Cardioversia electrică pentru fibrilația atrială. Mai există indicații după studiul AFFIRM? | Revista Española de Cardiología

Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica clinică. Aceasta dublează rata mortalității la pacienții afectați, iar afecțiunea este asociată cu un risc mai mare de accident vascular cerebral. În ultimul deceniu, specialiștii în aritmie s-au concentrat pe determinarea etiologiei și fiziopatologiei acestei boli. Astfel de eforturi au oferit o viziune nouă asupra apariției, perpetuării și tratamentului acestei aritmii. Până în prezent, însă, majoritatea pacienților au primit un tratament tradițional, adică medicamente antiaritmice și/sau cardioversie electrică. Cardioversia electrică a fibrilației atriale persistente este un tratament foarte eficient pentru restabilirea ritmului sinusal, deși recidiva este frecventă. Multe recurențe sunt o consecință clinică a remodelării electrice în țesutul atrial, cu o scurtare a perioadei refractare.

Una dintre problemele clinice cu care ne confruntăm atunci când ne confruntăm cu fibrilația atrială este de a stabili o clasificare care să aibă implicații prognostice și terapeutice. Noua clasificare clinică a fibrilației atriale afirmă că afecțiunea poate fi paroxistică (în general autolimitată, cu episoade care durează mai puțin de șapte zile), persistentă (care nu este autolimitată, care durează mai mult de șapte zile) sau permanentă, în care nu se efectuează nicio cardioversie sau se menține ritmul cardiac, iar pacientul continuă cu fibrilație atrială cronică. Știm că atunci când episodul de fibrilație atrială persistă mai mult de un an, șansele de menținere ulterioară a ritmului sinusal scad în mod constant.

Opțiunile terapeutice pentru tratamentul fibrilației atriale au făcut obiectul unui studiu clinic publicat recent în New England Journal of Medicine: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM).1 Studiul AFFIRM a încercat să determine dacă cardioversia electrică și medicamentele antiaritmice pentru menținerea ritmului sinusal sunt mai bune decât medicamentele pentru încetinirea conducerii nodului atrioventricular, controlând răspunsul ventricular. Studiul multicentric randomizat a comparat cele două strategii terapeutice la pacienții cu fibrilație atrială și un risc ridicat de accident vascular cerebral sau de deces.

Măsura primară a rezultatului a fost mortalitatea generală. Studiul a inclus 4060 de pacienți, 70,8% cu antecedente de hipertensiune arterială și 38,2% cu boală coronariană. Au existat 356 de decese în grupul de pacienți cărora li s-a atribuit controlul ritmului cardiac, în timp ce în grupul cu control al ritmului cardiac s-au înregistrat 310 decese (mortalitatea la cinci ani a fost de 23,8 și, respectiv, 21,3%; P=,08). Mai mulți pacienți repartizați în grupul pentru controlul ritmului cardiac au necesitat spitalizare în comparație cu grupul cu controlul ritmului cardiac. De asemenea, au fost raportate mai multe efecte adverse ale medicamentelor în grupul de control al ritmului. În ambele grupuri, cele mai multe episoade de accident vascular cerebral au apărut după ce subiecții au încetat să ia warfarină sau când raportul internațional normalizat a scăzut în intervalul subterapeutic. Rezultatele studiului AFFIRM au arătat că managementul fibrilației atriale bazat pe controlul ritmului cardiac nu a oferit niciun avantaj de supraviețuire în comparație cu o strategie bazată pe controlul frecvenței cardiace.

Aceste rezultate nu sunt surprinzătoare și sunt în concordanță cu studiile anterioare care au investigat acest subiect. În studiul PIAF2, 252 de pacienți cu fibrilație atrială persistentă (cu o durată de cel puțin șapte zile, dar nu mai mult de un an) au fost randomizați pentru strategii de cardioversie electrică (cu anticoagulante și amiodaronă) sau de control al ritmului ventricular (cu anticoagulante și 90 sau 180 mg de diltiazem de două ori pe zi). Doar 10% dintre pacienții cu control al ritmului cardiac aveau ritm sinusal după un an, comparativ cu 50% dintre pacienții din grupul tratat cu cardioversie, deși pacienții din acest grup au fost spitalizați mai des din cauza tratamentului repetat cu cardioversie. După un an, simptomele au fost similare, dar toleranța la efort a fost mai slabă în grupul cu control al ritmului cardiac.

