APACHE IV este superior sistemului de scorare MELD în predicția prognosticului la pacienții după transplantul hepatic ortotopic

Abstract

Acest studiu își propune să compare eficiența APACHE IV cu cea a sistemului de scorare MELD pentru predicția riscului de mortalitate după transplantul hepatic ortotopic (OLT). A fost realizat un studiu de cohortă retrospectiv bazat pe un total de 195 de pacienți internați în secția de terapie intensivă după transplantul hepatic ortotopic (OLT) între februarie 2006 și iulie 2009 în Guangzhou, China. Sistemele de scor APACHE IV și MELD au fost utilizate pentru a prezice mortalitatea postoperatorie după OLT. Aria de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului (AUC) și statistica C a lui Hosmer-Lemeshow au fost utilizate pentru a evalua discriminarea și, respectiv, calibrarea APACHE IV și MELD. Douăzeci și șapte de pacienți au decedat în timpul spitalizării, cu o rată de mortalitate de 13,8%. Scorurile medii ale APACHE IV și MELD au fost de 42,32 ± 21,95 și, respectiv, 18,09 ± 10,55, iar APACHE IV a prezentat o discriminare mai bună decât MELD; ariile de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului pentru APACHE IV și MELD au fost de 0,937 și 0,694 ( pentru ambele modele), ceea ce a indicat că valoarea prognostică a APACHE IV a fost relativ ridicată. Ambele modele au fost bine calibrate (Statisticile Hosmer-Lemeshow C au fost de 1,568 și 6,818 pentru APACHE IV și MELD, respectiv; pentru ambele). Indicii Youden respectivi ai APACHE IV, MELD și combinația dintre APACHE IV și MELD au fost de 0,763, 0,430 și 0,545. Valoarea prognostică a APACHE IV este ridicată, dar încă subestimează mortalitatea generală în spital, în timp ce valoarea prognostică a MELD este slabă. Funcția APACHE IV este, astfel, mai bună decât cea a MELD.

1. Context

Transplantul hepatic a devenit un tratament exclusiv și fezabil pentru diferite boli hepatice în stadiu terminal, inclusiv ciroza hepatică, insuficiența hepatică acută și tumorile . Deși transplantul de ficat este efectuat pe scară largă, mortalitatea rămâne semnificativ de ridicată, de până la 5%8% .

Deoarece nu a existat până în prezent un instrument de evaluare obiectiv și precis disponibil pentru predicția rezultatului transplantului de ficat . Evaluarea fiziologiei acute și a sănătății cronice (APACHE) este unul dintre cele mai utilizate și autorizate sisteme de scoruri pentru evaluarea severității și prognosticului bolilor critice, inclusiv transplantul hepatic, iar APACHE IV a arătat o valoare predictivă mai bună față de APACHE II și APACHE III .

Modelul pentru boli hepatice în stadiu terminal (MELD) ca un alt sistem de punctaj important pentru predicția mortalității pacienților în stare critică este un model de supraviețuire. Acest model a fost adoptat pentru sistemele de alocare a donatorilor de ficat în Statele Unite în 2002 . În plus, s-a raportat că MELD a fost utilizat pentru predicția rezultatului pentru transplantul de ficat .

Prin urmare, acest lucru își propune să exploreze și să compare efectele APACHE IV, MELD și combinația APACHE IV cu MELD pentru predicția riscului de mortalitate după transplantul hepatic ortotopic.

2. Metode și pacienți

2.1. Pacienți

S-a efectuat un studiu de cohortă retrospectiv. La un centru de transplant hepatic din Guangzhou, un total de 195 de pacienți internați la terapie intensivă după transplant hepatic ortotopic (OLT) între februarie 2006 și iulie 2009 au fost incluși atunci când au îndeplinit criteriile de includere. Criteriile de includere au inclus vârsta > 18 ani, pacienții cu OLT pentru prima dată, pacienții cu transplant de ficat de la donator cadaveric (moarte cardiacă) și de la donator în moarte cerebrală și pacienții care au stat mai mult de patru ore în ICU după operația OLT. Au fost excluse transplantul de ficat cu donator viu, transplantul de organe multiple și transplantul de organe anterior.

2.2. Colectarea datelor

Datele au fost colectate de către cercetători în mod independent și s-a efectuat o dublă verificare. Am înregistrat datele din ziua precedentă dacă lipseau datele utilizate pentru a calcula scorurile APACHE IV și am înregistrat datele din primele două zile atunci când lipseau datele din ziua precedentă.

