Anticoagulantele: pentru ce sunt și cine ar trebui să le ia

„Din cauza acestei aritmii va trebui să luați anticoagulante”. „Dar eu iau deja Adiro și îl iau de mult timp. Această conversație între medic și pacient nu este textuală, dar ar putea fi preluată din orice cabinet de cardiologie din Spania de astăzi.

Acest 18 noiembrie marchează ziua pacientului anticoagulat. Aproape un milion de persoane din Spania iau anticoagulante. Mulți dintre ei le iau pentru că suferă de fibrilație atrială, o aritmie deosebit de frecventă pe măsură ce îmbătrânim (1 din 5 persoane de peste 80 de ani suferă de ea). Fibrilația atrială crește de cinci ori riscul de accident vascular cerebral. Medicamentele anticoagulante sunt utilizate pentru a reduce acest risc.

Anticoagulante și antiagregante plachetare

Printre diferitele medicamente utilizate pentru prevenirea și tratarea bolilor cardiovasculare se numără, pe de o parte, medicamentele antiplachetare, cum ar fi acidul acetilsalicilic, populara aspirină din toate timpurile, iar pe de altă parte, anticoagulantele, de exemplu injecțiile cu heparină administrate printr-o înțepătură cu acul, de obicei în abdomen.

Nu sunt la fel pentru că nu acționează în același mod și, prin urmare, nu pot fi folosite în același scop. Am auzit adesea că sunt denumite medicamente „diluante ale sângelui”.

Plachetele și coagularea

Când avem o rană, trombocitele noastre, care înoată în sânge ca și globulele roșii, dar sunt mult mai mici, se activează și se lipesc împreună pentru a forma un dop. Medicamentele care împiedică trombocitele să formeze aceste agregate se numesc antiplachetare.

Dacă numai trombocitele ar fi dizolvate în sânge, aceste dopuri temporare s-ar desprinde foarte ușor și am sângera din nou. Acestea trebuie să fie ținute la locul lor de un fel de plasă, care este construită deasupra trombocitelor și le oferă mai multă stabilitate. Această plasă este alcătuită din proteine de coagulare. Medicamentele care interferează cu aceste proteine se numesc anticoagulante.

Tromboză

Când trombocitele și proteinele de coagulare se acumulează în circulație în mod necorespunzător și împiedică circulația sângelui, acest lucru este cunoscut sub numele de tromboză. În termeni simplificați, tromboza este cauzată de două mecanisme:

• Pentru că plăcile de aterom din artere se rup și trombocitele formează un tromb deasupra plăcii ca și cum ar fi o rană. Trombozele arteriale sunt formate de depozitele de grăsime la persoanele care au factori de risc cardiovascular, cum ar fi diabetul, fumatul, tensiunea arterială ridicată, colesterolul ridicat sau insuficiența renală. Aceste depozite pot fi sparte de o creștere a tensiunii arteriale sau pentru că se inflamează din cauza diabetului și a componentelor tutunului.
• Pentru că sângele circulă în zonele în care se refulează, circulă încet sau stagnează, cum ar fi venele dilatate și umflate la persoanele cu varice. Acești trombi se pot desprinde și pot circula prin vene până la inimă. Odată ajunse acolo, ele pot continua spre arterele pulmonare și pot provoca o embolie pulmonară prin obstrucționarea circulației pulmonare. Tromboza venoasă este asociată cu obezitatea, sedentarismul, cancerul sau medicamente precum anticoncepționalele.

Fibrilație atrială

Este de reținut că sângele poate rămâne blocat în interiorul inimii la persoanele cu fibrilație atrială. Această tulburare a ritmului cardiac este cauzată în principal de îmbătrânire, hipertensiune arterială și diabet, dar poate fi provocată și de tulburări tiroidiene, medicamente excitante sau alcool, printre alte cauze.

Acești trombi sunt generați în interiorul atriului stâng și pot migra din această cavitate cardiacă prin artere spre circulația cerebrală, provocând un accident vascular cerebral, adică întreruperea fluxului sanguin în creier. Aproximativ unul din trei accidente vasculare cerebrale se datorează fibrilației atriale, iar cele cauzate de această aritmie sunt, în general, mai severe și mai invalidante.

Tratament anticoagulant pentru fibrilația atrială

Trombii în fibrilația atrială se formează deoarece sângele stagnează în atriul stâng, care, din cauza aritmiei, își pierde capacitatea de a se goli. Trombozele venoase și trombozele cauzate de fibrilația atrială sunt prevenite prin anticoagulante.

Anticoagulantele disponibile sunt injectabile, cum ar fi heparinele, dar există și cele care pot fi luate sub formă de pilule, cum ar fi acenocumarolul sau warfarina. Aceste două medicamente sunt cunoscute de ani de zile, iar în Spania utilizarea acenocumarolului, mai bine cunoscut sub denumirea comercială Sintrom, este deosebit de răspândită. Există și alte anticoagulante noi, numite anticoagulante cu acțiune directă, care sunt rivaroxaban, dabigatran, apixaban și edoxaban.

