Carcinom ameloblastic la un copil de 2 ani: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
Carcinomul ameloblastic (AC) este o tumoră odontogenă malignă rară la pacienții pediatrici, doar 22 de cazuri au fost raportate în literatură începând cu 1932. Prezentăm un caz extrem de rar în care AC a apărut la o fetiță de 2 ani, care avea o tumoare în mandibula dreaptă. Constatările radiografice au arătat o leziune multiloculară, slab definită și mixtă radiolucent-radiopacă în regiunea dinților #84 – #85, cu resorbție osoasă și a rădăcinilor dentare. Tomografia computerizată a evidențiat distrugerea cortexului bucal, infiltrarea tumorală a țesuturilor moi și ganglioni măriți. Biopsia incizională a arătat caracteristici histomorfologice de AC. Analiza imunohistochimică a prezentat un rezultat pozitiv pentru citokeratină (CK) 19 și o supraexpresie a p53 și Ki67. Pacientul a fost supus hemimandibulectomiei drepte și disecției gâtului. Patologia finală a fost în concordanță cu diagnosticul inițial de AC. Pacientul nu a prezentat semne de recidivă sau metastaze în decurs de 2 ani postoperator. Având în vedere raritatea acestei boli și vârsta pacientului, acest raport constituie o contribuție valoroasă la literatura de specialitate actuală.
1. Introducere
Carcinomul ameloblastic, descris pentru prima dată de Elzay în 1982, este un tip rar și malign de tumoră odontogenă . AC are caracteristici atât de ameloblastom cât și de carcinom, independent de prezența metastazelor; trebuie distins de ameloblastomul (MA) malign (metastazant), care prezintă aspectul histologic benign al ameloblastomului în leziunile primare și metastatice . În 2005, clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a tumorilor odontogene a inclus AC ca tumoare malignă, într-o manieră similară cu cea pentru MA. Cu toate acestea, în cea mai recentă clasificare a Organizației Mondiale a Sănătății (2017), MA a fost reclasificată ca tumoare odontogenă benignă, în timp ce AC continuă să fie considerată o tumoră odontogenă rară și foarte malignă .
AC implică mai frecvent mandibula decât maxilarul. Afectează cel mai frecvent bărbații adulți. Cu toate acestea, au fost raportate câteva cazuri pediatrice, cu o vârstă minimă de 4 ani . În acest raport, descriem o fetiță în vârstă de 2 ani care a fost diagnosticată cu carcinom ameloblastic mandibular drept.
2. Descrierea cazului
Consimțământul informat scris al mamei pacientei a fost obținut înainte de publicarea acestei lucrări.
O fetiță în vârstă de 2 ani s-a prezentat cu o masă dureroasă în mandibula dreaptă, care apăruse cu 1 lună înainte. Prima ei examinare a fost efectuată într-un spital local, iar diagnosticul inițial a fost de gingivită. Au fost prescrise instrucțiuni de igienă orală și antibiotice. O săptămână mai târziu, masa a continuat să crească în dimensiune și a provocat durere și febră; astfel, fetița a fost internată la Departamentul de Chirurgie Maxilo-Facială de la Spitalul Național de Odonto-Stomatologie din Hanoi, Hanoi, Vietnam.
Examinarea clinică a evidențiat o masă în corpul drept al mandibulei care se întindea de la comisura buzei până la unghiul mandibulei. Avea o dimensiune de aproximativ cm și era dureroasă la palpare. Nu a fost detectat niciun semn de parestezii labiale legate de masă, iar pielea suprapusă era normală ca culoare și textură. Ganglionii limfatici submandibulari erau palpabili, sensibili, dar nedureroși și mobili. Deschiderea gurii a fost normală. Examinarea intraorală a arătat o umflătură în regiunea dinților nr. 83 până la nr. 85, care obliterase sulcusul bucal drept. A fost detectată mobilitatea și deplasarea dinților #84 și #85. Leziunea avea o consistență moale și era dureroasă la palparea intraorală. Mucoasa suprapusă prezenta o creștere excesivă (care acoperea coroana lui #85), o culoare roșie și un aspect ulcerat.
