăr și nu a avut nicio plângere în timpul activității zilnice și a exercițiilor fizice regulate. Semnul ischemic a apărut la testul pe bandă rulantă marcat de coborârea în jos și deprimarea orizontală a ST în stadiul 4 al testului pe bandă rulantă prin metoda Bruce. Am speculat că comprimarea RCA de către vasele mari a fost responsabilă pentru semnul ischemic.

Cu toate acestea, ceea ce este neobișnuit la acest caz este faptul că RCA nu a fost un vas dominant deoarece, pe baza angiogramei și a cMSCT, PDA s-a ridicat din LCx. În majoritatea cazurilor raportate cu simptome ischemice asociate cu ACAOS drept, RCA este un vas dominant; prin urmare, obstrucția acestui vas produce o ischemie miocardică semnificativă. Ecocardiograma pacientului nu a arătat alte semne de anomalie cardiacă structurală; prin urmare, cea mai probabilă sursă de ischemie a fost cursul intramural al anomaliei RCA. Caracterul de dominanță stângă al pacientului a prevenit, până în prezent, o ischemie fatală. Mai mult, calibrul anomaliei RCA, care a fost mic, poate explica și modificările ECG ischemice semnificative dezvoltate în timpul testului de efort.

Modalitățile de tratament pentru ACAOS drept cu semne și simptome de ischemie sunt observația atentă și medicamente și angioplastia coronariană cu stent și chirurgia corectivă . Scopul tratamentului ACAOS drept este de a preveni moartea subită și de a îmbunătăți calitatea vieții . La acest pacient, după ce i s-au oferit mai multe alternative de modalități de tratament, pacientul și familia sa au ales observația vigilentă. A fost încurajată restricționarea activității intense și a sportului de competiție, deoarece acestea pot provoca miocardism ischemic sau moarte subită. Maron și Zipes (2005) au afirmat că pacienții cu ACAOS drept fără intervenție nu ar trebui să se implice în sporturi de competiție și în activități fizice dure . Raportul de observație atentă și medicație cu beta-blocant în 2 și 5 ani în ACAOS are ca rezultat zero moarte subită . Ghidul ACC/AHA din 2008 a declarat că abordarea conservatoare este rezonabilă în ACAOS drept fără dovezi de ischemie . Cu toate acestea, deoarece la acest pacient dovezile de ischemie au fost prezente, ar trebui efectuată o revascularizare coronariană chirurgicală (nivel de evidență B) .

4. Concluzie

În concluzie, acesta este un raport de caz de anomalie rară a arterelor coronare, ACAOS drept cu curs interarterial, cu dovezi de semn ischemic, adică răspuns ischemic pozitiv în testul pe bandă rulantă, la un bărbat tânăr altfel asimptomatic. În acest caz s-a aplicat observația atentă și restricția activităților intense.

Conflict de interese

Nu există niciun conflict de interese.

.