Apendicita

Autor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Edit: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Ultima actualizare: Noiembrie, 2019

Studiu de caz

Bărbat în vârstă de 19 ani se prezintă cu antecedente de 2 zile de dureri abdominale intermitente în cadranul inferior drept. El raportează că durerea s-a înrăutățit progresiv și s-a mutat încet de chiar sub buric, iar acum este mai intensă în cadranul inferior drept. De asemenea, raportează că durerea se înrăutățește la mersul pe jos și în timpul deplasării cu mașina până la Urgențe. Se plânge de un episod de vărsături și de greață intermitentă. Nu are alte antecedente medicale semnificative. La examinare VS sunt: temperatură 100,4, FC 95, RR 18, TA 110/73, SpO2 99% la RA. Pacientul pare inconfortabil și stă liniștit pe targă. Examenul este pertinent pentru sensibilitate pe cadranul inferior drept al abdomenului, cu sensibilitate de revenire. Nu există alte constatări anormale la examinare.

Obiective

La finalizarea acestui modul, studentul va fi capabil să:

1. Identifica pacienții cu suspiciune de apendicită
2. Descrie istoricul clasic și constatările examenului fizic în apendicită, precum și prezentările atipice
3. Discuta rolurile testelor de laborator și imagistice în diagnosticul apendicitei
4. Descrieți opțiunile de management pentru apendicită

Introducere

Apendicita acută este una dintre cele mai frecvente urgențe chirurgicale atraumatice. Ea poate afecta pacienții la orice vârstă, însă incidența atinge un vârf în jurul decadei a doua și a treia de viață. Rapoartele privind predominanța bărbaților față de femei sunt contradictorii, unele surse citând ambele sexe cu o ușoară majoritate. În timpul sarcinii, apendicita este cea mai frecventă urgență chirurgicală non-obstetricală. Deși incidența atinge un vârf mai devreme în timpul vieții, apendicita se poate prezenta în orice moment al vieții. Astfel, diagnosticul trebuie luat în considerare la pacienții de toate vârstele cu dureri abdominale atraumatice.

Acțiuni inițiale și anchetă primară

Ca la orice pacient care se prezintă la Urgențe, ancheta primară trebuie să preceadă orice alt management. Marea majoritate a pacienților care în cele din urmă sunt diagnosticați cu apendicită se prezintă cu semne vitale stabile și cu căile aeriene, respirația și circulația intacte. Cu toate acestea, orice compromis în aceste domenii trebuie abordat mai întâi. Dacă este necesar, resuscitarea trebuie să înceapă cu fluide intravenoase pentru a trata hipotensiunea și antipiretice pentru a trata febra. Durerea trebuie, de asemenea, să fie gestionată în mod adecvat

Prezentare

Prezentarea clasică a apendicitei are loc după cum urmează:

• Durere vagă epigastrică sau periombilicală.
• Naza, vărsături și anorexie.
• Sensibilitate abdominală, care migrează și apoi se localizează în cadranul inferior drept.
• Feveră
• Leucocitoză

Această prezentare clasică este însă foarte variabilă, mai ales la extremele vârstei și datorită variației anatomice a localizării apendicelui. O apendicită retrocecală se poate prezenta într-o varietate de moduri, inclusiv durere lombară, durere în partea stângă și chiar durere în cadranul superior drept.

Durerea în cadranul inferior drept și garda au în general o sensibilitate ridicată (81%) pentru apendicită, dar sunt puțin specifice (53%). Rigiditatea abdominală este, de asemenea, foarte specifică (83%), dar are o sensibilitate scăzută (27%). Semnele clasice Psoas, Obturator și Rosving sunt toate relativ slabe în ceea ce privește predicția apendicitei. Nici un singur rezultat al examenului nu trebuie folosit pentru a exclude sau infirma boala.

Prezentările atipice pot apărea la orice pacient, dar mai mult sunt mai probabile la vârste extreme și la pacientele gravide. Copiii pot fi mai mult o provocare de diagnostic din cauza barierelor de comunicare și a simptomelor vagi. La copiii cu vârsta mai mică de patru ani, ratele de perforare pot fi de până la 90%.

O altă populație cu risc ridicat include pacienții vârstnici care se prezintă cu semne subtile și comorbidități semnificative. Și aceștia se pot prezenta adesea târziu. Pacienții imunodeprimați vor avea probabil un răspuns inflamator diminuat și pot avea semne mai subtile, similar cu populația vârstnică.

