Apendicita pediatrică

Epidemiologie:

Apendicita este cea mai frecventă afecțiune chirurgicală acută la copii. Aproximativ 70.000 de copii sunt afectați în fiecare an în Statele Unite. Incidența maximă a apendicitei la copii este între 12-18 ani. Băieții sunt afectați mai des decât fetele. Mortalitatea este scăzută, dar morbiditatea este ridicată în asociere cu apendicita perforată. Perforația este prezentă la 20-35% dintre copii, cu o frecvență din ce în ce mai mare la copiii mai mici, apropiindu-se de 100% la sugari.

Pathofiziologie:

Apendicita este considerată a fi datorată obstrucției lumenului apendicular cu fecale, corpuri străine ingerate, paraziți, tumori și/sau hiperplazie limfoidă. Această obstrucție duce în cele din urmă la creșterea presiunii intraluminale care determină congestia limfatică și venoasă, afectarea perfuziei arteriale și, în cele din urmă, ischemia și necroza apendicelui, ceea ce duce la perforație.

Prezentare tipică:

Copilul se prezintă inițial cu stare de rău și anorexie care pot evolua rapid spre durere abdominală și vărsături. Durerea abdominală este inițial fără legătură cu activitatea, colică și cu localizare periumbilicală din cauza inflamației viscerale. Peste 12-24 de ore, durerea devine somatică, localizându-se în cadranul inferior drept al abdomenului. Durerea somatică se agravează de obicei la mișcare și este însoțită de anorexie. Greața și vărsăturile urmează de obicei durerii abdominale. Febra este de obicei de grad scăzut, cu tahicardie ușoară. Mai puțin de 50% dintre copii vor avea o prezentare clasică de apendicită, în ciuda faptului că au apendicită. Dacă diagnosticul este întârziat dincolo de 48 de ore, rata de perforație depășește 65%. După perforație, copilul are de obicei mai puțină durere abdominală și simptome acute, dar în cele din urmă dezvoltă semne de septicemie și/sau obstrucție a intestinului subțire.

Examen fizic:

În primul rând faceți copilul liniștit, relaxat și distrat. Observați copilul pentru semne de oboseală sau somnolență. Apoi palpați ușor departe de zona de durere. Percutați abdomenul. Se poate administra o doză mică de narcotice pentru a face copilul să se simtă mai confortabil fără a schimba examenul.
Punctul lui McBurney: Sensibilitate la palpare la 1/3 din distanța dintre ombilic și coloana iliacă anterioară superioară dreaptă.
Semnul Rovsing: Durerea cvadrantului inferior drept cu palparea cvadrantului inferior stâng este un semn de durere referită de apendicită, deoarece inervația intestinului nu se localizează bine
Semnul Psoas: Durerea în cvadrantul inferior drept cu rotația externă a coapsei drepte indică apendicita sau abcesul psoas și poate indica faptul că apendicele are o localizare retrocecală, deoarece mușchiul iliopsoas este retroperitoneal
Semnul obtuzatorului: Durerea în cvadrantul inferior drept cu rotația internă a coapsei drepte flectate indică iritarea mușchiului obturator intern, care este un alt indicator al apendicitei.
Este posibil ca aceste semne să nu fie prezente la copii.

Radiografie/Laboratoare:

O hemogramă poate arăta inițial un număr normal de leucocite, dar va evolua în cele din urmă spre leucocitoză cu o deplasare spre stânga. Analiza de urină este anormală în 10-25% cu WBC și sau RBC fără bacterii. Aproximativ patruzeci la sută dintre apendicitele pediatrice pot fi diagnosticate în urma examenului fizic și a analizelor de laborator, fără alte investigații suplimentare.
Ecografia este adesea de primă linie în evaluarea apendicitei și are o sensibilitate de 85% și o specificitate de 94%. Apendicele are de obicei un aspect de țintă, are un diametru > 6mm și este necompresibil. Un apendice normal trebuie să fie vizualizat pentru a exclude apendicita prin ecografie. Tomografia computerizată este mai precisă, cu o sensibilitate și o specificitate de 95%, dar nu este utilizată frecvent la copii din cauza expunerii la radiații. Utilizarea sa este limitată la pacienții la care diagnosticul nu este stabilit prin examen clinic/laboratoare sau prin US. CT poate fi mai utilă la copiii obezi și la copiii suspectați de perforație de lungă durată la care se suspectează prezența unui abces. Un apendice distensat, cu pereți groși, striații inflamatorii ale grăsimii mezenterice înconjurătoare și/sau un abces sunt toate semne care privesc apendicita sau o ruptură de apendice.
Cirurgi pediatri au constatat o precizie de aproximativ 95% folosind examenul, laboratoarele și observația selectivă cu repetarea examenului și a laboratoarelor.

Diagnostic diferențial:

Diagnosticul diferențial al apendicitei la copii include invaginația, diverticulul lui Meckel, gastroenterita, constipația, adenita mezenterică, pielonefrita, nefrolitiaza, boala inflamatorie pelvină, sarcina ectopică, tifosita.

Tratament:

Tratamentul tradițional al apendicitei neperforate constă în apendicectomie și antibiotice perioperatorii care acoperă pielea și flora colonică, cum ar fi Cefoxitina sau Piperacilina/Tazobactam. Există date timpurii care sugerează că mulți pacienți pot fi tratați cu succes doar cu antibiotice, deși acest lucru nu este considerat tratament standard în acest moment.
În cazul unei peritonite sincere, trebuie efectuată explorarea chirurgicală și o irigare agresivă. În cazul apendicitei perforate cu o cavitate de abces matură, drenajul IR și antibioticele intravenoase cu sau fără apendicectomie cu interval întârziat sunt dezbătute, dar sunt utilizate în mod obișnuit.

Apendicectomia laparoscopică (LA):

După plasarea portului trans-ombilical, două porturi suplimentare de 3-5 mm sunt plasate de obicei în abdomenul inferior. A fost descrisă, de asemenea, apendicectomia cu un singur port prin intrare ombilicală. Pacientul este rotit ușor pentru a ridica partea dreaptă. Apendicele se identifică urmărindu-se taietele cecului până la baza acestuia. Apendicele se apucă. Se creează o fereastră la baza mezenterului. Artera apendiculară și baza apendicelui sunt ligaturate și divizate. Se pot utiliza o serie de strategii, inclusiv cauterizarea, endo-buclele, Harmonic, etc. Apendicele este apoi plasat într-o pungă de probă și îndepărtat prin rana portului ombilical. Hemostazia este apoi confirmată.
Postoperator, pacienților li se oferă o dietă dacă apendicele nu a fost perforat, împreună cu medicamente perioperatorii pentru durere. În cazurile de apendicită perforată, Asociația Americană de Chirurgie Pediatrică recomandă un minim de cinci zile de antibiotice intravenoase. Durata medie de spitalizare la copiii supuși apendicectomiei laparoscopice este de 1,6 zile.

Apendicectomie laparoscopică versus apendicectomie deschisă (OA):

Vantajele apendicectomiei laparoscopice sunt o ședere mai scurtă în spital (LA: 1,6 zile, OA: 2,0 zile), locuri de incizie mai puțin vizibile și șansa de a efectua o laparoscopie diagnostică în cazul în care se constată că pacientul nu are apendicită.
Nu au fost raportate diferențe semnificative în ceea ce privește complicațiile postoperatorii între apendicectomia deschisă și cea laparoscopică, inclusiv rate similare de abces intraabdominal, abces de sutură, infecție a plăgii și obstrucție a intestinului subțire.

.