Bilateral Variation in the Origin and Course of the Vertebral Artery
Abstract
Înțelegerea marilor vase ale arcului aortic și a variațiilor lor este importantă atât pentru intervenționistul endovascular, cât și pentru radiologul de diagnostic. Înțelegerea variabilității arterei vertebrale rămâne cea mai importantă în angiografie și în procedurile chirurgicale, unde o cunoaștere incompletă a anatomiei poate duce la implicații grave. În cazul de față, a fost observată o variație bilaterală în ceea ce privește originea și traseul arterei vertebrale. Artera vertebrală stângă și-a luat originea din arcul aortei și a intrat în foramenul transversarium al celei de-a patra vertebre cervicale. Artera vertebrală dreaptă a luat naștere din artera subclaviculară dreaptă aproape de originea acesteia și a intrat în foramenul transversarium al celei de-a treia vertebre cervicale. Se studiază literatura de specialitate cu privire la variațiile arterei și se discută semnificația clinică și ontogenia acesteia.
1. Introducere
Variația anatomică este definită ca fiind flexibilitatea normală în topografia și morfologia structurilor corpului . Multe sau majoritatea variațiilor sunt total benigne; unele sunt erori de sincronizare a dezvoltării embrionare sau persistența unor structuri obliterate în mod normal .
Înțelegerea marilor vase ale arcului aortic și a variațiilor lor este importantă atât pentru intervenționistul endovascular, cât și pentru radiologul de diagnostic. Înțelegerea variabilității arterei vertebrale rămâne cea mai importantă în angiografie și în procedurile chirurgicale, unde o cunoaștere incompletă a anatomiei poate duce la implicații grave. Acest lucru a devenit mai important în era stenturilor arterei carotide, a stenturilor arterei vertebrale și a opțiunilor terapeutice pentru intervențiile intercraniene .
În examinările angiografice și anatomice postmortem, originile anormale ale arterelor vertebrale sunt constatări accidentale deoarece, în cele mai multe cazuri, sunt asimptomatice din punct de vedere clinic; cu toate acestea, aceste anomalii au o importanță diagnostică fie înainte de o intervenție chirurgicală vasculară în regiunea gâtului, fie în cazurile de boală intravasculară, cum ar fi malformațiile arteriovenoase sau anevrismele cerebrale, tromboza, ocluzia, disecția arterială și, potențial, ateroscleroza .
Artera vertebrală ia naștere din fața superioară a arterei subclaviculare, trece prin foramina tuturor proceselor transversale cervicale cu excepția celei de-a șaptea, se curbează medial în spatele masei laterale a atlasului și apoi intră în craniu prin foramenul magnum. La marginea pontină inferioară, se unește cu colega sa pentru a forma artera bazilară. Ocazional, poate intra în os la nivelul celui de-al cincilea, al patrulea sau al șaptelea foramen transversal cervical .
O origine anormală a arterei vertebrale poate favoriza tulburările cerebrale din cauza alterării hemodinamicii cerebrale și predispune pacientul la anevrisme intracraniene .
2. Materiale și metode
În timpul disecției de rutină a regiunii capului și gâtului în sala de disecție, a fost observată o variație bilaterală a originii și cursului arterei vertebrale la un cadavru de sex feminin adult a cărui vârstă era în jur de 35 de ani. Diametrele celor două artere au fost măsurate la origine și în locul în care intrau în foramenul transversal cu calibre vernier digitale (în milimetri ). Lungimea arterelor a fost măsurată cu un fir și cu calibre vernier (în mm).
3. Rezultate
Artera vertebrală stângă a luat naștere direct din arcul aortei între artera carotidă comună stângă și artera subclavie stângă. Originea a fost posterolaterală față de artera carotidă comună stângă, imediat proximală și anterioară arterei subclaviculare stângi (figura 1). Artera era tortuoasă, traversa posterior artera carotoidă comună stângă pentru a veni, și se afla pe partea sa medială. Apoi a urcat paravertebral și a intrat în foramenul transversarium al celei de-a patra vertebre cervicale (figura 1). Ulterior, a urmat cursul normal pentru a intra în cavitatea craniană prin foramenul magnum.
1: Originea arterei vertebrale stângi, 2: Nivelul la care artera vertebrală stângă intră în foramen transversarium, LVA: Artera vertebrală stângă, AA: Arcul aortei, BCT: Trunchiul brahiocefalic, LCCA: Artera carotidă comună stângă, LSCA: Artera subclavie stângă, C4: A patra vertebră cervicală.