2.1. Constatări radiografice
Ortopantomografia a arătat o leziune multiloculară, mixtă radiolucentă și radioopacă, cu o margine slab definită, care afectează regiunea dinților #84 și #85. Lamina dura, rădăcinile dinților #84 și #85 și furcația dintelui #84 erau resorbite (figura 1). Tomografia computerizată axială și coronală a evidențiat o leziune slab definită în corpul drept al mandibulei. Tumora distrusese cortexul bucal și se infiltrase în țesuturile moi; se pot observa ganglioni limfatici reactivi. Cortexul lingual era parțial afectat (Figura 2). Tomografia computerizată a toracelui nu a evidențiat depozite metastatice.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
2.2. Biopsie și constatări histologice
Biopsia incizională a fost efectuată la nivelul vestibulului intraoral, unde leziunea a pătruns. Examenul histologic a evidențiat foițe și cuiburi de epiteliu odontogenic separate de țesut fibros cu infiltrație inflamatorie și structură de tip reticul stelat. Celulele periferice ale cuiburilor semănau cu preameloblastele, cu formă cuboidă și polarizare a nucleilor (figura 3(a)). Zonele diferențiate prezentau celule maligne citologic cu un raport nucleocitoplasmatic crescut și nuclei hipercromatici; erau prezente puține figuri mitotice (figura 3(b)). Analiza histomorfologică a demonstrat un tip agresiv de ameloblastom, sugestiv pentru AC.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
S-au efectuat colorații imunohistochimice cu CK19, Ki67 și p53. Epiteliul ameloblastic a prezentat o reactivitate pozitivă pentru CK19 (figura 3(c)). Nivelul ridicat de proliferare a neoplasmului a fost confirmat de expresia ridicată a Ki67 și p53 (figurile 3(d) și 3(e)).
Pe baza acestor constatări, diagnosticul final a fost de carcinom ameloblastic.
2.3. Chirurgie
Pacientul a fost supus hemimandibulectomiei drepte, care s-a extins de la aspectul distal al numărului 71 până la unghiul mandibulei drepte, cu margini osoase sigure de 2 cm de fiecare parte a tumorii. Țesutul înconjurător a fost, de asemenea, extirpat. Disecția completă a gâtului supraomohioidian a fost efectuată pe partea dreaptă, combinată cu excizia glandei submandibulare drepte. Pacientul s-a recuperat fără evenimente, iar rana s-a vindecat bine după operație. A fost efectuată examinarea histopatologică a specimenelor de rezecție, iar diagnosticul tumorii primare a fost în concordanță cu diagnosticul inițial de AC. Au fost identificați ganglionii limfatici submandibulari pozitivi, iar examinarea microscopică a ganglionilor limfatici a evidențiat infiltrarea difuză a celulelor neoplazice (figura 4). Glanda salivară submandibulară nu a fost implicată (datele nu sunt prezentate).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.4. Urmărire
Pacientul a revenit regulat pentru urmărire. Examinarea clinică și radiografică la 2 ani postoperator nu a arătat nici un semn de recidivă sau metastază (figura 5).
3. Discuție
AC este considerat un neoplasm rar, malign de origine odontogenă. Pot fi afectați pacienți de diferite vârste, dar boala apare cel mai frecvent în deceniul al patrulea al vieții. Mai mult, apare mai frecvent la bărbați decât la femei, iar mandibula este afectată mai frecvent decât maxilarul .
AC are unele caracteristici clinice comune cu ameloblastomul, cum ar fi o masă în maxilar, resorbția osoasă și mobilitatea dinților. Cu toate acestea, comportamentul său este mai agresiv, incluzând o creștere rapidă, durere, perforarea plăcii corticale, infiltrarea țesuturilor moi și/sau parestezii ale buzei inferioare . Implicarea ganglionilor limfatici a fost raportată ca un semn dominant de metastază . Caracteristicile radiografice ale AC sunt comparabile cu cele ale ameloblastomului: leziuni radiolucente uniloculare sau multiloculare cu lamina dura și resorbția apexului dentar. Cu toate acestea, AC poate prezenta radiopacitate focală, calcificare distrofică și o graniță a leziunii slab definită .
Caracteristicile histologice, cum ar fi atipia citologică și cifre mitotice crescute, sunt criterii importante pentru a distinge AC de ameloblastom . Atunci când se evaluează carcinomul la nivelul maxilarului, este mai întâi necesar să se excludă metastazarea sau invazia osului de către neoplasmul din țesutul adiacent sau din sinusul paranazal, precum și metastazarea în maxilar de la tumorile viscerale . Prima considerație în diagnosticul diferențial al AC este carcinomul intraosos primar. În plus față de diferențele epidemiologice și clinice, caracteristicile histologice ale carcinomului intraosos primar în comparație cu AC includ o diferențiere mai mică și o lipsă de keratinizare. Carcinomul cu celule scuamoase care apare în mucoasa unui chist odontogen este un alt potențial diagnostic diferențial, dar aspectul său histologic seamănă mai mult cu cel al carcinomului oral cu celule scuamoase .
