Bookshelf

Basic Science

Edemul se acumulează în spațiile interstițiale din jurul paturilor capilare. Mișcarea fluidului între capilare și interstițiu este guvernată de formula:

unde Jv este rata fluxului prin membrana capilară, k este o constantă care denotă permeabilitatea membranei, Pc este presiunea hidraulică capilară, Pi este presiunea hidraulică interstițială, πc este presiunea oncotică capilară, iar πi, este presiunea oncotică interstițială. Ecuația indică faptul că presiunea hidraulică capilară și presiunea oncotică interstițială sporesc fluxul din capilare, în timp ce presiunea oncotică capilară și presiunea hidraulică interstițială sporesc fluxul în capilare. Aceste presiuni sunt numite forțe Starling în onoarea fiziologului care a articulat în mod clar relația lor. Deși valorile lor absolute variază considerabil în diferite locuri din organism, interacțiunea dintre ele la un anumit loc predispune întotdeauna la acumularea netă de lichid interstițial. Din fericire, canalele limfatice returnează acest lichid în circulația sistemică la fel de rapid cum se acumulează, prevenind astfel formarea edemului și menținând în același timp volumul intravascular normal.

Prezența edemului implică faptul că volumul lichidului interstițial depășește volumul normal cu câțiva litri. Cu rare excepții, retenția renală netă de sodiu generează acest exces. În același timp, edemul se poate acumula numai dacă una sau mai multe dintre forțele Starling sunt alterate sau dacă drenajul limfatic este întrerupt. În unele afecțiuni, leziunea primară este un dezechilibru al forțelor Starling care accelerează transudația de lichid în interstițiu; depleția secundară a volumului intravascular este percepută la baroreceptorii arteriali carotidieni și renali, iar conservarea sodiului este stimulată. În alte afecțiuni, retenția inadecvată a sodiului este tulburarea proximală; expansiunea volumului de lichid extracelular care rezultă produce modificări secundare ale forțelor Starling care duc la formarea edemului. În cel puțin o stare de formare a edemelor, sindromul nefrotic, conservarea nefiziologică a sodiului și o reducere a presiunii oncotice au loc simultan. În sindromul premenstrual, edemul idiopatic și hipotiroidismul, leziunile primare sunt subiect de dezbatere.

Mecanismele prin care rinichii rețin sodiul ca răspuns la hipoperfuzie pot fi privite ca reflexe cu membre aferente (senzor) și membre eferente (efector). Deși au fost descriși senzori ai volumului intravascular în ficat, în parenchimul renal și în atriile cardiace, cei mai importanți în condițiile de formare a edemului la om sunt probabil baroreceptorul carotidian și aparatul juxtaglomerular. Impulsurile care provin de la baroreceptorul carotidian intră în sistemul nervos central prin intermediul nervilor cranieni nouă și zece; fluxul simpatic rezultat către rinichi modulează hemodinamica intraglomerulară și, probabil, stimulează direct reabsorbția de sodiu în tubulii proximali. În rinichi, hipoperfuzia provoacă dilatarea autoreglementatoare a arteriolelor aferente, care stimulează eliberarea de renină de către celulele specializate din peretele arteriolar. Renina catalizează apoi sinteza intraglomerulară a angiotensinei II, care crește selectiv rezistența arteriolară eferentă. Creșterea consecventă a tracțiunii de filtrare duce la o scădere a presiunii hidraulice și la o creștere a presiunii oncotice în capilarele peritubulare, îmbunătățind astfel reabsorbția tubulară proximală a sodiului, susținând în același timp filtrarea glomerulară. La nivel sistemic, renina crește nivelul de angiotensină II circulantă, care stimulează sinteza suprarenală de aldosteron. Acest hormon îmbunătățește reabsorbția de sodiu în nefronul distal în schimbul potasiului și hidrogenului.

Patogeneza edemului în diferite stări de boală variază de la simplu la extrem de complex. În mai multe afecțiuni, conservarea renală necorespunzătoare a sodiului este tulburarea inițială, din care rezultă alterări ale forțelor periferice Starling. Glomerulonefrita acută și alte forme de insuficiență renală acută și cronică fac parte din această categorie. Edemul de realimentare, care uneori complică administrarea de calorii la persoanele subnutrite, se datorează probabil retenției de sodiu mediată de insulină. Edemul care poate urma ingestiei de agenți antiinflamatori nesteroidieni a fost atribuit inhibării sintezei prostaglandinelor renale. În toxemia de sarcină, expansiunea inexplicabilă a volumului de lichid extracelular cauzează edeme și hipertensiune arterială sistemică, suprimând în același timp axa renină-angiotensină-aldosteron.