Originea arterei vertebrale drepte a fost, de asemenea, variabilă la același cadavru. Ea a luat naștere din artera subclavie dreaptă la joncțiunea originii acesteia din trunchiul brachiocefalic. Era dilatată la originea sa (figura 2). Trecea posterior de artera carotidă comună dreaptă pentru a veni și a se așeza medial. Apoi a urcat pentru a intra în foramenul transversarium al celei de-a treia vertebre cervicale (Figura 2).
1: Originea arterei vertebrale drepte, 2: Nivelul la care artera vertebrală dreaptă intră în foramen transversarium, RVA: Artera vertebrală dreaptă, RSCA: Artera subclavie dreaptă, BCT: Trunchiul brachiocefalic, RCCA: Artera carotidă comună dreaptă, C3: A treia vertebră cervicală, C4: A patra vertebră cervicală.
Lungimea arterei vertebrale stângi de la originea sa până la intrarea în foramenul transversarium al C-4 a fost de 91,69 mm, în timp ce cea a arterei drepte de la originea sa până la foramenul transversarium al C-3 a fost de 78,35 mm. Deși artera vertebrală stângă a intrat în al 4-lea foramen transversarium, iar cea dreaptă a intrat în al 3-lea, lungimea mai mare a celei stângi ar putea fi atribuită tortuozității sale.
Diametrele arterei vertebrale stângi la origine și unde a intrat în foramen au fost de 4.96 mm și, respectiv, 3,93 mm, în timp ce cele pentru dreapta au fost de 5,62 mm și, respectiv, 3,16 mm.
4. Discuție
O înțelegere temeinică a arterelor vertebrale anormale este primordială atunci când se efectuează atât angiografia diagnostică, cât și cea intervențională. MRA cu contrast îmbunătățit devine din ce în ce mai frecventă și, odată cu îmbunătățirea rezoluției, identificarea patologiei, inclusiv a leziunilor ostiale ale marilor vase și ale arterelor vertebrale, va deveni mai frecventă.
Progresele în tehnicile imagistice și în chirurgie, în special procedurile reconstructive și minim invazive, au necesitat o cunoaștere mai precisă a variabilității corpului uman .
Anomaliile de maldezvoltare a arterelor vertebrale sunt, în general, considerate foarte rare și, până în prezent, au fost descrise în rapoarte cu un singur caz și în serii mici de pacienți cu un singur tip de patologie . Vasele sanguine anomale sunt de apariție frecventă. Ele se pot datora (i) alegerii unor trasee neobișnuite în plexul vascular primitiv, (ii) persistenței unor vase în mod normal obliterate, (iii) dispariției unor vase în mod normal reținute și (iv) dezvoltării incomplete și fuziunilor și absorbției unor părți în mod normal distincte .
Factorii care controlează selecția și diferențierea canalelor adecvate în plexuri și elaborarea caracteristicilor structurale ale pereților acestora nu sunt complet înțeleși. După cum s-a afirmat anterior, se știe că factorii genetici și influențele hemodinamice locale, cum ar fi viteza și direcția fluxului și presiunea sângelui, sunt ambele implicate în stabilirea modelului final .
Artera vertebrală este un vas important, care apare ca o dezvoltare secundară, de fiecare parte a planului median, dintr-o serie de ramificații dorsale ale arterelor intersegmentare dorsale aparținând gâtului. Aceste ramuri suferă o legătură longitudinală imediat dorsală față de coaste (anastomoză postcostală). Toate ramificațiile inițiale se atrofiază apoi, cu excepția celei mai caudale din serie. Vasul longitudinal rezultat este artera vertebrală; ea își are originea, împreună cu subclavia, din a șaptea arteră intersegmentară. A șaptea intersegmentară cervicală se continuă ca subclaviculară stângă și, prin urmare, ca parte distală a celei drepte .
O arteră vertebrală stângă de origine aortică se poate datora persistenței diviziunii dorsale a celei de-a 6-a intersegmentale stângi ca primă parte a arterei vertebrale în locul celei a celei de-a 7-a intersegmentale stângi , care pare a fi cauza variației în cazul nostru.
Proveniența arterei vertebrale stângi din arcul aortei a fost documentată de diferiți autori cu un interval de 3,1%-8,3% .
