Clipuri pentru anevrism: Ce ar trebui să știe fiecare rezident Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

FONCȚIONALITĂȚI: THE QUEST – COMMENTARY

Anul : 2015 | Volumul : 63 | Numărul : 1 | Pagina : 96-100

Clipuri de anevrism: Ce ar trebui să știe fiecare rezident
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Departamentul de neurochirurgie, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant neurochirurg, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consultant neurochirurg, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Adresa de corespondență:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant neurochirurg, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Sursa de susținere: Niciuna, Conflict de interese: None

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Cum se citează acest articol:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Ce ar trebui să știe fiecare rezident. Neurol India 2015;63:96-100

How to cite this URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Ce ar trebui să știe fiecare rezident. Neurol India 2015 ;63:96-100. Disponibil de la: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evoluția clipurilor de anevrism și principiile de bază

Evoluția clipurilor de anevrism este o dovadă a tenacității și ingeniozității neurochirurgilor vasculari și a căutării lor de a dezvolta un tratament pentru o boală, odată considerată insurmontabilă. Clipurile de anevrism au trecut prin multe schimbări, atât în ceea ce privește materialele din care au fost fabricate, cât și în ceea ce privește proiectarea complexă a mecanismelor lor. Pe măsură ce metodele endovasculare de tratament al anevrismelor intracraniene sunt din ce în ce mai bine acceptate și utilizate pe scară mai largă, cunoașterea evoluției și a principiilor fundamentale ale utilizării clipurilor de anevrism ar putea deveni din ce în ce mai obscură pentru cursanții actuali în neurochirurgie. Acest articol este o încercare de a inspira neurochirurgul în devenire, spunând povestea modului în care a evoluat această uimitoare piesă de instrumentar. De asemenea, vom descrie principiile de bază ale utilizării sale.

” Evoluția designului și mecanicii clipurilor

Clipurile moderne pentru anevrism sunt rezultatul a aproape un secol de inovație, de la clipurile maleabile din argint ale lui Cushing și clipurile repoziționabile cu arc ale lui Mayfield până la avatarul lor modern actual. Dandy a fost primul care a folosit un clip pe un anevrism. În 1937, a aplicat un clip de argint maleabil în formă de V pe gâtul unui anevrism al arterei carotide interne (ACI) și a obținut rezultate excelente.

Există patru modele majore de clipuri care sunt disponibile în prezent pe piață, iar acestea sunt McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line și clipurile de tip Sugita și Yasargil. Dintre acestea, ultimele două sunt disponibile în mod obișnuit.
Mecanismul de deschidere și închidere a clipului este baza pentru împărțirea clipurilor în tipuri de tip U/V, pivot, pivot mobil, fulcrum mobil și alfa.
Clipul de configurație U/V, atunci când a fost proiectat inițial de Cushing, era maleabil a. Olivecrona a adăugat flanșe la clemă pentru ca aceasta să poată fi deschisă în caz de aplicare necorespunzătoare. Un progres important a fost încorporarea unui mecanism cu arc pentru a permite deschiderea și reaplicarea repetată. Potrivit lui McFadden, mecanismul cu arc a fost dezvoltat în 1840 de către producătorul francez de instrumente Joseph Charriere. El l-a descris ca fiind una dintre cele mai semnificative modificări ale designului de bază al forcepsului. Modificarea de design a lui Charriere a inversat acțiunea forcepsului – deschizând lamelele atunci când sunt comprimate și lăsându-le să se închidă atunci când sunt eliberate.

Figura 1: Diagramă schematică a diferitelor modele de clești. (a) Clip de tip V cu o flanșă Olivecrona. Apăsarea lamelelor deformează clipul și închide anevrismul. Forțele periculos de mari generate ar putea lacera gâtul. Tipul U reduce acest risc și îmbunătățește forța de menținere la vârf. (b) Clip de tip pivot cu un punct de pivot central și un arc extern. (c) Clip cu punct de sprijin mobil. Lamele se ating între ele, dar nu se încrucișează la bază. (d) Clip alfa. Observați că lamele se încrucișează între ele Click aici pentru a vizualiza