Studiul RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), publicat în același timp cu studiul AFFIRM, a comparat, de asemenea, strategiile de control al ritmului cardiac cu cele care controlează ritmul (în acest caz prin cardioversie electrică) la pacienții cu fibrilație atrială persistentă. Măsura primară de rezultat a fost definită ca un compozit de deces din cauze cardiovasculare, spitalizare pentru insuficiență cardiacă, complicații tromboembolice, hemoragii grave, implantarea unui stimulator cardiac și evenimente adverse grave legate de tratament. Incidența acestor evenimente combinate a fost de 17,2% în grupul cu control al ritmului cardiac și de 22,6% în grupul cu control al ritmului (P=NS). Astfel, strategia de control al răspunsului ventricular nu are o morbiditate/mortalitate mai mare decât strategia de control al ritmului cardiac la pacienții cu risc ridicat de recurență a fibrilației atriale.

Cum ar trebui, așadar, ca rezultatele acestor studii să schimbe abordarea noastră în ceea ce privește managementul pacienților cu fibrilație atrială? Înainte de a ajunge la o decizie, ar trebui să luăm în considerare mai mulți factori clinici și, de asemenea, să fim conștienți de limitările studiului AFFIRM. În primul rând, ar trebui să ne amintim că, dacă alegem să menținem ritmul sinusal la pacienții cu un risc ridicat de recurență a aritmiei, aceștia vor necesita probabil un tratament anticoagulant cronic mai agresiv decât cel indicat în ghidurile actuale de consens pentru tratamentul fibrilației atriale. În studiul AFFIRM, 72% dintre accidentele vasculare cerebrale s-au produs la pacienții care nu primeau niciun tratament anticoagulant sau primeau un tratament anticoagulant suboptimal. Nu trebuie să uităm că majoritatea pacienților din acest studiu au prezentat mai mult de un episod de fibrilație atrială. Așa cum am menționat anterior, acești pacienți au o probabilitate mai mare de recurență din cauza remodelării atriale. Astfel, concluziile studiului AFFIRM nu pot fi extinse la pacienții care suferă primul episod de fibrilație atrială, indiferent de vârsta lor. Ar trebui să menționăm, de asemenea, alte aspecte limitative ale designului studiului, și anume, este posibil ca unele centre să nu fi inclus pacienți foarte simptomatici pentru a evita ca aceștia să fie repartizați la controlul frecvenței cardiace. Rezultatele, prin urmare, nu pot fi aplicate la pacienții cu fibrilație atrială recurentă paroxistică foarte simptomatică. În plus, studiul nu a inclus pacienți tineri fără factori de risc pentru accident vascular cerebral, astfel încât rezultatele nu se aplică acestui grup de populație.

În mod surprinzător, abia dacă se menționează faptul că o proporție mare de pacienți repartizați în grupul cu control al ritmului cardiac aveau ritm sinusal la sfârșitul urmăririi (34,6% la vizita după cinci ani față de 62,6% după cinci ani în grupul cu control al ritmului cardiac). Prin urmare, caracteristicile clinice ale acestei cohorte nu pot reprezenta cu exactitate prognosticul la pacienții cu fibrilație atrială cronică gestionată prin control ventricular. De asemenea, nu trebuie să uităm că există o diferență importantă în ceea ce privește utilizarea beta-blocantelor. Aceste medicamente au fost utilizate mai puțin în grupul cu control al ritmului cardiac la începutul studiului (21,8% față de 46,8% în grupul cu control al frecvenței cardiace) și pe tot parcursul studiului (49,6% în grupul cu control al ritmului cardiac și 68,1% în grupul cu control al frecvenței cardiace).

Dimpotrivă, posibilul avantaj al menținerii ritmului sinusal la pacienți poate fi mascat de efectele adverse ale medicamentelor antiaritmice utilizate în aceste studii (protocolul studiului AFFIRM a permis utilizarea amiodaronei, disopiramidei, flecainidei, moricizinei, procainamidei, propafenonei, chinidinei sotalol și combinații ale acestor medicamente). Cu mai mult de un deceniu în urmă, Coplen et al. au publicat rezultatele unei metaanalize cu chinidină. Acest medicament a fost în mod clar eficient în prevenirea recidivelor de fibrilație atrială, dar a crescut rata mortalității (odds ratio 2,98; P4 nu multe medicamente antiaritmice au arătat un efect neutru asupra supraviețuirii, chiar și în condiții care induc instabilitate electrică, cum ar fi infarctul miocardic. Cu toate acestea, amiodarona este una dintre excepții, așa cum au arătat studiile EMIAT5 și CAMIAT6. Studiul CTAF a inclus, de asemenea, amiodarona și a constatat că medicamentul este mai eficient decât propafenona și sotalolul pentru prevenirea recidivelor de fibrilație atrială. Atât studiul AFFIRM, cât și studiul RACE au fost probabil concepute înainte ca rezultatele studiului CTAF să fie publicate în 2000.7