Menținerea unui nivel ridicat de suspiciune pentru apendicită este importantă. Cu toate acestea, este vital să se ia în considerare și un diferențial larg. Un examen genital este primordial la ambele sexe. La bărbați trebuie efectuat un examen testicular pentru a evalua o posibilă torsiune sau o altă etiologie GU masculină care s-ar prezenta cu dureri abdominale RLQ. Femeile de vârstă fertilă necesită o atenție specială pentru a exclude patologia ginecologică sau obstetricală care poate fi diagnosticată greșit ca apendicită. Aceste etiologii de boală includ sarcina ectopică, torsiunea ovariană și abcesul tubo-ovarian. Pacienta gravidă poate avea, de asemenea, plângeri atipice secundare unui uter gravid.

Testări de diagnostic

Studii de laborator

Nu există un singur test de laborator specific pentru diagnosticul de apendicită. Mulți pacienți cu apendicită vor avea leucocitoză, cu toate acestea, 10-20% dintre pacienți vor avea un număr normal de globule albe în sânge. Inversul este, de asemenea, adevărat. Mulți pacienți cu leucocitoză nu vor avea apendicită, deoarece multe alte patologii cauzează o leucocitoză crescută. Un alt marker inflamator, proteina C-reactivă, poate fi utilizat împreună cu WBC pentru a susține sau a exclude apendicita CRP singur nu poate fi utilizat pentru a exclude sau a infirma boala1. Atât CRP cât și WBC ridicate au o sensibilitate combinată de 98%, iar dacă ambele analize sunt în limite normale, diagnosticul este mai puțin probabil.

Ar trebui să se obțină studii urinare. Acestea sunt utile pentru determinarea sarcinii și pentru evaluarea infecției și a hematuriei. Piuria fără prezența bacteriilor poate fi cauzată de un apendice inflamat în imediata apropiere a ureterului sau a vezicii urinare. Hematuria fără alte constatări ar putea sugera un calcul ureteral ca fiind cauza durerii. Din nou, UA în mod izolat nu poate exclude apendicita.

Ecografia

Ecografia devine rapid un instrument de diagnostic mai popular în departamentul de urgență. Este modalitatea imagistică preferată la copii și la pacientele gravide cu suspiciune de apendicită datorită absenței radiațiilor. Un studiu de cohortă multicentric a constatat că ultrasunetele au o sensibilitate de 72,5-86% și o specificitate de 96% pentru apendicita la copii. Acuratețea diagnosticului este variabilă în funcție de abilitățile ecografului și de mărimea pacientului. Ecografia este de obicei mult mai puțin sensibilă la adulți decât la copii. Un apendice normal la ecografie este de obicei mai mic de 6 mm și compresibil. Un apendice cu un diametru mai mare de 6-7 mm și necompresibil indică apendicita. Alte constatări care susțin diagnosticul sunt creșterea grosimii peretelui, fecalitul și vascularizația crescută. Fluxul Doppler poate fi utilizat pentru a demonstra vascularizația crescută a unui apendice inflamat. O resursă excelentă pentru a învăța această abilitate este Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomografia computerizată

CT este în prezent studiul imagistic preferat pentru evaluarea apendicitei acute la bărbații adulți și la femeile care nu sunt gravide. CT a abdomenului/pelvisului este, de asemenea, mai utilă pentru evaluarea diagnosticelor alternative și pentru diagnosticarea complicațiilor apendicitei (perforație, abces, etc.). Ca și în cazul ecografiei, un apendice mărit peste 6-7 mm, o grosime crescută a peretelui, un fecalit și un stranding peri-apendicular pot susține diagnosticul. Sensibilitatea generală a CT cu contrast IV variază între 95-100%, ceea ce este considerabil mai bună decât cea a ecografiei. În mod similar, specificitatea este de aproximativ 96%. Un studiu a arătat că CT fără contrast (sensibilitate de 90 % și specificitate de 86 %) a fost inferioară CT cu contrast administrat doar rectal (sensibilitate de 93 % și specificitate de 95 %) și CT cu contrast IV și oral (sensibilitate de 100 % și specificitate de 89 %). Cu toate acestea, având în vedere ușoara creștere a morbidității asociată cu contrastul oral și rectal, împreună cu rezoluția îmbunătățită a scanerelor CT mai noi, majoritatea clinicienilor utilizează doar contrastul IV. În timp ce contrastul IV este recomandat pentru evaluarea suspiciunii de apendicită, CT fără contrast are încă o sensibilitate excelentă, variind de la 89,5 %-96 % în funcție de studiu. Capacitatea de a utiliza cu acuratețe studiile CT fără contrast este utilă în cazul pacienților cu contraindicații relative, cum ar fi insuficiența renală și alergia la substanță de contrast. Scanările CT fără contrast sunt, de asemenea, mai rapid de obținut.

