Case Crit 14 Managementul fistulei bronhopleurale

Începeți cu partea 1 a acestui caz Crit Cases 13 – Șocul și hipoxia în traumatismul toracic bont

Un bărbat în vârstă de 26 de ani este implicat într-un accident cu un singur vehicul, de mare viteză. El a necesitat extragerea de către paramedici care au raportat daune semnificative la vehicul. Semnele vitale inițiale la fața locului au fost: T 37,0, FC 130 bpm, TA 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, până la 88% cu un aparat non-respirator. GCS este 12. Se începe un bolus de cristaloid și pacientul este adus în departamentul dumneavoastră de urgență. Lucrați într-un centru regional cu chirurgie generală și toracică. Dar nu sunteți un centru de traume, cel mai apropiat centru de traume este la 50 de minute de zbor.

Explorarea primară relevă o cale aeriană permeabilă fără stridor sau semne de leziuni contondente sau penetrante. Pacientul poartă un guler C. Există vărsături pe fața și pe pieptul pacientului. Există echimoze semnificative la nivelul toracelui bilateral și emfizem subcutanat în partea stângă. Abdomenul este moale, fără echimoze.

Realizați 2 toracostomii cu degetul în al 4-lea spațiu intercostal. Se returnează un jet de aer. Introduceți un tub toracic de 32 F. Radiografia toracică confirmă plasarea tubului toracic – 2 pe stânga în poziție bună; tubul toracic pe dreapta poziția nu este ideală, dar este acceptabilă. Sunați echipa regională de traumatologie pentru transfer, dar se stabilește că pacientul este „prea bolnav” pentru a fi transportat în acest moment.

Pacientul se întoarce apoi la DI pentru a finaliza scanarea panoramică. La scurt timp după ce se întoarce de la scaner, radiologul vă sună. CT nu arată nicio leziune intraabdominală sau intracraniană. Există multiple fracturi costale cu contuzii pulmonare extinse bilateral, mai mult în partea stângă, cu hemopneumotorace bilaterale. Radiologul vă spune că există încă o deviație a mediastinului spre dreapta. Privind înapoi la radiografia toracică obținută după a doua inserție a tubului toracic, vă dați seama că și aceasta a arătat o suprainflație a plămânului stâng cu deviere a mediastinului.

Refaceți semnele vitale: FC 110, TA sistolică 80-90, saturație în oxigen 85%. Observați că există încă o bubuitură continuă la nivelul sigiliului de apă, care se oprește din nou odată cu fixarea tubului toracic la pacient.

Vă chemați chirurgul toracic de gardă care se întâmplă să fie în spital. El recomandă un al treilea tub toracic pe partea stângă ca măsură de temporizare, deoarece acest pacient va necesita probabil o toracotomie de urgență pentru a repara fistula dacă hemodinamica sa nu se îmbunătățește. El sugerează, de asemenea, că acest pacient ar putea avea nevoie de ECMO. Între timp, plasați un al treilea tub toracic pe partea stângă în al cincilea spațiu intercostal. Sunați echipa de transport și centrul terțiar, dar există o preocupare continuă cu privire la stabilitatea pacientului pentru transport. Vă chemați anestezistul pentru a vă ajuta cu gestionarea pacientului pe ventilator și în cazul în care pacientul ar putea avea nevoie să meargă în sala de operație pentru o toracotomie.

Cum puteți optimiza ventilația mecanică pentru acest pacient cu o presupusă fistulă bronhopleurală?

„Pacientul este prea bolnav pentru a zbura în acest moment. Aș vrea să știu setările de ventilație. Ați putea să reduceți volumele și să măriți rata pentru a reduce scurgerile de aer. Acest pacient are nevoie de ECMO. Aș lua în considerare transportul la sol cu un doc/vent și aș accepta o saturație de 85% pentru transport.”

-Arun Abbi MD FRCPA, medic de transport STARS

„Fiziologia de tensiune se va înrăutăți cu siguranță în mediile rotative din cauza lipsei de presurizare și se poate înrăutăți și în aeronavele presurizate cu aripi fixe, din cauza presurizării incoerente și sau a incapacității de a presuriza la același nivel de la care vine pacientul pe durata întregului zbor.”