Recent, opțiunile terapeutice pentru tratarea fibrilației atriale au fost extinse prin introducerea de noi agenți cardioprotectori care sunt capabili să prevină remodelarea sau modificarea canalelor ionice.8 Calciul intracelular poate juca un rol important în remodelarea electrică, deși tratamentul cu antagoniști ai calciului nu a fost întotdeauna eficient.9 Diferite studii cu antagoniști ai receptorilor de angiotensină II (ARA-II) și/sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) au avut un efect pozitiv în prevenirea episoadelor de fibrilație atrială, atât la om, cât și la animale. Pedersen și colab. au investigat efectul trandolaprilului asupra incidenței fibrilației atriale la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă și au constatat că medicamentul a redus riscul de apariție a fibrilației atriale cu 55%. Inhibitorii ECA ar putea avea un efect benefic și prin acțiunea lor asupra fibrozei și apoptozei din aparatul cardiovascular. Un studiu realizat de Nakashima et al. a arătat pentru prima dată că angiotensina II contribuie la remodelarea electrică. În acest studiu, candesartanul sau captoprilul au reușit să prevină scurtarea perioadei refractare efective atriale în timpul stimulării atriale rapide, în timp ce angiotensina II a avut un efect opus. Studii mai recente au arătat că losartanul este capabil să inverseze fibroza la subiecții hipertensivi, indiferent de efectul antihipertensiv al medicamentului. Prin urmare, blocarea receptorului de tip I al angiotensinei II poate fi asociată cu inhibarea sintezei colagenului de tip I și cu o regresie a fibrozei miocardice. Alte studii au evaluat efectul medicamentelor antiaritmice asupra canalelor de potasiu din micocitele atriale și ventriculare.10 Datele coroborate din diferite studii cu inhibitori ai ACE confirmă, de asemenea, că sistemul renină-angiotensină-aldosteron acționează ca mediator al remodelării atriale în fibrilația atrială.

În ciuda acestor opțiuni farmacologice, nu trebuie să uităm că ablația prin cateter a fost eficientă în tratamentul diferitelor tipuri de aritmie. Unele cazuri de fibrilație atrială au putut fi tratate prin ablația substraturilor responsabile de tahicardia supraventriculară și a focarelor aritmogene din venele pulmonare. Considerăm că strategiile de tratament propuse ca răspuns la rezultatele studiilor AFFIRM și RACE nu sunt cele mai bune. Cu siguranță sunt necesare noi studii controlate și randomizate, probabil cu o combinație de două medicamente, cum ar fi agenți antiaritmici și non-antiaritmici, pentru a oferi un răspuns definitiv la aceste întrebări. Pacienții cu fibrilație atrială ar trebui, de asemenea, să fie pretratați înainte de a-i supune la cardioversie electrică. Un astfel de pretratament se îmbunătățește continuu.

Reacția imediată la studiul AFFIRM este că ar trebui să uităm de cardioversia fibrilației atriale, dar noi credem că un astfel de răspuns este în mod clar greșit. În schimb, ar trebui stabilite noi recomandări, cum ar fi: a) controlul ritmului cardiac poate fi acceptabil în funcție de circumstanțele clinice, de vârstă și de riscul de accident vascular cerebral; b) mulți pacienți cu fibrilație atrială persistentă vor continua să aibă nevoie de tratament anticoagulant cronic, indiferent de opțiunea terapeutică; c) la pacienții foarte simptomatici, cum ar fi cei cu disfuncție diastolică sau cu recurențe intermitente ale fibrilației atriale, controlul ritmului cardiac poate fi în mod clar insuficient și ar trebui controlat și ritmul sinusal; d) la unii pacienți mai în vârstă și, în special, la cei cu factori de risc pentru accident vascular cerebral, cardioversia nu oferă avantaje și, prin urmare, ar trebui aplicate rezultatele studiului AFFIRM; și e) ablația percutanată pentru tratarea fibrilației atriale este promițătoare, așa cum s-a recunoscut într-un editorial și într-un articol publicat recent în Revista Española de Cardiología.11 Ablația poate fi opțiunea terapeutică de elecție la anumiți pacienți cu fibrilație atrială paroxistică simptomatică care recidivează în ciuda tratamentului medical.

CONCLUZII

Pacienții vârstnici cu fibrilație atrială asimptomatică persistentă și factori de risc pentru embolie sunt candidați pentru controlul frecvenței ventriculare și administrarea cronică de anticoagulante. Cardioversia electrică este încă clar justificată la mulți pacienți. Pacienții cu episoade de fibrilație atrială paroxistică recurentă și refractară sunt candidații ideali pentru ablația prin cateter.

.