În unele stări generatoare de edeme, modificările forțelor Starling periferice par să stimuleze retenția de sodiu prin epuizarea volumului intravascular. Astfel de stări includ tromboza venoasă profundă periferică și insuficiența venoasă postflebitică, în care presiunea hidraulică intracapilară crescută mărește transudația în interstițiu; stările caracterizate de permeabilitate capilară excesivă, în care transudația este din nou accelerată; și bolile limfatice, în care lichidul interstițial acumulat la o rată normală nu poate fi returnat în circulația sistemică. Funcția renală în stările generatoare de edem caracterizate de un debit cardiac ridicat este, de asemenea, adecvată din punct de vedere fiziologic. Se consideră că fiecare dintre stările cu debit ridicat rezultă din unul sau mai multe circuite cu rezistență scăzută din sistemul cardiovascular. Aceste circuite pot străbate microvasculatura, așa cum este probabil cazul în anemie, tirotoxicoză, beriberi și boala Paget, sau pot fi mari și unitare, ca în fistulele arteriovenoase traumatice. Devierea constantă a fluxului de la rinichi determină retenția de sodiu, creșterea presiunii hidraulice intravasculare în toate paturile capilare și edemul progresiv.

Dezordinele cardiace determină adesea edeme. Indiferent dacă patologia incitantă implică doar inima stângă, întregul miocard, pericardul sau plămânii, evoluția edemului implică faptul că presiunea medie atrială dreaptă este crescută. Presiunea venoasă periferică trebuie să crească secundar pentru a menține întoarcerea venoasă împotriva gravitației, dar această ajustare accelerează transudarea în interstițiul periferic. În același timp, hipertensiunea atrială dreaptă împiedică orice creștere compensatorie a returului limfatic. În timp ce edemul periferic urmează dispneea cu luni sau ani atunci când leziunea inițială este în inima stângă sau în plămâni, cele două simptome apar adesea simultan în cardiomiopatiile difuze.

Explicația consacrată a sindromului nefrotic afirmă că pierderea proteinelor renale duce la o reducere a presiunii oncotice coloidale plasmatice; dezechilibrul rezultat în forțele Starling favorizează acumularea de lichid interstițial în detrimentul volumului plasmatic, pe care rinichii încearcă să îl reconstituie prin reținerea de sare și apă. Din nefericire, deoarece hipoalbuminemia persistă, răspunsul renal nu face decât să restabilească dezechilibrul care a inițiat formarea edemului, iar procesul continuă nestingherit.

Oricât de atractivă ar fi această formulare, ea este în dezacord cu mai multe observații. În primul rând, concentrația serică de albumină la care se formează edemul în sindromul nefrotic variază considerabil de la un pacient la altul. În al doilea rând, analbuminemia congenitală poate să nu fie deloc asociată cu edemul. În al treilea rând, chiar și atunci când proteinuria nu este însoțită de inflamație glomerulară, ca în boala nil, volumul sanguin și tensiunea arterială sunt adesea mai mari decât atunci când sindromul nefrotic este în remisiune. În al patrulea rând, nu există nicio corelație la pacienții nefrotici între albumina serică și activitatea reninei plasmatice, care este în mod normal un marker sensibil pentru hipoperfuzia renală; în unele cazuri, în ciuda hipoalbuminemiei, activitatea reninei plasmatice poate fi deprimată. Chiar și atunci când reninernia este semnificativă, inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei are un efect redus asupra tensiunii arteriale; dacă axa reninaldosteron ar fi activată ca răspuns la depleția de volum, s-ar produce o reducere a presiunii. Împreună, aceste observații sugerează că rinichii rețin adesea sodiu în mod necorespunzător în sindromul nefrotic, chiar și atunci când glomerulonefrita nu este evidentă. Deși formularea clasică a patogenezei poate fi exactă în unele cazuri, se pare că hipoalbuminemia este cel mai frecvent un factor care contribuie la edem, mai degrabă decât singura cauză a edemului.

Modificările circulatorii care rezultă din ciroza avansată sunt complexe. Fibroza intrahepatică ridică presiunile sinusoidale; în consecință, limfa hepatică este fabricată mai rapid decât poate fi returnată în circulație, iar ascita se acumulează. În același timp, sistemul portal hepatic și paturile capilare din piele, plămâni și viscerele intraabdominale dezvoltă fistule care deviază fluxul de la rinichi. Inflamația hepatică acută, dacă este prezentă, atrage un flux arterial hepatic crescut. În cele din urmă, ascita tensionată determină o compresie extrinsecă a venei cave inferioare, crescând presiunea hidraulică capilară în extremități. Transsudația rezultată este, fără îndoială, potențată de hipoalbuminemie.

Deși retenția inadecvată de sare poate apărea la începutul evoluției cirozei, aceste sechele hemodinamice combinate privează rinichii de fluxul sanguin pe măsură ce boala progresează și urmează retenția avidă de sodiu. Rezultatul extrem al acestor tulburări este sindromul hepatorenal, în care o creștere a creatininei serice și conservarea practic completă a sodiului filtrat sunt asociate cu sechestrarea masivă de lichid în paturile interstițiale și în cavitățile corpului.

.