-Michael Betzner, medic de urgență CHR

Ventilația cu presiune pozitivă a pacienților cu fistulă bronho-pulmonară ridică provocări semnificative, deoarece ventilațiile administrate în plămân trec direct în spațiul pleural, cauzând pierderea volumelor curente și atelectasie.

Obiectivul ventilației mecanice este acela de a minimiza fluxul prin fistulă prin menținerea presiunii în căile respiratorii sub presiunea critică de deschidere a fistulei.

• Minimizați PEEP
• Timp inspirator scurt
• Volumele curente mici
• Respirație de fapt spontană (probabil că nu este fezabilă în acest caz)
• Hipercapnie permisivă

Presiunile de vârf ale căilor respiratorii de peste 30 cm H20 sunt asociate cu creșterea scurgerilor de aer. De asemenea, aspirația negativă pe tuburile toracice poate perpetua fluxul prin fistulă și trebuie evitată.

Există și alte măsuri de temporizare care pot îmbunătăți ventilația pacientului pentru a stabiliza pacientul suficient de mult pentru transport?

Pacientul necesită un suport ventilator semnificativ al contuziilor pulmonare bilaterale severe, dar fistula bronhopleurală mare necesită presiuni mai mici ale căilor aeriene. Atunci când nevoile ventilatorii ale celor doi plămâni diferă, tratarea lor ca o singură unitate este dăunătoare. Ventilația pulmonară diferențială este utilizată pentru a gestiona insuficiența respiratorie atunci când există o diferență marcantă în mecanica pulmonară a plămânului drept și a celui stâng din cauza unei patologii pulmonare unilaterale, cum ar fi în cazul unei pneumonii severe, al unei hemoragii pulmonare masive și, ca în acest caz, al unei fistule bronhopleurale

În acest caz, trebuie să izolați plămânul drept. Iată opțiunile pe care le aveți:

1. Blocant bronșic

În timp ce există mai multe mărci de blocante disponibile, toate constau dintr-un tub cu manșetă gonflabilă care poate fi introdus printr-un tub endotraheal în bronhia stângă sau dreaptă. Ocluderea ventilației plămânului stâng va scădea fluxul prin fistula bronhopleurală și va permite ventilația independentă a plămânului drept. În general, acestea sunt inserate cu ghidare bronhoscopică și, deși este posibilă inserția oarbă, probabil că ați dori să evitați acest lucru în caz de traumă. Nu știți la ce nivel s-a produs leziunea bronșică, iar inserția oarbă a blocantului ar putea provoca o întrerupere completă a bronhiei. Un îndrumar privind inserția blocantului bronșic este disponibil aici: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Tubul endotraheal cu lumen dublu (DLTs)

• DLTs au atât un lumen bronșic, cât și unul traheal (imaginea de mai jos). Acestea sunt destul de mari și rigide, făcând uneori dificilă inserția. Un bărbat de talie medie ar avea nevoie de un tub cu lumen dublu 41 F, care este puțin mai mare decât un ETT de talie 10,0.
• În timp ce există atât DLT stânga cât și DLT dreapta, DLT stânga este mai frecvent utilizat deoarece anatomia bronhiei stângi este mai previzibilă, permițând inserarea în orb dacă este necesar (din nou, prudență cu inserarea în orb și transformarea unei fistule bronhopleurale într-o ruptură bronșică completă).

3. Intubația bronhiei principale drepte

• Opțiunile 1 și 2 necesită echipamente care probabil nu se află în serviciul dumneavoastră de urgență. Cu toate acestea, dacă spitalul dvs. are un serviciu toracic, anestezia va avea probabil o anumită expertiză în ambele opțiuni. Dacă aceste opțiuni nu vă sunt disponibile, atunci puteți lua în considerare avansarea ETT-ului în bronhia principală dreaptă pentru a facilita ventilația plămânului drept și pentru a minimiza presiunile căilor respiratorii pe partea stângă.

