Complexul Buford

BY admin
|
de Chris Mallac în Leziuni acute, Anatomie, Diagnosticare & Tratament, Leziuni articulare, Leziuni ale umărului

Chris Mallac analizează o variantă rară și insuficient recunoscută a anatomiei normale a umărului, cunoscută sub numele de complexul Buford. El explorează modul în care aceasta diferă de anatomia anterioară normală a umărului și implicațiile pentru clinicieni, în continuarea seriei noastre de „leziuni neobișnuite”.

Polițistul John Wall (2) de la Washington Wizards își ține umărul după ce a fost trântit pe teren. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Complexul Buford este o variantă relativ rară și insuficient recunoscută a anatomiei normale a umărului care afectează labrumul antero-superior și ligamentul glenohumeral mijlociu (MGHL). Unii cercetători consideră că este o variantă „normală”, care se regăsește rar în umeri la RMN și la artroscopiile de rutină ale umărului. Alții cred că poate fi asociată cu creșterea șansei de a suferi o patologie intraarticulară a umărului.

Anatomie și biomecanică

Ligamentele glenohumerale includ:

  • Ligamentul glenohumeral superior (SGHL).
  • Ligamentul glenohumeral mijlociu (MGHL)
  • Complexul ligament glenohumeral inferior (IGHL), format dintr-o bandă anterioară, o bandă posterioară și adâncitura axilară a articulației.

Aceste ligamente sunt replieri ale capsulei glenohumerale, care se extind de la marginea anterioară și inferioară a glenoidei până în regiunea gâtului anatomic al humerusului (vezi figura 1)(1-3).

Figura 1: Un umăr „normal” cu un MGHL structurat și un labrum complet

MGHL „normal” este atașat la suprafața anterioară a scapulei și medial față de marginea articulară. Acesta se află apoi în poziție oblică, posterior de marginea superioară a mușchiului subscapular și se îmbină cu capsula anterioară. Distal, este atașat de fața anterioară a humerusului proximal, sub inserția SGHL(4,5). Variantele anatomice normale implică MGHL mai des decât celelalte ligamente; variantele obișnuite ale ligamentului glenohumeral mijlociu anterior includ un foramen sublabral, un MGHL în formă de cordon și complexul Buford(6)(discutat mai jos).

Intervalul manșetei rotatorilor este spațiul situat între marginea anterioară a mușchiului supraspinos și marginea superioară a mușchiului subscapular. Capsula articulară care acoperă acest spațiu include ligamentul coracohumeral și SGHL și oferă suport capului lung al tendonului bicepsului. Acest spațiu anatomic este strâns legat de labrumul superior și de MGHL.

Labrumul superior anterior este cel mai frecvent loc al variațiilor anatomice normale labral-ligamentare. Spectrul de variații anatomice include un labrum superior anterior care este bine atașat de marginea glenoidiană, adâncituri sublabrale de diferite dimensiuni, detașarea labrumului și absența completă a labrumului(6-10).

Stabilitatea articulației glenohumerale

Cel mai important contributor la stabilitatea anterioară a articulației glenohumerale este mecanismul capsular anterior. Acesta include:

  • Capsula fibroasă.
  • Ligamentele glenohumerale.
  • Membrana sinovială și adânciturile sale.
  • Labrumul glenoidian fibros.
  • Muschiul subscapular și tendonul.
  • Periozitul scapular.

Contribuția relativă a fiecărui ligament glenohumeral la stabilitatea articulației a fost subiectul a numeroase dezbateri. S-a argumentat că, din cauza absenței MGHL și SGHL la un număr mare de subiecți, în jur de 15 până la 21%(4,11), importanța lor relativă pentru stabilitatea umărului este discutabilă(12,13). Studiile de disecție a ligamentelor glenohumerale sugerează că IGHL este cea mai importantă structură, susținând umărul la 90 de grade de abducție și rotație externă(14). Mai mult, atunci când O’Connell et al. au măsurat tensiunea ligamentelor glenohumerale la cadavre după aplicarea unui cuplu extern controlat, s-a constatat că MGHL dezvoltă cea mai mare tensiune (împreună cu IGHL) atunci când brațul se afla la 45 și 90 de grade de abducție(15). Prin urmare, este foarte probabil ca MGHL să fie un stabilizator important împreună cu IGHL.

