Antiserul de venin
Antivenin
Singura terapie dovedită specifică înveninării cu viperă este antiveninul. Deficitele de coagulare, pierderea de lichide, modificările stării neurologice, anomaliile de conducere cardiacă și efectul necrozant al veninului pot fi inversate dramatic atunci când tratamentul cu antivenin este inițiat în mod corespunzător.
În America de Nord se utilizează antiveninul polivalent, care este eficient împotriva veninurilor tuturor speciilor endemice de pit viper. Acest antivenin polivalent de origine ecvină (Crotalidae) este fabricat și comercializat către comunitatea veterinară de către Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Antiveninul este produs prin inocularea cailor cu veninurile recoltate de la C. atrox (șarpele cu clopoței Western Diamondback), Crotalus adamanteus (șarpele cu clopoței Eastern Diamondback), Crotalus terrificus (șarpele cu clopoței sud-american) și Bothrops atrox (fer-de-lance). Procesele utilizate pentru a extrage aceste proteine au ca rezultat un produs final care, deși bogat în anticorpi, are un conținut foarte ridicat de contaminanți proteici ecvini și albumină, adesea de ordinul a 50%. Aceste proteine sunt principalele responsabile pentru reacțiile alergice care pot fi asociate cu utilizarea sa.
Testarea cutanată pentru reacții alergice la serul de cal este dificil de evaluat la pacienții veterinari, iar în ambalajul Fort Dodge Laboratories nu este prevăzută o doză de testare. În general, administrarea lentă a antiveninului inițial va identifica acei pacienți care pot avea o reacție alergică.
Antiveninul trebuie reconstituit cu diluantul furnizat; se poate adăuga soluție salină pentru a umple complet flaconul, asigurându-se că antiveninul este complet scufundat pentru a accelera reconstituirea. Acesta nu trebuie agitat, dar poate fi agitat pentru a facilita reconstituirea. Aceasta durează de obicei între 10 și 15 minute. Încălzirea flaconului la temperatura corpului ajută la dizolvarea în stare lichidă. Agitarea sau supraîncălzirea poate distruge proteinele și provoacă formarea de spumă, ceea ce îngreunează colectarea în seringă.
Antivenin trebuie diluat la un raport de un flacon la 100 până la 250 ml de lichide cristaloide. La pacienții mai mici, clinicianul trebuie să ajusteze volumul perfuziei pentru a preveni supraîncărcarea cu fluide. Administrarea trebuie începută lent sub formă de perfuzie intravenoasă. Dacă nu există dovezi ale unei reacții alergice (de exemplu, greață, hiperemie a pavilionului intern al urechii, pufnirea cozii, prurit), viteza de perfuzie poate fi crescută. Întreaga doză inițială trebuie administrată în decurs de o jumătate de oră. Ulterior, pacientul trebuie reevaluat pentru o eventuală evoluție ulterioară a sindromului de otrăvire cu ajutorul parametrilor clinici și de laborator corespunzători.
Doza de antivenin se calculează în funcție de cantitatea de venin injectată, de masa corporală a victimei și de locul mușcăturii. Mușcăturile la nivelul trunchiului, al limbii sau în zonele intravasculare sunt enveninări grave care necesită administrarea promptă și agresivă de antivenin. Pacienții mai mici necesită doze mai mari, deoarece doza de venin pe kilogram de greutate corporală a victimei este mai mare. Este posibil să fie necesare mai multe fiole pentru a gestiona în mod adecvat enveninările grave. Doza medie la câini și pisici este de una până la două fiole de antivenin.
Cu cât antiveninul este administrat mai devreme, cu atât este mai eficient. Prospectul recomandă utilizarea acestuia în primele 4 ore. Cu toate acestea, produsul este eficient atâta timp cât în sânge se găsesc componente active ale veninului. Necroza tisulară nu va fi inversată odată ce a avut loc, dar pot fi prevenite leziuni suplimentare.
Antiveninul este extrem de eficient în inversarea defectelor de coagulare induse de venin. Defectele de coagulare pot fi atenuate la câteva zile după veninizare. Dacă defectele de coagulare continuă să se manifeste, trebuie să se administreze antivenin suplimentar. Sindroamele asemănătoare coagulării intravasculare diseminate trebuie tratate cu antivenin suplimentar. Enzimele asemănătoare trombinei din veninul de șarpe cu clopoței nu sunt inhibate de heparină, iar aceasta nu trebuie administrată. Anomaliile de coagulare secundare veninurilor sunt extrem de dificil de inversat cu produse sanguine și transfuzii.
Antivenina este extrem de eficientă în inversarea majorității trombocitopeniilor induse de veninul șarpelui cu clopoței. Cu toate acestea, în cazul mușcăturilor de șarpe cu clopoței din lemn (Crotalus horridus), o proteină agregatoare de trombocite induce trombocitopenie care este rezistentă la antivenin, chiar dacă timpul de protrombină și timpul parțial de tromboplastină sunt restabilite.
Pacienții care prezintă reacții alergice la antivenin îl pot primi în continuare, dacă este necesar în cazul înveninărilor severe. Acesta poate fi administrat sub formă de perfuzie intravenoasă lentă și asociat cu difenhidramină și eventual epinefrină. Datele din bazele de date referitoare atât la enveninările umane, cât și la cele veterinare nu au identificat o rată de reacție semnificativ mai mare la pacienții care au primit anterior antivenin. Unii pacienți veterinari au primit antivenin anual, timp de mai mulți ani consecutivi.