„Utilizarea blocantului este posibil problematică prin faptul că nu se știe unde s-a produs leziunea căilor respiratorii stângi. Dacă este la decolarea căii respiratorii principale stângi, poți întrerupe complet bronhia. În mod ideal, trebuie să efectuați o scanare înainte de a introduce blocantul pentru a localiza întreruperea. Puteți izola plămânul drept cu tubul cu un singur lumen, dar aceasta nu este întotdeauna o soluție bună, deoarece puteți obstrucționa bronhia lobului superior drept, transformând 3 lobi în 2. Ideal este un tub cu lumen dublu, dar, din nou, aveți nevoie de un bronhoscop pentru a-l poziționa. Un tip cu o potențială leziune a coloanei vertebrale C, așa cum are acest pacient, nu este o persoană pe care aș fi încântat să o reintubez cu un tub foarte mare și rigid.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, profesor asociat de anesteziologie (clinică), Universitatea din Calgary

„Cred că este corect să luăm în considerare blocajul EZ, precum și mutarea acelui tub pe axul principal dacă este necesar (evident, axul principal folosind un bronhoscop ar fi mult mai inteligent decât orbește)…. Ave Maria, pentru că ECMO este o perioadă lungă de timp.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesteziologie Foothills Medical Centre, Medic de transport STARS

Anestezia plasează un blocant bronșic pe partea stângă. Tensiunea arterială a pacientului se îmbunătățește la 100/60, FC scade la 100, saturația oxigenului 85%. El nu mai este în tensiune, nu mai există o scurgere de aer pe partea stângă. Reinițiațializați transportul către centrul de traume, având în vedere că pacientul pare să se fi stabilizat temporar. Având în vedere că blocajele bronșice se pot disloca ușor în timpul mișcării pacientului, anestezia schimbă blocajul bronșic cu un DLT 41 F pentru a facilita transferul.

„Raționamentul de a schimba cu un tub cu L dublu lumen este corect. Blocătorul poate fi ușor deplasat cu mișcarea, în special la intrarea și ieșirea din avion/ambulanță etc. Chiar și ridicarea sau coborârea capului deplasează carina în sus sau în jos în raport cu fața (punct fix) și poate disloca blocajul (cu până la 4 cm).”

-Saul Pytka MD, FRCPC, profesor asociat de anesteziologie (clinică), Universitatea din Calgary

Cum puteți optimiza ventilația cu un singur plămân?

Ventilația cu un singur plămân prezintă unele provocări unice. Atunci când ventilați selectiv doar un singur plămân, există un șunt mare pe plămânul neventilat. Vasoconstricția pulmonară care apare pe partea stângă ca răspuns la hipoxie (vasoconstricție pulmonară hipoxică) reduce perfuzia plămânului stâng de la 50% din debitul cardiac la aproximativ 30% în încercarea de a corecta nepotrivirea V/Q rezultată. Poziționarea pacientului cu plămânul ventilat în jos (în acest caz, decubit semilateral drept sau lateral drept) ajută, de asemenea, la redirecționarea fluxului sanguin pulmonar către plămânul ventilat. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, există încă un volum mare de sânge care perfuzează plămânul stâng care nu este ventilat (adică: șunt mare), perpetuând hipoxia.

Ventilația optimă cu un singur plămân ar include:

• Volumet curent mai mic: 4 până la 6 ml/kg
• Ajustarea frecvenței respiratorii pentru a ținti PaC02 normală a pacientului la EtCO2
• PEEP 5-10 cm H20 (0 până la 5 cm H20 dacă este vorba de BPOC)
• Presiune de platou < 30 cm H20
• FiO2 minimă pentru a menține Sp02 > 90%

Aceste obiective presupun că singurul plămân pe care îl ventilați este sănătos – totuși, ne bazăm pe ventilația unică a unui plămân grav rănit. Ca atare, vom avea probabil nevoie de o FiO2 ridicată (după cum demonstrează faptul că pacientul a avut nevoie de 100% Fi02 până acum. De asemenea, hipercapnia permisivă poate fi avantajoasă în cazul ventilației cu un singur plămân, deoarece potențează vasoconstricția pulmonară hipoxică, ceea ce ajută la reducerea șuntului și la îmbunătățirea perfuziei plămânului ventilat.