Complexul Buford

Complexul Buford este o variantă anatomică a anatomiei anterosuperioare a umărului. A fost descris pentru prima dată de Williams et al. care au descoperit că în unii umeri s-a găsit un labrum anterosuperior absent cu o structură asemănătoare unui cordon care semăna cu MGHL(16). Mai mult, cercetătorii au analizat înregistrările video artroscopice a 200 de artroscopii ale umărului și au descoperit că 1,5% dintre subiecți aveau un complex Buford.

Acest MGHL asemănător unui cordon își are originea direct din labrumul superior, la baza tendonului bicepsului, și traversează tendonul subscapular pentru a se insera pe humerus. Labrumul lipsește din partea antero-superioară a glenoidei, labrumul rămas în celelalte trei cadrane rămânând intact.

Într-o lucrare de cercetare ulterioară, un grup de cercetători din Texas a examinat mai îndeaproape labrumul superior în timpul artroscopiilor de rutină. Ei au constatat că complexul Buford era mai răspândit decât au propus Williams et al(17). Aceștia au constatat că în 108 umeri studiați, au găsit o rată de incidență a complexului Buford de 6,5%.

De atunci, chirurgii și radiologii de umăr au susținut că acest aranjament anatomic poate fi confundat cu o leziune patologică pe studiile imagistice și la artroscopie(6). Recunoașterea acestei variații de către radiolog este, prin urmare, de dorit pentru a evita diagnosticul fals-pozitiv al unei rupturi labrale glenoidiene și intervenții chirurgicale inutile(6,16). Figura 1 de mai jos prezintă un umăr „normal” cu un MGHL structurat și labrum complet. Figura 2, pe de altă parte, arată cum labrumul și MGHL arată diferit într-un complex Buford.

Este o problemă?

Mulți radiologi și chirurgi ortopezi consideră că complexul Buford este o variantă rară, dar „normală” a anatomiei umărului. Cu toate acestea, alții susțin că acesta poate predispune umărul la anumite patologii ale umărului. Absența labrumului superior anterior ar concentra, în teorie, forțele în labrumul superior și în zona de inserție a tendonului bicepsului, ceea ce ar putea predispune pacientul la o leziune SLAP și la alte leziuni intraarticulare. Pentru a rezuma câteva studii care au analizat natura patologică a complexului Buford:

  1. Rao et al. au constatat că cei care prezentau un complex Buford aveau o mai mare amplitudine de mișcare atât în rotația internă activă, cât și în cea pasivă cu brațul în abducție(18). Acest lucru poate predispune ligamentul glenohumeral superior și labrumul la forțe de tracțiune mai mari și la leziuni.
  2. Un grup de cercetători japonezi a constatat într-un studiu de caz că un pacient cu un complex Buford a suferit de luxație posterioară recurentă a umărului. Aceștia susțin că lipsa unui labrum antero-superior și a unui MGHL normal ar predispune un client la o translație excesivă a capului humeral(19).
  3. Illahi et al. au constatat că cei care aveau fie un complex Buford, fie un „foramen sublabral” aveau 56% șanse de a avea și o leziune superioară a labrumului antero-superior (SLAP) în comparație cu umerii care nu prezentau aceste variante(17). Pe de altă parte, umerii normali aveau doar 12% șanse de a avea o leziune SLAP(17).
  4. Susținând cele de mai sus, Bents și Skeete au constatat că la 235 de umeri studiați prin artroscopie, 2,5% aveau un complex Buford, iar din aceștia 83% aveau și o leziune SLAP. Acest lucru este comparat cu 17,5% în cazul umerilor fără complex Buford(20).
  5. Canillas et al. au prezentat un caz de complex Buford asociat cu instabilitate glenohumerală anterioară în care s-a efectuat reatașarea artroscopică a MGHL în formă de cordon cu rezultat excelent(21).
  6. Lee et al. au constatat că o ruptură izolată a MGHL cord-like în complexul Buford s-a prezentat ca un „umăr înghețat”, care a eșuat cu injecții cu steroizi și fizioterapie(22). În urma investigației artroscopice, a fost găsită ruptura MGHL și a fost reparată cu un rezultat pozitiv experimentat de pacient.