Imaginea 1. Imagine CT a apendicitei care demonstrează un apendice dilatat cu stranding periapendicular. Imagine originală furnizată de J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Imagistica prin rezonanță magnetică

Utilizarea IRM pentru diagnosticarea apendicitei este rezervată în mod obișnuit pacientelor gravide după o ecografie nediagnostică. IRM are o acuratețe diagnostică similară în comparație cu CT, cu toate acestea, IRM-ul de urgență are adesea o disponibilitate limitată, este scump și necesită mai mult timp. Ca și în cazul ecografiei, RMN-ul evită expunerea la radiații, însă mediul de contrast utilizat în studiu, gadoliniul IV, este un potențial teratogen. Similar utilizării contrastului IV în cazul CT, gadoliniul IV nu este utilizat în mod tradițional la pacienții cu insuficiență renală.

Cum se pune diagnosticul?

Cum s-a menționat mai sus, majoritatea cazurilor de suspiciune de apendicită necesită teste de laborator și imagistică.

• La adulți, hemograma completă, panoul metabolic de bază, CRP și analiza de urină sunt un bun punct de plecare. Urina de sarcină trebuie obținută pentru toate femeile de vârstă fertilă.
• Dacă pacientul este un bărbat sau o femeie care nu este însărcinată, o tomografie computerizată ar fi modalitatea imagistică de alegere, de preferință cu contrast IV.
• Dacă pacientul este copil, gravidă sau aveți o suspiciune ridicată de boală ginecologică, atunci ecografia ar fi o modalitate imagistică inițială mai potrivită.
• Pentru pacienții pediatrici cu risc scăzut cu o ecografie nedeterminată se justifică observarea pentru examinări în serie pentru a evita radiațiile și/sau contrastul. O altă opțiune rezonabilă la o pacientă cu risc scăzut ar fi ca aceasta să se întoarcă la serviciul de urgență în 12 până la 24 de ore pentru o examinare repetată. Această opțiune de reîntoarcere este, de asemenea, aplicabilă pacienților cu tomografie computerizată negativă și simptome persistente.

Toți pacienții externați acasă după un bilanț negativ ar trebui să fie sfătuiți cu privire la precauțiile foarte specifice de reîntoarcere. Niciun test de diagnostic nu este perfect.

Instrumentele de decizie clinică, cum ar fi scorul Alvarado, pot fi utile atunci când se ia în considerare diagnosticul de apendicită. Un calculator pentru scorul Alvarado poate fi găsit aici. Un scor scăzut, <1-4, are o sensibilitate de aproximativ 96% pentru excluderea apendicitei. Într-o meta-analiză, scorul Alvarado a fost inconsecvent la copii, a avut tendința de a prezice prea mult apendicita la femei, dar a fost bine calibrat la bărbații adulți.

Tratament

Apendicita acută este în mod tradițional tratată chirurgical. Apendicectomia promptă a fost tratamentul standard timp de decenii. Acestea fiind spuse, au existat studii recente care pun sub semnul întrebării dependența de intervenția chirurgicală pentru apendicita necomplicată, având în vedere morbiditatea asociată cu apendicectomia deschisă. În mediile în care există tehnologie laparoscopică, cum ar fi marea majoritate a Statelor Unite, consensul rămâne că intervenția chirurgicală este superioară; cu toate acestea, în mediile cu resurse limitate, există studii convingătoare care sugerează că antibioticele intravenoase, sau chiar în unele cazuri antibioticele orale, pot produce un succes suficient în tratament pentru a depăși riscul asociat cu apendicectomia deschisă. În acest moment, sunt necesare studii cu o putere mai mare pentru aplicarea pe scară largă a unei abordări bazate mai întâi pe antibiotice. RebelEM tratamentul non-operator al apendicitei. Ghidul scepticilor pentru EM tratamentul non-operator al apendicitei pediatrice. De menționat că anumite cazuri complicate, cum ar fi perforația cu un abces cu pereți, pot necesita drenaj prin radiologie intervențională. Luarea deciziilor în aceste scenarii trebuie discutată cu o echipă interdisciplinară pentru coordonarea îngrijirii.