Au fost identificați unii markeri imunohistochimici care se corelează cu diagnosticul de CA. În raportul nostru, imunohistochimia este utilizată pentru interpretarea originii tumorii și a comportamentelor biologice. Expresia CK19 este detectată în epiteliul germenilor dentari, astfel încât a fost un bun marker pentru chisturile și tumorile odontogene, cum ar fi ameloblastomul. Ki67 este o proteină nucleară care este prezentată în proliferarea celulară. Imunoexpresia Ki67 a fost considerată un instrument de prognostic pentru a distinge între tumorile benigne și cele maligne. p53, cunoscută ca genă supresoare de tumori, joacă un rol important în repararea ADN-ului și în inițierea apoptozei. Acumularea de p53 a fost asociată cu proliferarea celulară crescută și transformarea malignă. În studiul lui Martínez et al. care a comparat caracteristicile histologice și imunohistochimice ale ameloblastomului și AC, au sugerat că atât Ki67 cât și p53 ar putea fi buni markeri ai malignității .
Sunt disponibile puține informații privind AC la pacienții pediatrici. O revizuire a literaturii din 1932 până în 2019 a relevat 22 de cazuri la pacienți pediatrici, pentru care au fost colectate vârsta, sexul, localizarea, semnele clinice, tratamentul, urmărirea, recidiva și starea de metastază . Cu toate acestea, câteva detalii nu au fost disponibile (Tabelul 1). Vârsta pacienților a variat de la 4 la 17 ani, cu o medie de 12,98 ani; raportul bărbat-femeie a fost de 3 : 1. În total, 64% dintre pacienți au avut AC în mandibulă. Umflarea a fost primul simptom la 64% dintre pacienți; alte semne au inclus durere, disfonie și trismus. Intervenția chirurgicală a fost efectuată la 17 din 22 de pacienți; trei pacienți au fost tratați atât prin intervenție chirurgicală, cât și prin radioterapie, din cauza afectării marginilor chirurgicale. La un pacient s-a administrat doar chimioterapie. Detaliile tratamentului nu au fost clare la 4 pacienți înainte de 1979. Durata de urmărire a variat de la 0,5 la 24 de ani (media de 6,4 ani). În cadrul revizuirii, am observat că recidiva a apărut după un interval extins, de la 1 la 16,3 ani posttratament, și a fost detectată la 24% dintre pacienți. Metastazele au fost detectate la opt pacienți (1 os, 1 ganglion limfatic, 1 plămân și 5 pacienți cu metastaze multiple). Șase dintre cei 22 de pacienți (27,3%) au fost raportați ca fiind decedați; patru dintre aceștia aveau metastaze.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Managementul AC rămâne controversat, dar rezecția chirurgicală este întotdeauna recomandată. Extirparea în bloc a maxilarului cu o marjă osoasă normală de 2 cm este indicată pentru a asigura o stare liberă de boală. Această abordare duce la o rată de recurență sub 15% . Disecția cervicală trebuie luată în considerare atunci când există un semn de metastaze ganglionare limfatice. Radioterapia postoperatorie și chimioterapia pot fi utile; cu toate acestea, rezultatele acestor terapii nu au fost bine documentate .
Acest raport pare să descrie cel mai tânăr pacient cu AC raportat în literatura de specialitate până în prezent. Copilul a avut o leziune cu creștere rapidă și agresivă, cu distrugere osoasă și suspiciune de metastaze ganglionare limfatice. Diagnosticul s-a bazat pe caracteristicile histopatologice și imunohistochimice, inclusiv diferențierea ameloblastică, pleomorfismul nuclear, figurile mitotice și reactivitățile pozitive cu imunomarkeri specifici. Tratamentele au fost mandibulectomia segmentară (cu margini osoase sigure de 2 cm) și disecția gâtului. Nu s-a aplicat nicio terapie adjuvantă. S-au efectuat controale regulate la fiecare 3 luni, iar prognosticul pe termen lung pentru acest pacient este așteptat să fie bun.
4. Concluzii
Până în prezent, AC este încă o tumoră odontogenă rară, foarte malignă, cu o rată de supraviețuire la 5 ani sub 70%. Metastazele la nivelul plămânilor, ficatului, ganglionilor limfatici, oaselor și creierului sunt cauzele de deces și pot apărea între 0,5 și 14 ani postoperator. Astfel, tratamentul radical și urmărirea meticuloasă pe termen lung sunt esențiale, iar înainte de reconstrucție trebuie să se ia în considerare un timp suficient din cauza potențialului de recidivă tumorală.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
.