Sosesc paramedicul de transport, RN și medicul. Transportul durează 50 de minute cu avionul. Cu pacientul ventilat doar pe plămânul drept, semnele vitale sunt:

• Sat 85% pe 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• Rh 100 bpm, TA 110/70 mmHg
• EtCO2 45, debit de ventilație 40, Vt ~280 cc, presiune de platou 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1,6

Gânduri privind gazele din sânge înainte de transferul acestui pacient cu fistulă bronho-pulmonară?

„Hipercarbia la un singur plămân nu m-ar deranja… pierderea izolării plămânilor în timpul oricărui tip de transport ar fi cea mai mare îngrijorare a mea dacă pacientul este altfel stabil.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesteziologie Foothills Medical Centre, Medic de transport STARS

Voi vizați în mod corespunzător volumele tidale scăzute cu o PEEP 10. Pacientul este destul de hipercapneic, ceea ce poate fi tolerat în această circumstanță și, din nou, poate ajuta la reducerea șuntului în timpul ventilației cu un singur plămân. În ciuda unei Fi02 de 100% și a unei PEEP la limita superioară a țintei dumneavoastră, pacientul rămâne hipoxemic. În mod liniștitor, lactatul pacientului este de 1,6, ceea ce sugerează că pacientul tolerează acest lucru.

Decideți că ați optimizat pacientul cât de bine ați putut și trimiteți pacientul pentru transport. Pacientul va fi ținut pe ventilator în timpul zborului. Din păcate, nu aveți o bronhoscopie pe care să o luați cu dvs. În timpul călătoriei, pacientul are o desaturare progresivă de la 88% până la 73% în 10 minute.

În calitate de medic de transport, care este abordarea dumneavoastră față de pacientul care se desaturează pe ventilator?

Ca în cazul oricărui pacient intubat de urgență, puteți folosi mnemotehnica DOPES:

• Deplasarea tubului
  • Verificați dacă tubul nu a fost deplasat – ideal ar fi să aveți un bronhoscop pentru a vă asigura de poziția DLT în bronhia stângă
• Oxigen
  • Verificați sursa de O2
• Pneumotorax
  • Există din nou o scurgere de aer? Vreun semn de tensiune?
• Echipament
  • Verificați conexiunile de pe ventilator, precum și la garnitura de apă
• Stivuirea respirațiilor
  • Considerați în special la astmatici, deconectați pacientul de la ventilator, decomprimați toracele prin dezumflarea lentă a pacientului cu o strângere ușoară pe ambele părți ale pieptului, și apoi puneți manual sacul pacientului (ideal cu o supapă PEEP)

Câțiva autori ar sugera ca un „R” să fie adăugat DOPES pentru a face DOPERS pentru a ține cont de rigiditatea peretelui toracic, secundară fentanilului (o complicație mai puțin frecventă, dar mortală, a medicației comune utilizate la pacienții ventilați). Dacă acesta ar fi cazul, antidotul ar fi naloxona.

Vă treceți prin mnemotehnica DOPERS, inclusiv prin scoaterea pacientului de la ventilator și prin introducerea manuală a pungii, fără ameliorare.

Ce altceva s-ar mai putea întâmpla la acest pacient cu fistulă bronhopleurală care se dezumflă?

