Apexificarea unui incisiv permanent imatur cu utilizarea hidroxidului de calciu: 16 ani de urmărire a unui caz
Abstract
Apexificarea este un proces de formare a unei bariere apicale mineralizate și a fost realizată prin utilizarea pastei de hidroxid de calciu, datorită performanțelor sale biologice și de vindecare în cazurile de traume existente. Acest raport clinic își propune să raporteze rezultatele unui studiu de urmărire timp de 16 ani a unui tratament de apexificare aplicat pe dintele nonvital 22 al unui băiat sănătos în vârstă de 8 ani după un traumatism. Inspecția clinică a dintelui a evidențiat fracturi ale marginii incisive și ale unghiului mezial, absența mobilității coronare și vitalitatea pulpară negativă la testul la rece. Analiza radiografică a rădăcinii a evidențiat formarea incompletă a apexului. Posibilitatea unei fracturi în rădăcină sau a unei leziuni de luxație a fost respinsă, iar diagnosticul de necroză pulpară a fost verificat. Apexificarea prin hidroxid de calciu și tratamentul endodontic ulterior au fost planificate. Formarea inițială a barierei apicale mineralizate a fost observată după 3 luni, iar bariera a fost considerată ca fiind finalizată după 8 luni. Examinările clinice, radiografice și CBCT după 16 ani au verificat succesul tratamentului, deși alegerea hidroxidului de calciu pentru tratamentul de apexificare este discutată.
1. Introducere
Traumatismele la nivelul dinților anteriori sunt o apariție relativ frecventă în timpul copilăriei. În funcție de amploarea sa, poate produce contuzii, luxații, fracturi sau avulsii ale dinților, ducând, în cazurile mai severe, la necroza țesutului pulpar . Atunci când regenerarea sau repararea pulpară nu este posibilă, tratamentul endodontic al dinților necrotici permanenți imaturi necesită mai mult timp și este mai dificil din punct de vedere tehnic decât procedurile convenționale, deoarece acești dinți prezintă canale radiculare lărgite și apexuri deschise . Rădăcinile dinților pot suferi, de asemenea, resorbții radiculare externe legate de infecții (inflamatorii) sau alterări ale formării lor în timpul tratamentului .
În cazul pulpelor infectate, este necesară utilizarea unui material de pansament specific pentru a neutraliza bacteriile și produșii acestora și pentru a stimula procesul de apexificare prin formarea unei bariere apicale mineralizate, astfel încât condensarea ulterioară a gutapercii să se poată realiza corespunzător . În mod tradițional, apexificarea a fost realizată prin utilizarea pastei de hidroxid de calciu, datorită performanțelor sale biologice și cicatrizante . Indiferent de marca proprie, hidroxidul de calciu a fost utilizat cu succes pentru formarea barierei apicale în 74-100% din cazuri . În plus, 86% dintre dinții tratați au supraviețuit după o urmărire de 5 ani.
Cu toate acestea, adecvarea utilizării pastei de hidroxid de calciu pentru apexificare a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece implică o durată lungă de tratament și prognosticul este întotdeauna incert. Durata medie de timp pentru formarea barierei apicale variază între ~3 și 17 luni, necesitând vizite multiple pentru înlocuirea materialului și întârzieri în construcția restaurării definitive . Expunerea pe termen lung a țesuturilor la hidroxidul de calciu poate slăbi structura radiculară, ducând la fracturi cervicale, precum și la inducerea necrozei osoase periapicale atunci când există o umplere excesivă a materialului .
Cu toate acestea, autorii consideră că pasta de hidroxid de calciu, dacă este utilizată în mod corespunzător, poate fi încă un material adecvat pentru apexificare. În prezent, utilizarea altor materiale alternative, cum ar fi agregatul de trioxid mineral (MTA) sau microsferele de hidroxid de calciu, poate fi încă restricționată din cauza condițiilor socio-economice sau regionale. Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a raporta datele de urmărire la 16 ani a unui tratament de apexificare aplicat pe un incisiv permanent al unui pacient tânăr tratat cu hidroxid de calciu.
2. Raport de caz
În martie 1998, un băiat sănătos de 8 ani a căzut pe un teren de fotbal din beton în timp ce se juca la școală, fracturându-și incisivul lateral stâng prin impactul frontal al maxilarului său pe sol. Pacientul ar fi suferit o mică tăietură la nivelul mucoasei labiale superioare, o ușoară sângerare la nivelul sulcusului gingival, precum și durere locală și amorțeală a dinților maxilari anteriori. La un serviciu de stomatologie de urgență, dintele fracturat a fost restaurat provizoriu prin acoperirea dentinei expuse cu ciment de sticlă-ionomer modificat cu rășină. Părinților li s-a recomandat să monitorizeze starea pulpară a tuturor dinților implicați, iar durerea aproape că a dispărut după 3 zile. Cu toate acestea, 10 zile mai târziu, o durere dentară spontană a incisivilor maxilari centrali și laterali pe timp de noapte i-a determinat pe părinții pacientului să solicite îngrijiri endodontice pentru copil.
