Ansa pancreatica: o cauză rară de episod acut recurent în pancreatita cronică

Sistemul ductal pancreatic normal include canalul ventral cunoscut sub numele de canalul Wirsung și canalul dorsal cunoscut și sub numele de canalul Santorini, acestea fuzionează în capul pancreasului. Cea mai mare parte a drenajului are loc prin canalul lui Wirsung către papila majoră, în timp ce o mică parte din secreția pancreatică este drenată de canalul lui Santorini prin papila minoră.2,4

În timpul dezvoltării embriologice, fuziunea celor două canale are loc în jurul a 6-8 săptămâni de gestație,2,4 însă o fuziune ductală anormală poate cauza multe variații anatomice ale canalelor pancreatice, cum ar fi ansa pancreatica.

În 1961, Dawson și Langman au fost primii care au descris ansa pancreatica în literatura de specialitate ca fiind o obliterare a canalului Santorini acolo unde acesta se unește cu canalul Wirsung.5 Unirea celor două canale este înlocuită de o buclă care leagă ramura inferioară a canalului dorsal și ramura inferioară a canalului ventral. Comunicarea în duoden prin papila minoră sau majoră nu a fost întotdeauna patentă, prin urmare drenajul secrețiilor pancreatice nu a fost permis în mod liber.5,6

Adibelli et al. au stabilit un studiu în Turcia, incluzând 1158 de pacienți care au fost supuși la RMN în instituția lor. Ei au concluzionat că doar 1,2% au fost definiți ca ansa pancreatica.7 Un alt studiu japonez realizat de Hayashi et al, incluzând 587 de pacienți care au fost supuși la MRCP, a arătat, de asemenea, că 0,85% dintre pacienți au avut ansa pancreatica.8 În continuare prevalența ansa pancreatica nu este bine studiată în literatura de specialitate din cauza rarității sale.

Pacientul nostru a prezentat o variantă ductală de ansa pancreatica în care canalul Santorini emite o buclă în momentul în care se unește cu canalul Wirsung, dar cu o papilă majoră nepatentă.

Ansa pancreatica este un factor care predispune la pancreatită recurentă din cauza fluxului redus de secreție pancreatică cauzat de unghiul înclinat care leagă ductul arcuit din ductul lui Wirsung și ductul accesoriu. Mai ales în cazul pacienților cu alcoolism și stenoză funcțională a sfincterului lui Oddi.3 Potrivit lui Hayashi et al, riscul de pancreatită acută și recurentă este mai mare la pacienții cu ansa pancreatică (20%) față de cei care nu o au (0,52%).8

Diagnosticul de pancreatită cronică include „accese recurente de durere cu sau fără ≥3 ori limita superioară normală a nivelurilor de amilază sau lipază” și cel puțin pe două dintre următoarele criterii: „Dovezi radiologice care cuprind stricturi și dilatații în interiorul ramificațiilor și/sau a canalului pancreatic principal și/sau calcificări pancreatice intraductale și/sau parenchimatoase prin tomografie computerizată cu substanță de contrast și colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică, și/sau dovada histologică a pancreatitei cronice din probele de biopsie efectuate prin ultrasonografie endoscopică sau dintr-un specimen rezecat chirurgical”.1 Cu toate acestea, dacă dovezile histologice și/sau radiologice sunt absente, diagnosticul ar fi pancreatită acută recurentă în loc de pancreatită cronică.1

Potrivit gastroenterologiei europene (UEG), ecografia endoscopică (EUS), RMN și CT sunt cele mai bune instrumente imagistice pentru diagnosticarea pancreatitei cronice. ERCP este o procedură invazivă și, prin urmare, nu este considerată o metodă de diagnosticare.9

IRM-ul este perfect capabil să stabilească diagnosticul etiologic și să detecteze ansa ansei pe imagini 3D-T2W.2

În cazul nostru, pe lângă episoadele recurente de durere abdominală și dovezile biochimice, pancreatita cronică a fost diagnosticată la CT abdominală și MRCP. Diagnosticul de ansa pancreatică s-a bazat pe MRCP. (Figura 2)

Tratamentul pancreatitei cronice constă în calmarea durerii și suplinirea insuficienței exocrine și endocrine, pentru a preveni complicațiile și progresia bolii.1

După Ana Dugic et al10 , rolul variațiilor ductale pancreatice în insuficiența funcției exocrine pancreatice este încă controversat.1 Funcția pancreatică exocrină a pacientului nostru a fost conservată.

Tratamentul specific al pancreatitei la pacienții cu ansa pancreatică nu este bine descris în literatura de specialitate1 Justin S Kosirog et al au efectuat o sfincterotomie a papilei majore și au plasat un stent de plastic de 5 French pe 3 cm în PD (canalul pancreatic) în aval până la ansa ansei.3

Pacientul nostru a primit tratamentul standard care constă într-o scurtă perioadă de repaus intestinal și o hidratare adecvată cu lichide i.v., cu o ameliorare semnificativă a simptomelor.

ERCP a confirmat o dilatare importantă în canalul pancreatic principal cu o ansa în canalul Santorini în momentul în care acesta se unește cu canalul Wirsung în capul pancreasului și s-a efectuat o sfincterotomie a papilei minore. Procedura a fost dificilă și plasarea unui stent pancreatic pe termen lung în timpul ERCP a fost imposibilă.

A fost propusă o pancreatico-jejunostomie chirurgicală ca tratament al unei ansa pancreatice cu papila majoră nepatentă.

.