În timp ce acest lucru ar putea fi cu siguranță doar un declin progresiv secundar contuziilor sale pulmonare bilaterale severe, ați creat un șunt mare atunci când ați decis să efectuați ventilația cu un singur plămân, care poate agrava hipoxemia atunci când se bazează pe un plămân grav lezat. Sunt câțiva pași de luat în considerare:

• Creșteți Fi02
  • Suntem deja la maxim aici
• Furnizați un bolus de lichid
  • Poate optimiza debitul cardiac și perfuzia pulmonară
• Un test de PEEP cel mai bun pe plămânul ventilat
  • Peep ideală este de obicei de 5-10 cm H20, dar puteți încerca să o ajustați pentru a vedea dacă se îmbunătățește saturația
  • PPEP prea mică determină atelectasie a plămânului ventilat dependent, înrăutățirea șuntului și hipoxia
  • PPEP prea mare crește rezistența vasculară pulmonară pe plămânul dependent și redirecționează fluxul sanguin pulmonar către plămânul neventilat
• Adaugați 5-10 cm H20 de CPAP la plămânul neventilat
  • Aceasta poate scădea fracția de șunt prin furnizarea de oxigen sângelui circulant în plămânul neventilat. Acest lucru va trebui făcut cu atenție, având în vedere preocuparea legată de creșterea fluxului prin BPF

„O strategie în timpul ventilației cu un singur plămân este de fapt de a lăsa ceva oxigen în plămânul „colapsat”, neventilat (adică plămânul stâng), astfel încât sângele șuntat să poată prelua ceva O2. Ceea ce am făcut în trecut a fost să umflu ușor plămânul neventilat, apoi să închid acea parte, lăsând oxigen rezidual pe acea parte. Pe măsură ce acesta se absoarbe, saturația de O2 va scădea și pur și simplu repetați procesul. O altă manevră este de a introduce O2 la presiune scăzută în acea parte, astfel încât să obțineți difuzia O2 în plămânul colapsat, dar acest lucru poate duce la barotraumă dacă nu sunteți atent.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, profesor asociat de anesteziologie (clinică), Universitatea din Calgary

Puneți un BVM cu o supapă PEEP setată la 10 cm H20 pe lumenul bronșic stâng, în timp ce continuați să ventilați plămânul drept cu ventilatorul pe lumenul traheal. Saturația de O2 crește la 90-92 % și pacientul rămâne stabil pentru restul transportului.

„Aceasta este o manevră excelentă la un pacient cu un singur plămân ventilat în decubit dorsal, care poate fi folosită atunci când trebuie să rămâneți pe un singur plămân, dar vasoconstricția hipoxică nu funcționează suficient de bine (pentru a depăși șuntul din cauza neventilației plămânului stâng).”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesteziologie Foothills Medical Centre, Medic de transport STARS

Rezolvarea cazului

Pacientul ajunge la spitalul terțiar și este internat în secția de terapie intensivă, o fistulă bronhopleurală pe partea stângă a fost identificată ulterior la bronhoscopie și a fost reparată endoscopic. În cele din urmă este transferat la secția de traumatologie și se recuperează intact din punct de vedere neurologic.

Take-Home Points for management of bronchopleural fistula

1. Fugile continue de aer după inserarea tubului toracic sugerează fie o funcționare defectuoasă a circuitului, fie o scurgere masivă de aer din fistula bronho-pulmonară sau o lacerație pulmonară severă și necesită intervenție imediată
2. Fistulele bronho-pulmonare necesită adesea mai multe tuburi toracice. Evitarea aspirației pe tuburile toracice, hipercapnia permisivă, minimizând în același timp volumele curente și PEEP, poate minimiza fluxul prin BPF și ajuta la ventilația mecanică. Dacă acest lucru nu este suficient, poate fi necesară inserția unui blocant bronșic, DLT
3. Ventilația cu un singur plămân este o tehnică de gestionare a insuficienței respiratorii în contextul patologiei pulmonare unilaterale, cum ar fi fistula bronhopleurală, pneumonia severă sau hemoragia pulmonară masivă. Acest lucru necesită expertiză în gestionarea ventilatorului cu titrare a PEEP, FiO2 și, ocazional, ventilarea plămânului căzut pentru a depăși fiziologia de șunt rezultată.

Referințe pentru gestionarea fistulei bronhopleurale

1. Cheatham ML, Promes JT. Ventilația pulmonară independentă în managementul fistulei bronhopleurale traumatice. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesteziologie. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: Principii generale. În: Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.