Sistemul de scor APACHE IV ia în considerare vârsta, condițiile cronice de sănătate și scorul de fiziologie acută (APS). APS se bazează pe cea mai proastă măsurătoare din timpul primelor 24 de ore la terapie intensivă. Scorul Glasgow Coma Scale (GCS), dacă sedarea sau paralizia a dus la imposibilitatea de a evalua GCS, și Pao2/Fio2 au fost înregistrate ca parte a colectării datelor pentru APS. Au fost înregistrate, de asemenea, toate următoarele: diagnosticele de internare în ATI; sursa de internare; durata șederii înainte de internarea în ATI; dacă un pacient a primit ventilație mecanică în ziua 1, dacă a fost supus unei intervenții chirurgicale de urgență sau dacă a fost o readmisie în ATI; și dacă un pacient cu infarct miocardic acut a primit terapie trombolitică în cele 24 de ore înainte sau după internarea în ATI. Aceste date au fost colectate pe parcursul primelor 24 de ore de la admiterea la terapie intensivă și au fost introduse într-un calculator computerizat APACHE IV. Calculatorul returnează valori care includ scorul APACHE, rata de mortalitate prognozată și durata prognozată a șederii la terapie intensivă.

Scorul MELD a fost determinat înainte de OLT folosind următoarea ecuație: unde INR este raportul internațional normalizat, iar creatinina și bilirubina sunt exprimate în mg/dL. Valorile se situează între 6 și 40, în funcție de severitatea condițiilor clinice.

2.3. Analiza statistică

Rezultatele tuturor pacienților au fost prezentate prin frecvențe, procente, valori medii și deviații standard. Corelația dintre durata de viață la terapie intensivă prezisă și cea reală a fost testată cu ajutorul testului Spearman, iar diferențele au fost testate cu ajutorul testului Wilcoxon. Discriminarea și acuratețea APACHE IV și MELD pentru a prezice mortalitatea timpurie a pacienților OLT au fost descrise prin curbele caracteristice de funcționare a receptorului (ROC) și testul Hosmer-Lemeshow. Discriminarea unui model de prognostic este definită ca fiind capacitatea de a face distincția între supraviețuitori și non supraviețuitori. Discriminarea APACHE IV și MELD pentru a prezice mortalitatea în spital a fost analizată prin calcularea ariei de sub curbele caracteristice de funcționare a receptorului (AUC). O AUC de >0,9 a fost considerată excepțională; 0,7 până la 0,9, acceptabilă; 0,5 până la 0,7, slabă. Calibrarea modelului reprezintă gradul de concordanță între mortalitatea prezisă și mortalitatea reală. Statistica C a lui Hosmer-Lemeshow a fost utilizată pentru a determina calibrarea modelului. Un model cu o calibrare bună ar trebui să aibă o statistică Hosmer-Lemeshow cu grade de libertate, aproximativ, egală cu numărul de categorii minus 2, precum și un . Raporturile standardizate de mortalitate (SMR) au fost calculate prin împărțirea ratelor reale la ratele prezise de APACHE IV. Nivelul de semnificație a fost stabilit la . Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând SPSS 13.0.

3. Rezultate

Acest studiu retrospectiv a inclus 195 de pacienți adulți, cuprinzând 171 de bărbați și 24 de femei, cu o vârstă medie generală de ani, care au fost internați în secția de terapie intensivă în perioada postoperatorie imediată OLT. Douăzeci și șapte au decedat în timpul spitalizării, cu o rată a mortalității de 13,8%; scorurile medii generale APACHE IV și MELD au fost , și . Scorurile medii APACHE IV și MELD ale celor care nu au supraviețuit și ale supraviețuitorilor au fost față de și față de . Ratele medii previzionate ale mortalității în spital ale celor care nu au supraviețuit și ale supraviețuitorilor au fost ()% și, respectiv, ()% (). Datele au fost prezentate în tabelele 1, 2 și 3.

AUC a predicțiilor APACHE IV și MELD privind mortalitatea în timpul spitalizării a fost de 0,937 (95%CI, 0,892 până la 0,981) și, respectiv, 0,694 (95%CI, 0,51 până la 0,817); pentru ambele modele. Cele două modele au fost bine calibrate (cu statistici Hosmer-Lemeshow C de 1,568 și 6,818 pentru APACHE IV și MELD, respectiv; pentru ambele modele). Datele au fost prezentate în figura 1.

Figura 1

Curbe caracteristice de funcționare a receptorului pentru riscurile de deces ale modelului de evaluare a fiziologiei acute și a sănătății cronice IV (APAHCE IV) și ale modelului pentru boli hepatice în stadiu terminal (MELD) la transplantul hepatic preortotopic (OLT). AUC, aria sub curba caracteristică de funcționare a receptorului.