Inspecția clinică a verificat fractura marginii incisale și a unghiului mezial al dintelui 22, cu pierdere de structură la nivelul smalțului și dentinei, dar fără expunere pulpară. Conform scalei lui Miller (în limitele 0-3), scorurile de mobilitate dentară ale dinților 12 și 22 au fost evaluate la 1-2. Acești dinți nu au răspuns la testarea vitalității la rece cu ajutorul peletelor de bumbac congelate Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Germania), dar a fost înregistrată o ușoară sensibilitate la percuția verticală. Analiza radiografică (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, SUA) nu a evidențiat nicio linie de fractură pe structurile radiculare sau spații sporite ale ligamentului parodontal în partea apicală; astfel, posibilitatea unei leziuni de luxație a fost respinsă (figura 1). Ceilalți dinți anteriori au fost asimptomatici. Pentru dintele 12 s-a optat pentru un tratament de canal. Apexificarea cu hidroxid de calciu a fost planificată pentru dintele 22, din cauza prezenței unui canal radicular lărgit și a unui apex deschis imatur (Figura 1). Consimțământul scris a fost oferit de părinți după ce procedurile au fost explicate.
Într-o primă ședință, izolarea absolută a câmpului operator a fost realizată prin utilizarea unui baraj de cauciuc și a unor cleme ținute pe dinții premolari. Accesele în camera pulpară coronală au fost realizate cu o freză diamantată 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazilia) într-o piesă de mână de mare viteză irigată cu un spray aer-apă. În ciuda semnalelor de vitalitate descrise anterior, accesul a fost realizat inițial fără anestezie pentru a confirma starea pulpară in situ. În timpul procedurilor, pacientul a relatat o sensibilitate ușoară. Ulterior, a fost utilizată mepivacaina HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brazilia), dar fără vasoconstrictor pentru a evita o ischemie tranzitorie probabilă. Cu toate acestea, s-a constatat că țesutul pulpar a fost ischemic și fără sângerare, confirmând diagnosticul de necroză pulpară la ambii dinți (figura 2).
Tratamentul de canal la dintele 12 a fost realizat în mod convențional în două vizite. Permeabilitatea canalului a fost obținută cu un instrument endodontic Senseus FlexoFile 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, SUA). Lungimea de lucru a fost stabilită cu 0,5 mm mai scurt decât apexul, iar instrumentarea a fost realizată cu o tehnică manuală de step-back. Canalul a fost irigat alternativ cu hipoclorit de sodiu 1% (AFER, Ponta Grossa, PR, Brazilia) și clorură de sodiu 0,9% (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brazilia). Pregătirea apicală a fost realizată până la 40# cu ajutorul unui fișier de tip K (Dentsply/Maillefer), iar canalul a fost bine uscat cu mai multe vârfuri de hârtie. Într-o a doua ședință, canalul a fost obturat cu un sigilant pe bază de oxid de zinc și eugenol Endoseal (Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, SUA) și conuri de gutapercă (Dentsply/Maillefer), folosind tehnica de obturare laterală la rece (figura 3).
În prima vizită, apexificarea dintelui 22 a fost realizată simultan, în conformitate cu liniile directoare ale Asociației Internaționale de Traumatologie Dentară . Camera pulpară și canalul au fost irigate cu hipoclorit de sodiu 1,0% (AFER) pentru a neutraliza un probabil conținut septic datorat expunerii dentinei în timpul fracturii. Un instrument endodontic Senseus FlexoFile 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) a fost utilizat pentru a confirma absența fisurilor sau a fracturilor în rădăcină. Apoi, odontometria a fost determinată radiografic. Instrumentarea canalului a fost executată prin îndepărtarea țesutului pulpar necrotic rămas, modelarea pereților canalului, curățarea sub irigare constantă cu hipoclorit de sodiu 1,0% (AFER) și clorură de sodiu 0,9% (Segmenta Farmacêutica) și uscarea cu vârfuri sterile de hârtie absorbantă (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brazilia).