Reacțiile alergice, deși rare, sunt posibile atunci când se administrează antivenin. Acestea se pot manifesta într-unul din cele trei moduri: prin anafilaxie adevărată, reacție anafilactoidă și boală serică întârziată. Cea mai frecventă reacție la antivenin este o reacție anafilactoidă. Aceasta este o reacție mediată de complement la administrarea rapidă a unei proteine străine, cum ar fi cele observate în cazul transfuziilor de sânge administrate rapid. Reacțiile anafilactoide pot fi gestionate, de obicei, prin oprirea perfuziei de antivenin, administrarea de difenhidramină pe cale intravenoasă (câini de talie mică și pisici: 10 mg; câini de talie mare: 25 până la 50 mg), așteptarea a 5 minute și apoi reluarea perfuziei într-un ritm mai lent.
Anafilaxia este gestionată prin oprirea perfuziei de antivenin și administrarea de epinefrină, glucocorticoizi și lichide cristaloide. Pacienții care primesc β-blocante trebuie să fie monitorizați foarte atent. β-blocantele pot masca debutul timpuriu al anafilaxiei, care devine mai dificil de inversat pe măsură ce reacția progresează. Boala serică întârziată este rară la câini și pisici. Acest lucru se poate datora volumelor mai mici de antivenin administrate în raport cu cele administrate pacienților umani. Debutul bolii serice întârziate apare de obicei la 7 până la 14 zile după administrarea antiveninului. Dacă apare, tratamentul constă în administrarea de antihistaminice, adesea inhibitori de tip 1 și 2, sau glucocorticoizi, sau ambele.
Un nou antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) a fost aprobat pentru uz uman de către Administrația americană pentru alimente și medicamente la sfârșitul anului 2000. Noul antivenin este un preparat purificat și liofilizat de fragmente de imunoglobină Fab ovină. Moleculele de IgG ovine sunt scindate pentru a elimina porțiunea Fc a anticorpului care stimulează inflamația, păstrând doar moleculele Fab. Produsul este purificat prin afinitate și conține cantități neglijabile de proteine străine, cum ar fi albumina.
Veninul imunitar polivalent Fab (ovine) de crotalide este preparat din sângele ovinelor sănătoase imunizate în grupuri cu unul dintre următoarele veninuri de crotalide nord-americane: C. atrox (șarpele cu clopoței Western Diamondback), Crotalus adamanteus (șarpele cu clopoței Eastern Diamondback), Crotalus scutulatus scutulatus (șarpele cu clopoței Mojave) și Agkistrodon piscivorus (cottonmouth sau mocasin de apă). Din fiecare grup de oi se produce un antivenin monospecific, iar aceste patru antivenine monospecifice sunt apoi amestecate pentru a pregăti produsul polivalent final. Acest antivenin a fost utilizat cu succes la mulți câini și pisici.
Dacă pacientul se află în șoc hipovolemic sever, este indicată expansiunea volumului cu cristaloizi sau coloizi izotonici. Hemoglobina glutamer-200 (bovină; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) poate fi administrată ca înlocuitor de volum coloidal și pentru a crește aportul de oxigen către țesuturile deteriorate. Oxiglobina are un avantaj față de alți coloizi prin faptul că nu prezintă riscul de a induce anomalii suplimentare de coagulare la pacient. Există dezbateri cu privire la utilizarea fluidelor coloidale la pacienții cu venin de viperă, deoarece scurgerea coloidului prin pereții vasculari deteriorați poate scoate lichidul din spațiul vascular și îl poate duce în zonele cu paturi capilare bogate, cum ar fi țesuturile pulmonare.
Abioticele cu spectru larg sunt recomandate la pacienții veterinari după o înveninare, din cauza numărului de bacterii patogene care se găsesc în gura șerpilor și a cantității de leziuni tisulare locale la locul mușcăturii.
Durerea este de obicei controlată cu antivenin. Cu toate acestea, la pacienții la care nu se administrează antivenin sau se administrează cantități limitate de antivenin, controlul durerii poate necesita opioide intravenoase în primele 24 de ore. Fentanilul este preferat și poate fi administrat sub formă de perfuzie cu debit constant (doza de încărcare 2 μg/kg, apoi 0,5 μg/kg/oră). Morfina trebuie evitată din cauza activității sale de eliberare a histaminei, care poate fi confundată cu debutul anafilaxiei. Medicamentele nesteroidiene agravează riscul de apariție a discraziei sângelui și a anomaliilor de coagulare.
Glucocorticoizii nu sunt recomandați pentru gestionarea înveninării cu viperă de groapă. Aceștia au fost susținuți în mod repetat, însă raționamentul pentru utilizarea lor este obscur și valoarea lor terapeutică finală este controversată. Numeroase studii au examinat efectele tratamentului mușcăturilor de șerpi veninoși cu glucocorticoizi. Majoritatea raportează o înrăutățire sau nicio îmbunătățire a stării pacientului.4,5 Unele studii au arătat creșteri dramatice ale mortalității. Studiile clinice la om nu au arătat niciun efect benefic al glucocorticoizilor. Aceștia sunt de puțin folos în cazul unei crize hipotensive și au un efect redus, dacă nu chiar nul, asupra răspunsului tisular local la veninul de viperă.
Fasciotomia nu este indicată la câine și pisică. Raționamentul pentru această procedură este de a combate leziunile cauzate de sindroamele de compartiment, care sunt extrem de rare la câini și pisici și nu sunt frecvente la om.
Diagnosticul diferențial pentru mușcăturile de șarpe include traumatisme, angioedem (de exemplu, mușcături și înțepături de insecte), mușcături de alte animale, abcese care drenează și răni penetrante.