Clinical & Medical Case Reports

Bolile parazitare constituie una dintre cele mai importante cauze de morbiditate la nivel mondial, reflectând deficiențele de sănătate caracteristice zonelor sărace, cu supraaglomerare și gestionare inadecvată a apei și excrementelor. Amibiasisul reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, în special în Mexic, ca zonă endemică. Aceasta este a treia cea mai importantă boală parazitară din lume.2,3 Prevalența este de aproximativ 10%, ajungând la 50-80% în țările în curs de dezvoltare și în zonele tropicale. Letalitatea asociată cu complicațiile este estimată între 0,1 și 0,25%. Amibiasisul invaziv se concentrează în câteva țări, printre care Mexic, sudul Americii, sudul Asiei, estul și vestul Africii.2,3 Deși bolile diareice au prezentat o scădere în Mexic, iar incidența acestei patologii a scăzut în ultimii 20 de ani, aceasta se află încă printre primele douăzeci de cauze de morbiditate, de fapt pe locul șase.2 În funcție de localizarea geografică în țară, statele din sud și sud-est au cea mai mare incidență în Mexic. Amibiasisul afectează colonul, dar ficatul este cel mai frecvent organ extra-intestinal afectat. Infecțiile includ o mare varietate de prezentări, cum ar fi starea asimptomatică de purtător, colita și formarea de abcese sau perforații. S-a demonstrat că Entamoeba trofozoitos histolitice călătorește din colon în ficat prin sistemul venos portal și sunt responsabile de boala invazivă. Invazia intestinală se caracterizează prin ulcere de tip „buton de cămașă” la nivelul suprafeței mucoase.4,5 Rareori, pacienții cu o evoluție îndelungată a bolii dezvoltă leziuni exofitice, inflamatorii și cicatriceale cunoscute sub numele de „amebomas” sau granuloame, cu o incidență de 1,5 până la 8,4%.5-7 Țesutul necrotic din timpul colitei amibiene este înlocuit de o reacție inflamatorie extensivă și o leziune pseudotumorală, probabil secundară unei infecții bacteriene sincrone. Amebele pot fi unice sau multiple, prezentate de obicei la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 60 de ani. Cea mai frecventă localizare este în cecum, apendicele cecal și uniunea rect-sigmoidală în această ordine. Alte localizări raportate includ flexura hepatică, colonul transvers și flexura splenică.8 În analiza noastră a literaturii, nu am identificat niciun raport anterior de amebom pancreatic sau de ampulă Vater. În cazul de față nu a fost suspectat prin studii imagistice și pentru că prezentarea a fost fără icter, deși leziunea infiltra Vater ampulla, ceea ce face mai greu de suspectat, cu îndepărtare chirurgicală prin procedura Whipple, dar fără un consens asupra managementului prin raritatea cazului. Diagnosticul diferențial include tumori ileocecale, cum ar fi tuberculomul, limfomul, adenocarcinomul, boala Crohn, boli fungice atipice, malformații arterio-venoase și diverticulita.9,10 Din punct de vedere histologic, s-au putut observa ulcere cu aspect de flacoane care se extind la nivelul submucoasei, asociate cu un exsudat necrotic și inflamator extins. Adesea, stratul mucos adiacent este normal și nu există granuloame.10

Diagnosticul preoperator pare a fi foarte dificil și, în general, ratat clisma cu bariu a evidențiat multiple modificări la un pacient cu colită amebiană prezența unei stenoze sau o imagine cu aspect tumoral ne poate încurca pentru raportul final.11 Ecografia și tomografia computerizată contrastată ar putea detecta o leziune de colon nediferențiată de cancer și nu ne pot permite să suspectăm o amibioză invazivă, iar în acest scop ar fi necesară o colonoscopie, de preferință cu lumină verde indocianină și imagine directă, plus examenul histopatologic.12 Într-un scenariu de urgență cu prezentare acută a abdomenului, ca în cazul de față, suspiciunea diagnosticului de amebom nu este esențială și în funcție de rezultatele chirurgicale ar fi rezolvată, cu analiza histopatologică posterioară dacă leziunea a fost identificată și rezecată.13 În Mexic, Rodea și cols au analizat 25.840 de intervenții chirurgicale abdominale urgente din 1970 până în 2007, cu 129 de cazuri cu complicații colonice secundare amibiasisului. Din cele anterioare, au fost raportate doar șase cazuri de amebom, toate în colonul drept, prezentate cu abdomen acut sau semne de obstrucție intestinală, diagnosticate doar după intervenția chirurgicală prin examen histopatologic.14 În cazul prezentat, prin prezența unei tumori probabil maligne în colonul drept, complicată cu perforație, s-a justificat o hemicolectomie extinsă cu criterii oncologice. Amebomul trebuie inclus în diagnosticul diferențial al tumorilor colonice nesuspectate, în plus nu necesită rezecție, ceea ce justifică absența rezecției în cazul descoperirii accidentale până la efectuarea de studii complementare, cu excepția unor complicații precum hemoragia masivă, obstrucția sau perforația.15

Frecvent, amebomul a putut fi tratat medicamentos cu rezultate bune. Cu toate acestea, în cazurile complicate, cum ar fi perforația colonică, ar putea fi prezentat un răspuns slab și intervenția chirurgicală trebuie să fie singura opțiune.16 Tratamentul medical recomandat include 5 până la 10 zile de metronidazol pe cale orală (750 mg la fiecare 8 ore), plus un medicament antiamibian intraluminal, cum ar fi Furoato de Diloxanida sau Paromicina.17 După patru luni de tratament trebuie efectuată o colonoscopie pentru a vizualiza îmbunătățirile, iar remisiunea totală la opt luni.18,19

>.