O pastă de hidroxid de calciu manipulată la o densitate adecvată cu vehicul de propilenglicol și iodoform (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brazilia) a fost plasată în canal. Condensarea și umplerea materialului au fost finalizate cu ajutorul unei spatule mici și a unui purtător de lentulo 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). Umplerea corespunzătoare a fost confirmată radiografic. Figura 3 arată o ușoară extrudare a materialului în țesuturile periapicale. Dintele a fost sigilat temporar cu ciment pe bază de oxid de zinc și eugenol TempBond (Kerr Corp, Orange, CA, SUA). După 24 h, pacientul nu s-a plâns de durere sau disconfort. Pansamentele cu hidroxid de calciu au fost înlocuite după 1, 3, 6 și 8 luni. Intrarea canalului a fost acoperită cu ciment de sticlă-ionomer modificat cu rășină (GC Corporation, Tokyo, Japonia).
La 1 lună, restaurarea inițială a fost îndepărtată și a fost construită una nouă cu un compozit pe bază de rășină Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, SUA). În decurs de 3 luni, s-a observat radiografic formarea inițială a barierei apicale mineralizate. Expunerea la hidroxid de calciu a fost încheiată după 8 luni, când s-a observat formarea completă a unei bariere. După 4 luni, tratamentul endodontic a fost finalizat (figurile 4 și 5), iar accesul la camera pulpară coronară a fost restaurat în mod corespunzător prin utilizarea unui compozit pe bază de rășină Z100 (3M-ESPE). Pacientul nu a mai venit pentru controale și a revenit la cabinet doar pentru a-și schimba restaurarea învechită. Apoi, rezultatul pe termen lung a fost verificat clinic și radiografic la 13 ani (figura 6) și 14 ani și jumătate (figurile 7 și 8) după tratament. Mai mult, succesul tratamentului a fost dovedit prin intermediul unei tomografii computerizate cu fascicul conic (CBCT) efectuate după 16 ani și două luni de la încheierea tratamentului. Figura 9 arată apexificarea completă și formarea osului periapical.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Discuție
Scopul acestei lucrări a fost de a arăta capacitatea hidroxidului de calciu de a asigura succesul pe termen lung al apexificării într-un studiu de caz. Sub formă de pulbere, hidroxidul de calciu (greutate moleculară = 74,08) este o bază puternică (pH = 12,5-12,8) care are o solubilitate slabă în apă (≈ 1,2 gL-1 la 25°C) cu un comportament tixotropic și este insolubil în alcool. Se disociază (coeficient de disociere = 0,17) în ioni de calciu (54,11%) și hidroxil (45,89%) . A fost introdus ca agent endodontic biocompatibil pentru acoperirea pulpară directă în 1920 . Din 1966, a fost utilizat și în apexificare .
Apexificarea nu este un proces static, iar zona implicată suferă ani de zile de rearanjări care implică osul apical, țesuturile radiculare și materialul de obturație radiculară . Cu toate acestea, există dovezi limitate care implică cazuri cu supraviețuire pe termen lung. O căutare în baza de date electronică PUBMED folosind cuvintele cheie „apexification” și „calcium hydroxide” fără limitare de limbă până în noiembrie 2013 a identificat 209 lucrări, dintre care doar câteva au raportat un timp de supraviețuire de 5 ani , 8 ani , 12 ani sau 13 ani .
Apexificarea necesită formarea și menținerea unei bariere apicale calcificate, care constă în osteocementum sau alt țesut asemănător osului . În condiții ideale, țesutul pulpar rezidual și stratul odontoblastic pot forma o matrice, astfel încât calcifierea ulterioară să poată fi ghidată de resturile de celule epiteliale reactivate ale lui Malassez sau de celulele pluripotente neperiapice din os . Formarea barierei depinde, de asemenea, de gradul de inflamație și de necroza pulpară, de deplasarea în momentul traumatismului și de numărul de pansamente cu hidroxid de calciu, ceea ce poate complica (sau cel puțin întârzia) tratamentul .
Hidroxidul de calciu poate induce condiții de vindecare datorită comportamentului său antibacterian. Ca urmare a pH-ului său ridicat, ionii de hidroxil foarte reactivi produc leziuni la nivelul membranei citoplasmatice bacteriene prin denaturarea proteinelor și distrugerea lipoproteinelor, a fosfolipidelor și a acizilor grași nesaturați. În consecință, aceste acțiuni conduc la vulnerabilitatea bacteriană și la alterarea transportului nutrienților și a ADN-ului . De asemenea, hidroxidul de calciu hidrolizează lipidele toxice A din endotoxina bacteriană în acizi grași atoxici și aminozaharuri, inactivând astfel reacția inflamatorie și resorbția osoasă periapicală .