Clipul pivotant seamănă cu un cuier de rufe cu un pivot central și un mecanism cu arc extern pentru a permite deschiderea b. Exemple de astfel de clipuri includ clipurile Heifetz și Lougheed-Kerr.
Următoarea evoluție în proiectarea clipurilor a fost dezvoltarea clipurilor care nu aveau arcuri externe, dar erau proiectate să se deschidă și să se închidă pe baza proprietăților elastice ale metalului și a formei clipului în sine. Primul dintre acestea a fost clipul Scoville cu punct de sprijin mobil, care avea avantajul de a nu prinde ramuri sau peretele vasului în punctul său de sprijin c. Cu toate acestea, clipul Scoville avea tendința de a aluneca.
Clipul alfa este cel mai răspândit model disponibil în prezent d. Clipul Yasargil și Sugita, foarte popular, urmează acest model. Este pur și simplu un design cu arbore încrucișat care seamănă cu prima literă grecească „α”.

Clipurile sunt, de asemenea, clasificate ca fiind standard și mini în funcție de mărimea lor. Acestea sunt disponibile într-o varietate de forme și dimensiuni. Clipsurile Sugita și Yasargil, aflate în vogă, sunt disponibile în dimensiuni standard, mini și extra-lungi. Ele sunt, de asemenea, într-o multitudine de forme – drepte, curbate înainte, înapoi și lateral, îndoite înainte, înapoi și lateral și cu baionetă.
În plus, clipsurile pot fi și fenestrate. O clemă fenestrată are o a doua buclă în afară de alfa pentru a încorpora o ramificație, dacă este necesar. Kees a realizat un clip fenestrat peste noapte, atunci când profesorul Drake i-a cerut să creeze un clip special pentru un anevrism de bifurcație bazilară care altfel nu putea fi prins. Artera cerebrală posterioară ipsilaterală a fost păstrată în cadrul fenestrării.
Tipurile de clipuri selectate care merită menționate sunt clipurile de rapel, clipurile cu bară în T și clipurile cu grefă Sundt. O clemă de rapel este utilizată pentru a spori o clemă lungă plasată de-a lungul gâtului unui anevrism gigant. Clipurile lungi au o forță de închidere redusă la vârf. O clemă de rapel se potrivește peste clema lungă consolidând închiderea pe gât și împiedicând alunecarea acesteia. Clipurile cu bară în T ajută la reconstrucția arterei părintești prin faptul că au un segment orizontal care este perpendicular pe direcția clipului propriu-zis. Segmentul orizontal oclude gâtul în timp ce artera mamă este încorporată într-o fenestrare. Clipul Sundt încorporează o plasă Dacron pentru a repara peretele vasului rupt accidental în timpul operației. Aceste clipuri, deși rareori disponibile în prezent, pot fi utilizate în anevrismele veziculare sau în timpul rupturilor catastrofale ale gâtului anevrismal.

” Știința materialelor în clipurile de anevrism

Cele mai vechi clipuri de anevrism au fost realizate din materiale considerate în mod tradițional inerte din punct de vedere biologic, cum ar fi argintul. Pe o perioadă lungă de timp, argintul are înclinația de a provoca o reacție tisulară substanțială și tendința de a se coroda in vivo. Oțelul a fost următorul material ales. Aliaje de oțel inoxidabil, cum ar fi 301 SS, au fost utilizate pentru fabricarea primelor clipuri de tip Drake și Yasargil. Chirurgii au fabricat chiar și agrafe din aur procurat din magazinele de materiale dentare! Pe măsură ce utilizarea imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) a devenit populară, a crescut cererea de cleme compatibile cu RMN, ceea ce a dus la utilizarea unor aliaje speciale, cum ar fi MP 35 N (Sundt Slim-Line), aliaje de cobalt precum Phynox (Yasargil FE) sau Eligiloy (Sugita Standard). În practica actuală, atât clipsurile Yasargil, cât și Sugita sunt fabricate din titan de calitate medicală. Clipsurile din titan au interferențe minime atât cu tomografia computerizată (CT), cât și cu RMN-ul, în comparație cu Phynox. Clipsurile ceramice au fost, de asemenea, create recent pentru a reduce și mai mult șansele de degradare a imaginii prin RMN din cauza artefactelor de susceptibilitate.