După confirmarea diagnosticului, pacientul trebuie să fie făcut NPO și trebuie începute antibioticele IV în departamentul de urgență. Exemple de antibiotice adecvate pentru apendicita necomplicată includ ampicilină-sulbactam, sau cefoxtin, sau o combinație de metronidazol și ciprofloxacină.

Pentru apendicita complicată (perforație, abces, imunocompromis, etc.) se poate folosi un carbapenem, cum ar fi meropenemul sau imipenemul, sau o penicilină cu spectru extins cu un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi piperacilina/tazobactam.

Nu uitați resuscitarea lichidelor intravenoase, controlul durerii și antiemeticele. Nu s-a demonstrat că analgezia cu doze rezonabile de opioide modifică examenul abdominal.

Dispoziție în serviciul de urgență

• Ora pentru apendicectomie
• Radiologie intervențională pentru drenaj percutanat al abcesului
• Observare în spital pentru examene seriale
• Reîntoarcere în 12-.24 ore pentru o examinare repetată

Soluționarea cazului

Pacientul este tratat cu morfină IV, ondansetron și un bolus de 1 litru de Lactated Ringers. Analizele de laborator demonstrează un WBC ridicat la 13,9k. CT al abdomenului/pelvisului demonstrează un apendice inflamat cu stranding în cadranul inferior drept, în concordanță cu apendicita necomplicată. Nu există dovezi de perforație. A fost administrată o singură doză de cefoxitină și a fost consultat chirurgul de gardă pentru îndepărtarea chirurgicală. Pacientul a avut o evoluție operatorie ireproșabilă și a fost externat acasă mai târziu în acea seară.

Pericole și capcane

• Mentinem un diagnostic diferențial larg
• Un pacient afebril cu o hemogramă normală nu exclude apendicita
• Nu există un singur semn, simptom sau laborator care să excludă complet apendicita
• Urinaliza cu piurie sau hematurie poate fi apendicită din cauza unui apendice inflamat lângă vezica urinară, iar hematuria poate reprezenta nefrolitiază. .
• Localizarea durerii poate fi atipică din cauza poziției anatomice a apendicelui și a durerii referite.
• Ecografia trebuie utilizată ca prim studiu imagistic la copii și la femeile gravide
• Extremele de vârstă au prezentări atipice care necesită un indice de suspiciune ridicat
• La femeile care prezintă durere și sensibilitate la nivelul RLQ, asigurați-vă că bolile ginecologice au fost luate în considerare în mod corespunzător, inclusiv sarcina ectopică, torsiunea ovariană sau abcesul tubo-ovarian.
• Verificați testiculele! Nu ratați torsiunea.
• Care pacient externat acasă după un bilanț negativ trebuie să primească precauții adecvate la întoarcere. Niciun test nu este perfect.
• Vezi perlele și capcanele suplimentare aici

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Numărătoarea de celule albe și măsurarea proteinei C-reactive la pacienții cu posibilă apendicită. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. O analiză sistematică a faptului dacă contrastul oral este necesar pentru diagnosticul prin tomografie computerizată al apendicitei la adulți.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-19-973045-2. p. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Poate fi efectuată tomografia computerizată în mod eficient în diagnosticul apendicitei acute fără morbiditatea adăugată a contrastului rectal?. The American surgeon. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Apendicita acută. Capitolul 84. În: A: Tintinalli J, Ed. Medicină de urgență: A Comprehensive Study Guide. Ed. a 7-a. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Acuratețea de diagnosticare a tomografiei computerizate fără contrast pentru apendicită la adulți: o revizuire sistematică.
6. Humes, D și Simpson, J. Clinical review: Apendicita acută. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A și Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Capitolul 124. În: A: Tintinalli J, Ed. Medicină de urgență: A Comprehensive Study Guide. Ed. a 7-a. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. „Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. Criterii de adecvare ACR Criterii de adecvare durere în cadranul inferior drept-suspiciune de apendicită. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. „Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.

.