Un mediu alcalin neutralizează acidul lactic provenit de la osteoclaste, evitând dizolvarea componentelor minerale ale dentinei. Ionii de calciu pot induce expresii ale colagenului de tip I, osteopontinei, osteocalcinei și ale enzimei fosfatazei alcaline în osteoblaste și mineralizarea prin fosforilarea proteinei kinaza activată de mitogenul p38 și a kinazei N-terminale c-Jun. Fosfataza alcalină eliberează fosfataza anorganică din esterii de fosfat. Poate separa esterii fosforici, eliberând ioni de fosfat care reacționează cu ionii de calciu din fluxul sanguin pentru a forma fosfat de calciu de hidroxiapatită .
Proteina morfogenetică osoasă- (BMP-) 2 este un factor de creștere care se exprimă în prezența hidroxidului de calciu. BMP-2 ajută la regenerarea osului, a cementului și a țesutului parodontal. Poate acționa ca mitogen pentru celulele mezenchimale nediferențiate și pentru precursorii osteoblastelor, inducând exprimarea fenotipului osteoblastului și ca un chemoattractant pentru celulele mezenchimale și monocite. În plus, BMP-2 se poate lega de colagenul de tip IV din matricea extracelulară. Hidroxidul de calciu creează, de asemenea, o zonă necrotică prin ruperea glicoproteinelor din substanța intercelulară, ceea ce duce la denaturarea proteinelor și la țesut de granulație .
Vehiculul de pastă poate juca, de asemenea, un rol important în tratament. Vehiculul determină viteza de disociere ionică. Acesta permite ca pasta să fie solubilizată și resorbită de către țesuturile periapicale și din interiorul canalului. Cu cât vâscozitatea este mai mică, cu atât disocierea ionică este mai mare . Vâscozitatea propilenglicolului minimizează dispersia hidroxidului de calciu în țesuturi și menține pasta în zona dorită pentru perioade mai lungi de timp. Acest vehicul prezintă, de asemenea, biocompatibilitate și activitate antibacteriană .
Cu toate acestea, după cum s-a menționat mai sus, hidroxidul de calciu are unele dezavantaje. Zona puternic necrotică din osul periapical poate fi gestionată prin plasarea atentă a materialului și controlul radiografic, evitându-se umplerea excesivă a canalului. Compromiterea prognosticului dentar din cauza lipsei unei restaurări coronare definitive poate fi evitată prin utilizarea unor proceduri operatorii adecvate și a unor restaurări adezive. Riscul de fractură a rădăcinii cervicale din cauza pansamentului pe termen lung poate fi diminuat prin utilizarea unei scheme ocluzale protejate reciproc și prin instruirea pacientului sau prin limitarea plasării materialului sub limita cervicală.
Expunerea pe termen lung a dentinei la ionii de hidroxil reduce rezistența la flexiune și rezistența la fractură . Difuziunea ionilor depinde de diametrul regional al tubulilor dentinei și de prezența unui strat de frotiu . În cazul de față, aplicarea convențională a EDTA 17% timp de 3 min sub agitare instrumentală nu a fost utilizată pentru a elimina stratul de frotiu. Dintele imatur nu a necesitat o instrumentare substanțială a pereților canalului. S-a presupus că cantitatea de smear layer produsă nu ar împiedica efectul antimicrobian al hipocloritului de sodiu, dar probabil că ar evita difuzarea excesivă a ionilor, scăzând poate riscul de fractură.
MTA este utilizat ca alternativă la hidroxidul de calciu. Principalul său avantaj este timpul de tratament mai scurt, cu o întârziere minimă înainte de a plasa o restaurare definitivă, diminuând efectul puternic alcalin prelungit al hidroxidului de calciu și scurgerile coronale . Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente cu privire la superioritatea sa de vindecare . În plus, MTA prezintă unele dezavantaje, cum ar fi dificultatea de manipulare, timpul de întărire prelungit, aplicarea ireversibilă și costul mai ridicat . Cazul de față a fost finalizat în 1999, când dovezile privind apexificarea cu ajutorul MTA erau încă incipiente.
Radiografia finală (Figura 7), care corespunde la 14 ani și jumătate de la tratament, arată o ușoară imagine radiolucentă în jurul zonei periapicale. Cu toate acestea, această formă este probabil un efect vizual de la spațiile trabeculare, un spațiu corespunzător ligamentului parodontal sau o sinuozitate structurală particulară a apexului, deoarece apexificarea poate fi vizualizată în Figura 9 după 16 ani și două luni.
4. Concluzie
Constatările din acest raport de caz sugerează că hidroxidul de calciu oferă o alternativă viabilă pentru a obține închiderea capătului radicular la un dinte imatur. În ciuda limitărilor acestui material, tehnica descrisă a permis un tratament satisfăcător de apexificare pe termen lung.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.