Clipurile temporare și permanente sunt clasificate în funcție de forța de închidere pe care o generează. Această distincție este importantă atunci când se ia în considerare necesitatea unei ocluzii temporare a vasului părinte sau proximal înainte de securizarea anevrismului.
Cele mai recente clipuri temporare Yasargil și Sugita prezintă o presiune de închidere între 0,88-1,08N (90-110g) și, respectiv, 0,69N (70g). , Clipurile permanente au o presiune de închidere de 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) și 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Presiunea de închidere este cea mai mică la vârf și maximă la pivot. Studiile au arătat că presiunea de închidere ar putea fi periculos de mare în apropierea pivotului și ar putea provoca ruperea unui anevrism chiar și atunci când se aplică un clip temporar.
În ultimii mulți ani, clipurile de anevrism au evoluat pentru a deveni mai sigure; mai versatile; și prezintă o varietate bogată de dimensiuni, forme și materiale. Armamentarul extins îl ajută pe chirurgul neurovascular să abordeze aproape orice configurație de anevrism.

” Principii de bază ale clipajului

Clipajul unui anevrism necesită planificare și disecție deliberată. Un chirurg calm, așezat pe un scaun de operație, odihnindu-și coatele și mâinile într-o poziție ergonomică, poate controla tremurăturile și își poate crește eficiența motorie. Controlul microscopului cu ajutorul gurii facilitează modificări infime ale unghiului de vizualizare fără a lua mâinile de pe el. Disecția arahnoidală ascuțită și sondarea delicată cu un disector rotunjit dezvăluie anatomia gâtului anevrismului, a ramurilor asociate și a perforantelor, evitând în același timp cupola.
Manevrele riscante, cum ar fi eliberarea unui vas aderent la cupola fragilă a anevrismului sau avansarea unui clip permanent, se efectuează după clipare temporară pentru a înmuia anevrismul.
Chirurgul trebuie să vadă ambele părți ale gâtului și cele două lame ale clipului în momentul aplicării. Microscopul trebuie să fie înclinat pentru a atinge acest obiectiv. Cu toate acestea, această vedere nu arată de obicei vârful lamelor odată ce acestea sunt avansate și închise. După aplicare, microscopul este înclinat oblic pentru a verifica dacă lamele clipului au trecut în întregime pe lângă gât. Atunci când gâtul anevrismului este strâns de lamele clipului, diametrul acestuia crește cu aproximativ 50%. Prin urmare, lamele clipului trebuie să fie cu atât mai lungi (de 1,5 ori diametrul gâtului). Închiderea incompletă a gâtului în partea distală a gâtului anevrismului este cea mai frecventă cauză a umplerii persistente a domului. În majoritatea cazurilor, clipul poate fi avansat pentru a închide complet gâtul. Au fost raportate, de asemenea, cazuri foarte rare de umplere persistentă a anevrismului prin golul minuscul din partea proximală a unui clip de tip Yasargil sau Sugita relativ scurt, care a fost aplicat prea departe.

De asemenea, poate apărea închiderea incompletă a vârfurilor lamei, deoarece părțile proximale ale lamelor sunt ținute deschise de țesut anevrismal voluminos sau ateromatos. Într-o astfel de situație se poate face o clipare în tandem cu o clemă fenestrată. Se plasează mai întâi un clip fenestrat și apoi partea proximală a gâtului este închisă cu clipuri drepte suplimentare.