Cel mai mare indice Youden a fost de 0,763 atunci când scorul APACHE IV a fost de 55,5 la valoarea de tăiere, demonstrând o specificitate de 0,911, o sensibilitate de 0,852, o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 0,605 și o valoare predictivă negativă (VPP) de 0,975. Cel mai mare indice Youden a fost de 0,430 atunci când scorul MELD a fost de 20,7 la valoarea de separare, demonstrând o specificitate de 0,726, o sensibilitate de 0,704, o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 0,292 și o valoare predictivă negativă (VPP) de 0,938. În testul combinat, rata de mortalitate prognozată a fost clasificată ca rezultat pozitiv atunci când scorul APACHE IV ≥ 55,5 și scorul MELD ≥ 20,07. Datele au fost prezentate în tabelul 4.

Viața mediană prezisă a supraviețuitorilor la terapie intensivă a fost de 3,21 (2,39, 4,82) zile, iar durata mediană reală a vieții la terapie intensivă a fost de 3,71 (2,38, 5,47). A existat o relație între LOS ICU prezis și LOS ICU real (, ). Comparând LOS ICU prezisă cu LOS ICU reală a supraviețuitorilor, am observat că prima a fost mai scurtă decât cea din urmă (, ).

4. Discuție

Studiul a pus APACHE IV și MELD pentru a evalua validitatea lor asupra posttransplantului de ficat. Am constatat că AUC a APACHE IV a fost mai mare decât cea a MELD. Am demonstrat, de asemenea, că cei care nu au supraviețuit au avut un scor mediu APACHE IV mai mare decât supraviețuitorii. Astfel, rezultatele noastre pot oferi o anumită îndrumare în judecarea rezultatelor pacienților după transplantul de ficat.

În acest caz, mortalitatea în spital a fost subestimată prin utilizarea sistemului de scor APACHE IV (SMR a fost de 3,68, 95%CI: 2,38 la 4,96). Spre deosebire de studiul original al lui Zimmerman et al. ,SMR de 0,997 a arătat o diferență mică între mortalitatea spitalicească prezisă și mortalitatea spitalicească reală. Mai multe motive ar putea explica această diferență. În primul rând, este posibil ca datele noastre să nu fie reprezentative la nivel național, deoarece colectarea a fost limitată la pacienții care au fost internați la terapie intensivă după OLT. În plus, procesul de recuperare a pacienților cu OLT a fost afectat de caracteristicile donatorilor și de experiența chirurgilor. În cele din urmă, diferitele niveluri ale secțiilor de terapie intensivă pot explica această discrepanță.

Sistemul de notare a curbelor ROC este utilizat pentru a prezice sensibilitatea și specificitatea decesului. Aria de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului a APACHE IV a fost de 0,937, totuși, mai mare decât valoarea de 0,88 raportată în studiul original al lui Zimmerman și colab. , sugerând că sistemul de scoruri APACHE IV are o bună capacitate de a distinge posibilii ne-supraviețuitori de supraviețuitori. Această diferență se poate datora faptului că datele originale ale lui Zimmerman pentru APACHE IV au fost obținute în principal din secțiile de terapie intensivă integrate selectate pentru boli complexe, în timp ce subiecții acestui studiu au fost specifici pentru pacienții din secțiile de terapie intensivă cu OLT. Scorul APACHE IV a fost bine calibrat (Hosmer-Lemeshow a fost de 1,568; ). În schimb, alte studii au raportat scoruri APACHE IV slab calibrate, care au supraestimat mortalitatea spitalicească în UTI integrate . Conform studiului nostru, scorul APACHE IV a avut o calibrare mai bună atunci când a fost aplicat la unitățile de terapie intensivă specializate, cum ar fi pacienții OLT; acest sistem de scorare este sensibil pentru a distinge posibilele ne-supraviețuitori de supraviețuitori. În comparație cu datele din secțiile de terapie intensivă integrate, scorul APACHE IV a prezentat o validitate predictivă mai bună într-o secție de terapie intensivă specializată, ceea ce a fost demonstrat de Knaus . Aceste rezultate au sugerat că sistemul de scor APACHE IV este mai adecvat pentru predicția prognosticului pacienților din unitățile de terapie intensivă specializate decât în unitățile de terapie intensivă integrate.