Trombozele arteriale datorate aterotrombozei sau ruperii plăcilor de aterom sunt tratate prin împiedicarea trombocitelor de a iniția formarea trombilor. Acesta este modul în care sunt inițiate infarcturile miocardice acute, de exemplu. În aceste cazuri folosim agenți antiplachetarieni, cum ar fi aspirina, cunoscută sub denumirea comercială Adiro, clopidogrelul, prasugrelul sau ticagrelor, printre altele. Accidentele vasculare cerebrale care nu se datorează fibrilației atriale pot fi, de asemenea, tratate cu medicamente antiplachetare.

Cu toate acestea, pentru prevenirea accidentului vascular cerebral datorat fibrilației atriale, medicamentele antiplachetare nu s-au dovedit a fi eficiente. Singurul tratament eficient pentru tromboza venoasă și tromboza cauzată de fibrilația atrială este reprezentat de anticoagulante. Mulți pacienți mă întreabă de ce au nevoie de anticoagulante dacă iau deja aspirină, iar explicația este următoarea: aspirina nu îi protejează împotriva accidentelor vasculare cerebrale pe care le poate provoca fibrilația atrială.

Anticoagulantele și hemoragiile

Ca efect nedorit al acestor tratamente putem suferi hemoragii, deoarece alterăm mecanismele naturale de apărare ale organismului nostru pentru a se apăra împotriva hemoragiilor. Dacă luăm aceste medicamente și avem un ulcer la nivelul tubului digestiv, putem suferi o hemoragie digestivă, de exemplu.

Consumul de alcool, tensiunea arterială prost controlată sau administrarea unor cantități excesive de medicamente antiinflamatoare pentru durere (ibuprofen, dexketoprofen etc.) sunt factori care favorizează hemoragiile și pe care îi putem controla. Ne putem reduce consumul de alcool la zero. Îmbunătățirea controlului tensiunii arteriale depinde de măsurarea tensiunii arteriale și de consultarea noastră pentru a vedea dacă ne putem ajusta tratamentul. În cele din urmă, putem lua analgezice, cum ar fi paracetamolul, pentru controlul durerii și să evităm pe cât posibil să luăm medicamente antiinflamatoare, mai ales fără știrea medicului nostru de familie.

Dintre toate hemoragiile, cea mai gravă, de departe, din cauza ratei ridicate de mortalitate, este hemoragia cerebrală sau intracraniană. Alte hemoragii sunt de obicei minore, cum ar fi micile sângerări nazale sau cele rezultate în urma unor tăieturi accidentale, cum ar fi la bărbierit sau la folosirea ustensilelor de bucătărie, a uneltelor etc.

De aceea, riscurile și beneficiile acestor tratamente trebuie să fie atent cântărite în fiecare caz în parte. Pentru a face acest lucru, medicii încearcă să estimeze riscul de sângerare și tromboză folosind anumite instrumente de calcul. De asemenea, ne bazăm pe antecedente de tromboză anterioară, cum ar fi accident vascular cerebral sau infarct miocardic, sau pe prezența fibrilației atriale cu anumiți factori de risc.

Anticoagulante cu acțiune directă față de acenocumarol

Anticoagulantele cu acțiune directă (rivaroxaban, dabigatran, apixaban și edoxaban) au un mecanism diferit de cel al acenocumarolului și, prin urmare, au o serie de avantaje. Dozarea lor este mai convenabilă, fără a necesita o monitorizare de rutină, și au mai puține interacțiuni cu medicamentele și cu anumite alimente, ceea ce face ca activitatea lor să fie mai previzibilă. De asemenea, acestea s-au dovedit a fi mai eficiente în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale, cu un profil de siguranță favorabil, mai ales pentru că reduc la jumătate riscul de hemoragie intracraniană, care este cel mai periculos, deoarece determină o mortalitate ridicată.

De aceea, în fibrilația atrială, diferitele societăți științifice le consideră medicamente de primă linie înaintea tradiționalului Sintrom. Acestea ar fi contraindicate doar la pacienții cu proteze valvulare mecanice, cu boală reumatismală a valvei mitrale și în caz de insuficiență renală foarte severă. În toate celelalte cazuri, anticoagulantele cu acțiune directă ar fi aproape întotdeauna prima alegere. Cu toate acestea, raportul de poziționare terapeutică al Agenției spaniole a medicamentelor și produselor de sănătate (Aemps) limitează utilizarea lor la anumite cazuri.

În plus, fiecare comunitate autonomă a elaborat o viză diferită. Un document care trebuie completat pentru a vedea dacă sunt îndeplinite anumite cerințe pentru a nu prescrie Sintrom. Acest lucru provoacă inegalități între regiuni pe care diferitele societăți medicale și de pacienți le denunță de ani de zile. Ele sunt, de asemenea, de elecție în boala tromboembolică venoasă; cu toate acestea, în Spania, utilizarea lor nu este finanțată în acest scop.

Cea mai bună opțiune terapeutică disponibilă pentru fibrilația atrială este, prin urmare, anticoagularea orală, de preferință cu anticoagulante cu acțiune directă și niciodată cu aspirină sau alte medicamente antiagregante plachetare.