” Direcția clipului

Este important să ne amintim regulile lui Rhoton de formare a anevrismelor în timp ce înțelegem principiile fundamentale de aplicare a clipurilor. Regulile prevăd că (i) anevrismele apar la locurile de ramificare de pe artera mamă (ramură laterală sau bifurcație), (ii) anevrismele apar la curbe sau curburi în peretele exterior al arterei, unde stresul hemodinamic este cel mai mare, (iii) anevrismele arată în direcția în care s-ar fi dus sângele dacă nu ar fi existat curba de la locul anevrismului și (iv) fiecare anevrism este asociat cu un set de artere perforante care trebuie să fie păstrate. Prin urmare, conform regulii 1, clipurile trebuie aplicate perpendicular pe artera aferentă și paralel cu ramurile eferente în cazul anevrismelor de bifurcație, în timp ce, conform regulilor 2 și 3, clipurile se aplică paralel cu artera mamă în cazul anevrismelor la nivelul curbelor (anevrismele arterei oftalmice și ale arterei hipofizare superioare (SHA)). Conform regulii 4, clipul se aplică paralel cu linia perforantelor de-a lungul bazei unui anevrism.
În măsura în care este posibil, direcția clipului trebuie să fie paralelă cu direcția vasului părinte și a gâtului. Acest unghi previne îndoirea în vasul mamă și, de asemenea, evită prinderea perforatoarelor la vârful clipului. Există o șansă mai mare de rupere a gâtului anevrismului dacă un clip este plasat perpendicular pe artera mamă. Pentru anevrismele arterei comunicante anterioare, arterei cerebrale medii (MCA), bifurcației bazilare, arterei ICA-oftalmice și multe alte anevrisme, plasarea paralelă a clipurilor este crucială. Pentru anevrismele ICA îndreptate spre inferior, cum ar fi anevrismele hipofizare superioare, este preferabil un clip fenestrat în unghi drept, încorporând ICA în fenestrare. Cu toate acestea, pentru unele anevrisme, cum ar fi anevrismul comunicant posterior (PCOM), o plasare perpendiculară a clipului este adesea suficientă și sigură.

” Clip temporar: O regulă sau o alegere?

Mulți chirurgi pledează pentru utilizarea aproape de rutină a clipurilor temporare pe vasul părinte, în special în cazul anevrismelor rupte, înainte de disecția finală și plasarea clipului permanent. Clipul temporar înmoaie anevrismul și face gâtul mai maleabil, ajutând la disecția vaselor aderente. Plasarea planificată a clipului temporar reduce riscul de pierdere masivă de sânge și de întunecare a câmpului operator în cazul unei rupturi. O situație particulară în care se poate lua în considerare evitarea aplicării clipului temporar este atunci când vasele sunt foarte aterosclerotice. Cu toate acestea, câțiva chirurgi evită plasarea de rutină a clipurilor temporare și rezervă utilizarea acestora doar atunci când există o ruptură anevrismală intraoperatorie.

Clipuri provizorii
Un clip plasat suboptimal poate fi de obicei folosit în avantajul nostru ca un clip provizoriu prin faptul că nu îl îndepărtăm în grabă, ci prin stivuirea unui alt clip deasupra sau dedesubt și apoi îndepărtarea primului clip. O astfel de manevră este utilă mai ales atunci când un anevrism sângerează prematur. Un clip tentativ poate fi utilizat ca mijloc de control temporar al fluxului atunci când nu se stabilește un control proximal.

” Exemple de diferite tipuri de clipuri utilizate în diverse anevrisme: Scenarii de caz

Anevrisme ale arterei PCOM
Majoritatea anevrismelor PCOM sunt clipați cu ajutorul unui simplu clip drept. Artera PCOM ia naștere, de obicei, proximal față de gâtul anevrismului a. Un anevrism orientat mai mult ventral poate necesita o clemă fenestrată în unghi drept.

Figura 2: (a) Anevrismul arterei PCOM cu proiecție laterală este tăiat cu o clemă dreaptă. Ambele lame ale clipului și părțile laterale ale anevrismului trebuie să fie vizualizate, iar originile arterei PCOM și ale arterei coroidale anterioare trebuie să fie libere. (b) Anevrismele MCA au de obicei o bază largă, sunt aterosclerotice și pot necesita clipuri multiple. Aici, partea cu proiecție anterioară a anevrismului MCA drept a fost clipată cu un clip drept paralel cu M1, iar partea cu proiecție posterioară a fost obliterată cu un clip fenestrat. (c și d) Observați că călcâiul clipului fenestrat se intersectează cu clipul drept. PCOM = comunicantă posterioară, MCA = artera cerebrală medie Click aici pentru a vizualiza

