Blood Urea Nitrogen and Serum Creatinine

Klein și colegii1 au analizat retrospectiv rezultatele derivate din studiul prospectiv, randomizat Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIME-CHF) și contribuie cu un articol interesant la acest număr inaugural al revistei Circulation: Heart Failure. Analiza lor oferă dovezi suplimentare că nivelul funcției renale la pacienții cu insuficiență cardiacă înrăutățită și funcție sistolică afectată este un predictor important al re-spitalizării pentru evenimente cardiovasculare și al decesului în termen de 60 de zile de la externare. Funcția renală a fost evaluată la admitere. Schimbarea în timpul spitalizării a fost înregistrată pentru azotul ureei din sânge (BUN) și rata de filtrare glomerulară estimată (GFR). GFR estimată a fost calculată cu ecuația cu 4 variabile a studiului Modification of Diet in Renal Disease, care depinde de creatinina serică, vârstă și sex.2 De interes, BUN la admitere și modificarea BUN în timpul spitalizării (independent de valoarea de admitere) a fost un predictor statistic mai bun al ratei de deces la 60 de zile și al zilelor de reospitalizare decât GFR estimată. Deoarece BUN este afectat de aportul de proteine, de catabolism și de reabsorbția tubulară a ureei, acesta nu este un indice la fel de fiabil al funcției renale ca GFR. Astfel, această observație a lui Klein et al1 este deosebit de interesantă și merită explicată.

Creatinina serică este filtrată liber la nivelul glomerulului, nu este reabsorbită, dar suferă secreție tubulară. Astfel, clearance-ul creatininei depășește clearance-ul de inulină, standardul de aur pentru GFR. În schimb, ureea este filtrată liber, nu este secretată, dar este reabsorbită de către tubii renali. Această reabsorbție a ureei este dependentă de debit, astfel încât mai multă uree este reabsorbită la debite mai mici de urină (figura 1).3 Cel mai important, reabsorbția ureei în canalul colector este mediată de efectul arginin vasopresinei (AVP) asupra transportatorului de uree din canalul colector.4

În cazul insuficienței cardiace cu debit scăzut, activarea axei neuroumorale menține perfuzia arterială, inclusiv prin eliberarea neosmotică de AVP. Această eliberare neosmotică de AVP este mediată de baroreceptorii arteriali.5 În studiul OPTIME-CHF din acest număr,1 în care BUN seric a fost analizat pe cuartile, atât tensiunea arterială sistolică (110 față de 126 mm Hg), cât și tensiunea arterială diastolică (64 față de 76 mm Hg) au fost mai mici în a patra cuartilă decât în prima cuartilă. Astfel, ar fi de așteptat ca cea de-a patra cuartilă mai mare de BUN să aibă o eliberare mai mare de AVP neosmotică mediată de baroreceptor. Mai mult, aceste concentrații plasmatice mai mari de AVP propuse ar trebui să crească reabsorbția de uree în canalul colector, crescând astfel BUN. În acest sens, s-a demonstrat că concentrațiile plasmatice de vasopresină și canalele de apă vasopresină dependentă de vasopresina-2 din urină cresc progresiv pe măsură ce insuficiența cardiacă se înrăutățește în funcție de indicele cardiac și de clasificarea New York Heart Association.6 Mai mult, s-a demonstrat că antagoniștii receptorilor de V2-vasopresină cresc excreția de apă liberă de solut la pacienții cu insuficiență cardiacă7,8 și la animalele de laborator cu insuficiență cardiacă.9 În studiul realizat de Klein et al,1 concentrația plasmatică de sodiu a scăzut semnificativ în cea de-a patra cuartilă de BUN, deși modificarea a fost mică. Cu toate acestea, hiponatremia la pacienții cu insuficiență cardiacă este determinată nu numai de AVP plasmatică neosmotică, ci și de aportul de apă. Setea este crescută la pacienții cu insuficiență cardiacă, iar hiponatremia s-a dovedit a fi un factor de risc pentru creșterea riscului de deces în insuficiența cardiacă avansată.10

Răspunsul neuroumoral la insuficiența arterială secundară scăderii debitului cardiac implică nu numai AVP, ci și stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și a sistemului nervos simpatic (figura 2).11,12 Efectele renale ale creșterii angiotensinei și ale stimulării adrenergice exercită atât efecte vasculare, cât și tubulare asupra rinichiului. În mod specific, angiotensina și stimularea adrenergică provoacă vasoconstricție renală și scad GFR și fluxul sanguin renal, dar ele cresc, de asemenea, reabsorbția tubulară proximală de sodiu și apă. Ca o consecință, scăderea rezultată a aportului distal de lichid va încetini fluxul tubular în canalul colector și va spori reabsorbția de uree dependentă de flux (figura 1). Astfel, deși componentele umorale ale axei neuroumorale îmbunătățite nu sunt măsurate clinic de rutină la pacienții cu insuficiență cardiacă, creșterea BUN poate servi ca indice de activare neuroumorală peste orice scădere a GFR. Creșterea ratei de deces la 60 de zile pe măsură ce cresc cuartilele BUN este compatibilă cu această interpretare. În acest sens, concentrațiile plasmatice mai mari ale activității reninei plasmatice13 și ale norepinefrinei14 sunt asociate cu un risc crescut de deces în insuficiența cardiacă, așa cum s-a întâmplat cu valorile mai mari ale BUN la admitere și cu modificările valorilor BUN în timpul spitalizării.

Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) a scăzut semnificativ pe măsură ce BUN la admitere a crescut în studiul OPTIME-CHF. În contexte de creștere a angiotensinei circulante, așa cum se întâmplă în insuficiența cardiacă, ACE poate bloca acțiunea selectivă a angiotensinei de a constrânge arteriolele eferente ale glomerulului și, prin urmare, să scadă presiunea hidrostatică glomerulară și să scadă GFR, cu excepția cazului în care are loc o creștere suficientă a debitului cardiac pentru a compensa.15 Cu toate acestea, apare un paradox, deoarece acești pacienți cu valori mai mari ale BUN ar putea avea cea mai mare nevoie de efectul cardioprotector al inhibitorilor ACE. S-a demonstrat că acest efect cardioprotector al inhibitorilor ECA se manifestă de-a lungul unui spectru de valori ale BUN.16 Cu toate acestea, în studiul OPTIME-CHF, BUN mai mare la admitere și GFR mai scăzut în cea de-a patra cuartilă nu au putut fi explicate printr-o utilizare mai mare a inhibitorilor ECA și, aparent, utilizarea nu s-a schimbat în timpul spitalizării.

Observația că, în timpul spitalizării, creșterea BUN de-a lungul celor 4 cuartile, independent de BUN la admitere, s-a corelat, de asemenea, cu creșterea ratei de deces la 60 de zile este oarecum mai dificil de interpretat. Deși în studiul OPTIME-CHF nu au fost raportate modificări ale dozei de diuretice și ale greutății corporale, tratamentul congestiei pulmonare cu diuretice poate îmbunătăți respirația, dar în același timp poate scădea indicele cardiac și crește BUN (figura 3). De asemenea, este important de reținut că diureticele de ansă acționează la nivelul membrului gros ascendent al ansei Henle, unde se află macula densa. Prin urmare, independent de orice efect asupra echilibrului de sodiu și apă, diureticele cu anse blochează reabsorbția clorurii de sodiu în macula densa și, astfel, stimulează RAAS.17 Deși activarea RAAS contribuie la menținerea tensiunii arteriale în prezența unui debit cardiac scăzut, angiotensina16,18 și aldosteronul19 au efecte negative asupra remodelării cardiace.

O altă observație interesantă în studiul OPTIME-CHF este creșterea semnificativă a presiunii venoase jugulare pe măsură ce valorile quartilei BUN au crescut. Creșterea asociată a presiunii venoase renale ar crește presiunea interstițială renală și ar activa RAAS.20 Mai mult, se știe că o creștere a preîncărcării cardiace și dilatarea cardiacă sunt factori de risc importanți pentru creșterea ratei de mortalitate la pacienții cu insuficiență cardiacă.21 La unii pacienți cu insuficiență cardiacă, eliminarea lichidelor prin diuretice sau ultrafiltrare poate nu numai să îmbunătățească congestia pulmonară, ci și funcția cardiacă (figura 4). Această apariție poate fi legată de o scădere a stresului de perete ventricular și de o insuficiență mitrală mai puțin funcțională. Există avantaje potențiale teoretice, dar care nu au fost încă dovedite, ale ultrafiltrației față de diureticele cu anse pentru eliminarea fluidelor la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată.22 S-a estimat că mobilizarea fluidului interstițial în compartimentul intravascular are loc la o rată de 14 până la 15 ml/min la pacienții supraîncărcați cu fluide.23 Astfel, la pacienții cu insuficiență cardiacă, dacă eliminarea judicioasă a fluidelor prin ultrafiltrare nu depășește această rată, este posibil ca RAAS să nu fie stimulat în continuare și, dacă funcția cardiacă se îmbunătățește, activarea ar putea de fapt să se diminueze. De asemenea, pentru același volum de lichid, se elimină mai multă clorură de sodiu prin ultrafiltrare izotonică decât prin diureza hipotonică care apare cu diureticele de ansă. În plus, ultrafiltrarea evită pierderile de potasiu și magneziu care apar cu diureticele de ansă, dar, evident, ultrafiltrarea este mai invazivă. După cum este bine stabilit, clorura de sodiu, și nu eliminarea apei, este principalul factor determinant al modificării volumului de lichid extracelular. Deoarece se estimează că aproximativ 50% dintre pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă decompensată sunt externați cu o schimbare mică sau deloc a greutății corporale,24 eliminarea de lichide la acești pacienți trebuie să fie oarecum inconsecventă. Cu toate acestea, ameliorarea clinică doar cu repaus la pat poate îmbunătăți acești pacienți cu insuficiență cardiacă în absența eliminării lichidelor, dar decompensarea poate să reapară la externare și la restabilirea activității normale. Astfel, mai sunt multe de învățat despre eliminarea lichidelor și sindromul cardio-renal la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată și funcție sistolică afectată, în special pentru că s-a demonstrat că creșterea BUN în timpul spitalizării este corelată cu creșterea ratei de deces la 60 de zile.

Opinile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale Asociației Americane a Inimii.

Notele de subsol

.