Artera vertebrală dreaptă poate lua naștere (a) din prima parte a subclaviculei, mai aproape decât în mod normal de brahiocefalică (1% din cazuri) sau de mușchiul scalen anterior, (b) direct din arcul aortei (3% din cazuri), (c) din carotida comună dreaptă, atunci când subclavicula dreaptă ia naștere din aortă dincolo de subclavicula stângă, sau (d) din trunchiul brahiocefalic .
În cazul de față, vertebra dreaptă a luat naștere din prima parte a subclaviculei drepte la joncțiunea originii sale din trunchiul brahiocefalic. Oricare dintre arterele vertebrale poate intra în foramenul din a doua până la a șaptea vertebră cervicală. Atunci când intră în unul dintre foraminele vertebrale superioare, artera se poate afla în spatele carotidei comune.
Vertebrele intră în al șaselea foramen cervical în 88% din cazuri, în al șaptelea în 5% și în al cincilea în 7% din cazuri . Într-un alt studiu, se raportează că artera intră în a șasea, a șaptea, a cincea și a patra vertebră cervicală în 94,9%, 0,3%, 3,3% și, respectiv, 1,6% din cazuri . Conform anatomiei lui Gray, artera intră în foramenul transversal al vertebrei a 6-a cervicale în 90% din cazuri, iar cele ale vertebrelor a 7-a, a 5-a, a 4-a și a 3-a în 2%, 5%, 2% și, respectiv, 1% din cazuri .
Într-un studiu realizat de Bruneau și colab, din 500 de artere vertebrale studiate, aceștia au observat un nivel anormal de intrare în foramen transversarium la 7% din specimene (35 de cazuri), cu un nivel de intrare în foramen transversarium C3, C4, C5, sau C7, respectiv în 0,2%, 1,0%, 5,0% și 0,8% din totalul specimenelor. Șaptesprezece anomalii au fost pe partea dreaptă și 18 pe partea stângă. Treizeci și unu din 250 de pacienți au avut o anomalie unilaterală și doi au avut o anomalie bilaterală . Cazul de față arată că o anomalie bilaterală deși nivelul de intrare este diferit pe partea dreaptă (C3) și pe partea stângă (C4).
În aproximativ 60% din cazuri, arterele sunt inegale ca dimensiune. Artera vertebrală stângă este adesea de dimensiuni mai mari decât cea dreaptă, ceea ce este adevărat în cazul nostru, cu excepția originii .
Fără o înțelegere aprofundată a originilor anormale ale marilor vase, angiografia poate fi dificilă sau imposibilă. Dacă arterele vertebrale nu sunt identificate în poziția lor normală, această constatare poate fi interpretată greșit ca și cum vasele ar fi absente în mod congenital. Această informație este importantă pentru planificarea chirurgicală vasculară sau cardiotoracică .
Originile anomale pot duce la alterarea hemodinamicii și predispune pacientul la formarea de anevrisme intracraniene. Prin urmare, la pacienții cu aceste anomalii, trebuie efectuată o căutare amănunțită a anevrismelor coexistente. Terapia endovasculară poate fi efectuată înainte ca acestea să se prezinte clinic ca hemoragii subarahnoidiene sau prin efect de masă și, astfel, să scadă morbiditatea și mortalitatea .
Procedurile chirurgicale care ar necesita expunerea arterei vertebrale includ repararea anevrismelor, exciziile maselor de joncțiune craniocervicală, endarterectomia vertebrală, bypass-ul arterei vertebrale și decompresia osoasă a arterei vertebrale. De asemenea, variațiile anatomice ale arterei vertebrale, dacă nu sunt observate, pot duce la sechele catastrofale în intervenții chirurgicale precum fixarea cu șuruburi transarticulare atlanto-axiale, cordectomia anterioară.
În cele din urmă, în ceea ce privește variațiile individuale ale arterei vertebrale, o cunoaștere aprofundată a variațiilor vertebrobasilare poate îmbunătăți rezultatul operațiilor la nivelul bazei craniului și a altor operații la nivelul capului și gâtului și poate ajuta la interpretarea imagisticii .
Progresele în tehnologie ne-au sporit cunoștințele cu privire la diferitele variații din corpul nostru și o conștientizare cu privire la acestea poate ajuta la evitarea complicațiilor nedorite în timpul diferitelor intervenții.
.