Scorul MELD se bazează pe 3 variabile biochimice care sunt obiective și ușor de obținut, care sunt raportul internațional normalizat al protrombinei, creatinina serică și bilirubina serică. Funcția renală este adesea recunoscută ca fiind un factor determinant major al supraviețuirii pacienților și i se acordă o pondere mare în sistemul de scor MELD. În studiul nostru, valorile scorului MELD la cei care nu au supraviețuit () au fost mai mari decât la supraviețuitori (), . Acest rezultat a arătat că scorul MELD poate prezice rezultatele timpurii ale transplantului și, așa cum s-a raportat anterior, mortalitatea în spital. Scorurile MELD pretransplant au fost de 15~25, iar rata mortalității a fost de 6,12% la cel mai mic nivel; la <15, rata mortalității a fost de 8,08%, iar la >25, rata mortalității a fost de 34,04%, care a fost cea mai mare dintre grupuri. Selectarea pacienților și a momentului potrivit pentru OLT este complexă și depinde de mai mulți factori, cum ar fi supraviețuirea, morbiditatea, utilizarea resurselor și calitatea vieții. Rezultatele noastre au sugerat că pacienții cu risc scăzut de deces nu au fost potriviți pentru transplantul hepatic; în astfel de cazuri, timpii de supraviețuire pot fi scurți. Prin urmare, scorurile MELD medii (15~25) au fost cele mai potrivite pentru operație; acest lucru confirmă rezultatele lui Merion et al. că scorul MELD scăzut sau ridicat nu este cel mai promițător indicator .

Sistemul de notare a curbelor ROC a fost utilizat pentru a prezice sensibilitatea și specificitatea decesului. Aria sub curba caracteristică de funcționare a receptorului pentru MELD a fost de 0,694, o valoare prognostică relativ scăzută. Sistemul de scorare MELD a fost bine calibrat (Hosmer-Lemeshow a fost 6,818; ). Basile-Filho et al. au raportat că aria sub curba caracteristică de funcționare a receptorului pentru MELD este de numai 0,5 . Valoarea prognostică pentru a prezice mortalitatea spitalicească postoperatorie a fost scăzută, ceea ce a fost demonstrat și în alte studii .

Deoarece nu a existat până acum un instrument de evaluare obiectiv și precis disponibil pentru predicția rezultatului pentru transplantul hepatic Cel mai mare indice Youden a fost 0.430 atunci când scorul MELD a fost la o valoare de cutoff de 20,07, demonstrând o specificitate de 0,726, o sensibilitate de 0,704, o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 0,292 și o valoare predictivă negativă (VPP) de 0,938. Acest rezultat a indicat că APACHE IV a fost mai mare decât MELD în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, ceea ce s-a datorat în principal faptului că APACHE IV ia în considerare diagnosticul la admitere și datele obiective. Barie et al. au raportat că ar fi mai bine să se combine APACHE IV cu un alt sistem de punctare critică pentru a oferi o predicție mai precisă . În acest studiu, deși combinația dintre APACHE IV și MELD a avut cea mai mare specificitate și VPP, indicele său Youden a fost de numai 0,545. Vincent a considerat că diferite sisteme de scorare critică se pot ajuta reciproc în evaluarea lor, mai degrabă decât să concureze între ele. Combinația APACHE IV și MELD a îmbunătățit acuratețea predictivă pentru mortalitatea postoperatorie față de MELD, dar a scăzut acuratețea în comparație cu APACHE IV. Astfel, indicele Youden a fost cel mai ridicat atunci când s-au folosit doar scorurile APACHE IV. Prin urmare, funcția APACHE IV este mai bună decât cea a altora.

Predicția duratei de ședere în terapie intensivă prin APACHE IV este utilizată pentru a evalua și compara utilizarea eficientă globală a secției de terapie intensivă în centrul medical. Îngrijirea în ICU a reprezentat aproximativ 13% din costurile spitalicești și 4,2% din cheltuielile naționale de sănătate . Aceste costuri au fost în mare parte explicate de durata de viață în ICU . Am constatat că diferența dintre durata de viață prezisă în ICU și durata de viață reală în ICU a fost semnificativă , dar corelația dintre ele a fost slabă . Modelul APACHE IV oferă previziuni utile din punct de vedere clinic privind LOS ICU pentru grupuri de pacienți grav bolnavi, dar acuratețea și utilitatea sa sunt încă limitate, așa cum s-a demonstrat în studiul lui Vasilevskis et al. .

În rezumat, valoarea prognostică a APACHE IV este mai mare decât cea a sistemului de scor MELD; prin urmare, trebuie să fie validat în mai multe centre de terapie intensivă.

Contribuția autorilor

Yueyun Hu și Xianling Zhang au avut contribuții egale la această lucrare.

.