Anevrismele MCA
Anevrismele MCA sunt clivate în mai multe moduri: clipare simplă, clipare multiplă, clipare fenestrată și reconstrucție vasculară b, c și d. Este important să se plaseze lamelele clipului paralel cu ramurile. În cazul unui anevrism cu bază largă, acest lucru poate necesita un clip curbat, care să se potrivească cu curbura bifurcației. Un mic gât rezidual poate fi clipat cu un mini-clip mic suplimentar.
Anevrismele arterei comunicante anterioare
Anevrismele cu proiecție inferioară pot fi clipați cu ușurință cu un simplu clip drept, având grijă, să nu se ia A1 contralateral la capătul distal al clipului a-d. În mod similar, anevrismul cu proiecție anterioară se abordează cu un simplu clip drept sau curbat. În timpul clipajului anevrismelor cu proiecție superioară, A2 ipsilateral poate sta în calea gâtului. O opțiune este de a manipula un clip drept anterior sau posterior față de A2, închizându-l paralel cu segmentul comunicant. Dacă acest lucru nu este posibil, un clip drept fenestrat poate fi adecvat, salvând A2 ipsilateral în fenestrare. Anevrismele cu proiecție posterioară sunt cele mai dificile și, de obicei, necesită un clip fenestrat înclinat, care să încercuiască A1, A2 ipsilateral și/sau complexul ACOM însuși.

Figura 3: Anevrismele ACOM cu proiecție inferioară și anterioară sunt clipați cu clipuri drepte. Anevrismele cu proiecție inferioară ascund A1 contralateral. (a) Observați că lamele clipurilor se opresc înainte de A2 contralateral, care este ascuns de anevrismul cu proiecție anterioară (b). Clipul a fost manipulat în fața A1 ipsilateral. În cazul proiecției superioare (c) s-a folosit clipare în tandem, astfel încât clipurile să nu fie perpendiculare pe perforante. În cazul unui anevrism cu proiecție posterioară, care înconjoară A1 ipsilaterală, se utilizează aici un clip fenestrat înclinat (D). ACOM = Anterior communicating Click aici pentru a vizualiza

Anevrisme ICA supraclinoide
Aceste anevrisme se clipează după forarea procesului clinoidian anterior și tăierea inelului dural distal pentru a vizualiza complet gâtul. Anevrismele ICA-oftalmice se clipează de obicei cu o simplă clemă cu unghiuri laterale a și b. Uneori poate fi nevoie să se ia artera oftalmică în fenestrare. În schimb, anevrismele hipofizare superioare necesită un clip fenestrat în unghi drept, luând ICA în cadrul fenestrării. Este important să se păstreze PCOM și artera coroidală anterioară în această clipare.

Figura 4: (a) Anevrismele ICA-oftalmice necesită o clinoidectomie. Se observă resturile de strut optic și se vede inelul dural. Un anevrism mic a fost clipat cu o clemă ușor curbată. (b) Gâtul unui anevrism de arteră ICA-arteră hipofizară superioară este îndepărtat de chirurg în spatele ICA. Acesta este închis cu o clemă fenestrată. Clipul poate fi avansat corect de-a lungul gâtului dincolo de inelul proximal numai dacă inelul dural distal este bine disecat. ICA = Artera carotidă internă Click aici pentru a vizualiza

Anevrismele de bifurcație bazilară
Anevrismele care se proiectează superior se clipează cu o clemă dreaptă, paralelă cu ambele APC-uri. În mod similar, anevrismele cu proiecție anterioară se clipează cu o traiectorie de clipare laterală, cu un clip drept. În cazul anevrismelor cu proiecție mai posterioară, poate fi nevoie de un clip fenestrat, luând APC ipsilateral în fenestrare.

” Referințe

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. O scurtă istorie a clipurilor de anevrism. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Disponibil la: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Clipuri vasculare pentru tratamentul microchirurgical al accidentului vascular cerebral. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Clipuri ceramice pentru anevrism. Neurochirurgie 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Disponibil la: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Disponibil la: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: O nouă observație și o remarcă tehnică. Neurochirurgie 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Șapte anevrisme tenuri și tehnici de clipare . New York: Thieme; 2011. Disponibil la: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Figuri

, , ,