Implicații pentru clinicieni și sportivi

Deși prezența unui complex Buford este rară – în doar 1,5% până la 6,5% din umeri – dacă apare, poate reprezenta o potențială problemă pentru sportivul implicat într-un sport cu capul deasupra capului. Ligamentele umărului sunt cruciale pentru asigurarea unui sprijin pasiv pentru articulația glenohumerală în timpul pozițiilor de capăt de gamă. După cum s-a menționat mai sus, MGHL contribuie, împreună cu IGHL, la limitarea rotației externe atât la 45, cât și la 90 de grade de abducție.

Se poate argumenta, în cazul sportivului foarte solicitat într-un sport deasupra capului, cum ar fi înotătorul, atletul de cross fit, gimnasta și jucătorul de tenis, că prezența unui complex Buford poate face umărul mai vulnerabil la instabilități ușoare din cauza MGHL și a labrumului antero-superior deficitare. Acest lucru poate suprasolicita apoi alte structuri din complexul glenohumeral, cum ar fi tendonul supraspinos, ancora bicepsului și tendonul subscapular.

Este o afecțiune potențială, deși rară, pe care clinicianul trebuie să o ia în considerare atunci când se ocupă de umeri la sportivii care prezintă leziuni ale coafei rotatorilor și leziuni SLAP. Complexul Buford poate fi vizualizat pe artograma prin rezonanță magnetică (MRA) și poate fi găsit la examinările artroscopice de rutină. Cercetările privind complexul Buford și dilema potențială pe care o reprezintă pentru sportivi nu au fost studiate.

Pentru că este o variantă anatomică, singura opțiune de tratament posibilă, dacă ar fi nevoie de una, ar fi corectarea chirurgicală a defectului prin augmentarea cordului ca MGHL. Cu toate acestea, dovezile empirice privind succesul unei astfel de proceduri sunt slabe, în literatura de specialitate fiind raportate doar câteva studii de caz anecdotice.

Dintr-o perspectivă nechirurgicală, se poate susține, de asemenea, în mod anecdotic, că exercițiile de izolare selectivă a subscapularului pot crește în mod activ stabilitatea umărului anterior și pot compensa într-o anumită măsură un MGHL deficitar. Pentru a izola subscapularul putem folosi exercițiul de activare a poziției de presare a buricului (a se vedea figura 3):

Pentru a efectua exercițiul de activare a poziției de presare a buricului:

  1. Puneți un Theraband sau un tub în jurul încheieturii mâinii (nu al mâinii). Dacă tubul este în jurul mâinii, acesta va încuraja flexia încheieturii mâinii pentru a crea mișcarea.
  2. Țineți cotul întins și țineți mâna pe burtă (această poziție minimizează lat dorsi).
  3. Cu cealaltă mână, palpați pectoralii mari (cu ajutorul degetului mare) și lat dorsi (cu ajutorul degetelor). Nu dorim ca acești mușchi să se contracte.
  4. Încet și folosind o amplitudine mică, îndepărtați mâna de la burtă și apoi din nou înăuntru. Cotul nu trebuie să se miște sau să își schimbe poziția. Aceasta este pur și simplu o mișcare mică de rotație a umărului în rotație internă și externă.
  5. Realizați seturi cu număr mare de repetări, cum ar fi trei seturi de 20-30 de repetări, deoarece acest mușchi trebuie antrenat pentru rezistență.

Concluzie

Complexul Buford este o variantă rară, dar aparent „normală” a anatomiei umărului. Cu toate acestea, unii autori au sugerat că prezența sa poate crea o supraîncărcare a celorlalte structuri ale umărului care limitează mișcările, cum ar fi tendonul bicepsului și manșonul rotatorilor. Prezența sa trebuie luată în considerare la sportivii care prezintă dureri repetitive la nivelul umărului, care sunt atribuite leziunilor coafei rotatorilor și leziunilor SLAP.

  1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
  2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
  3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
  4. Radiology 1995; 196:27-32
  5. Radiology 1994; 190:654-651
  6. Snyder SJ. Artroscopia diagnostică: anatomie normală și variații. În: A: Snyder SJ, ed. Snyder SJ. Artroscopia umărului. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
  7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
  8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. În: Omoplat: Stoller DW, Ed. Imagistica prin rezonanță magnetică în ortopedie și medicină sportivă. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
  9. Clin North Am 1993;1 :125-142
  10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
  11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
  12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
  13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
  14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
  15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
  16. 1994 Jun;10(3):241-7
  17. 2002 Oct;18(8):882-6
  18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
  19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
  20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
  21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
  22. Medicine (2017) 96:45

.