Complicațiile postoperatorii scad supraviețuirea pe termen lungSupraviețuirea pe termen lung după repararea anevrismului toracic, în ciuda „salvării” aparent reușite de la mortalitatea timpurie

Repararea electivă a anevrismelor aortice toracice este o procedură profilactică efectuată atunci când se consideră că riscul de ruptură a anevrismului este mai mare decât riscul perioperator. S-a demonstrat că mortalitatea datorată oricărei cauze în cei 5 ani de la reparare la candidații chirurgi fragili este ridicată, în ciuda faptului că mortalitatea perioperatorie este relativ favorabilă și că decesul legat de aortă este redus.1,2 Prin urmare, selecția pacienților este vitală dacă se dorește obținerea unor câștiguri de supraviețuire prin repararea electivă a anevrismelor toracice. Se știe că factorii preoperatori afectează speranța de viață după intervenția chirurgicală, dar efectul complicațiilor perioperatorii asupra supraviețuirii ulterioare nu a fost raportat.

Au fost studiați pacienții care au fost supuși unei reparații elective a anevrismului aortic toracic pentru anevrism aortic toracic din registrul actualizat MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry), care cuprinde 7 studii clinice și 1 serie instituțională.3 Au fost excluși subiecții cu disecție aortică cronică anevrismală. Complicațiile perioperatorii au fost clasificate ca fiind neurologice, cardiace, renale, respiratorii sau legate de vasele de acces. Pentru toate studiile clinice, evenimentele adverse au fost raportate prin intermediul procesului de colectare a datelor din cadrul studiului și au fost adjudecate de o comisie de evaluare în conformitate cu protocolul studiului. Pentru cohorta de la St George’s Vascular Institute, toate evenimentele adverse au fost analizate de 2 clinicieni cu experiență și clasificate după discuții. Au fost calculate ratele de mortalitate la 30 de zile asociate cu fiecare dintre acestea, care reprezintă rata de eșec la salvare, și a fost efectuată analiza Kaplan-Meier pentru a determina efectul prezentării fiecărei complicații asupra supraviețuirii pe termen lung. S-a studiat efectul cumulativ al complicațiilor multiple și s-a stabilit o limită care a împărțit grupul în cei cu risc ridicat sau scăzut de mortalitate din toate cauzele. Aprobarea Institutional Review Board a fost obținută separat pentru toate studiile constitutive. Consimțământul în cunoștință de cauză a fost acordat pentru toate registrele comerciale, dar nu a fost necesar pentru seria de cazuri instituționale, deoarece a fost stabilit ca fiind un studiu retrospectiv de către Institutional Review Board.

Dintre cei 635 de pacienți incluși în studiu din registrul MOTHER, 38,5% au avut ≥1 complicație, iar 14,6% au avut >1. Durata medie de urmărire a fost de 3,7 ani, cu un interval de la 0 la 10,4 ani. Complicații neurologice au apărut la 10,5% dintre pacienți, respiratorii la 11,4%, cardiace la 8,5%, renale la 6,1% și complicații de acces la 21,7%. Toate clasele de complicații au fost asociate cu o mortalitate crescută în primele 30 de zile și în perioada de urmărire de 5 ani (log-rank P<0,001) în categorii, cu excepția celor legate de acces, care a fost P=0,012. Ratele de mortalitate timpurie au fost de 7,2%, 15,5%, 21,4% și 25% pentru cei cu 1, 2, 3 și, respectiv, 4 complicații. A existat o reducere secvențială a supraviețuirii la 5 ani în rândul pacienților care au prezentat complicații cumulative (Figura). Cei care au avut ≥2 complicații au avut o supraviețuire tardivă semnificativ mai proastă decât ceilalți pacienți, cu o supraviețuire medie estimată de 3,2 (interval de încredere de 95%, 2,6-3,9) față de 7,2 (interval de încredere de 95%, 6,6-6,8) ani la cei care nu au avut complicații (log-rank P<0,001). Supraviețuirea a fost redusă chiar și atunci când pacienții care au murit la ≤90 de zile de la operație sunt eliminați din analiza de supraviețuire. Modelarea regresiei lui Cox a demonstrat că complicațiile renale (odds ratio, 2,1; interval de încredere 95%, 1,5-3,0) și neurologice (odds ratio, 2,7; interval de încredere 95%, 1,8-4,3) au avut cel mai mare impact asupra supraviețuirii pe termen lung, care a fost independentă de orice predictori preoperatori.

Acest studiu demonstrează că complicațiile perioperatorii non-fatale după repararea anevrismului toracic sunt asociate cu o supraviețuire slabă pe termen lung. Mai mult, o mortalitate precoce considerabilă apare în faza perioperatorie. O reducere marcantă a supraviețuirii a avut loc pentru pacienții care au suferit ≥2 complicații, atât în perioada postoperatorie imediată, cât și în timpul urmăririi la 5 ani. Acest efect persistă chiar și atunci când decesele timpurii ≤90 de zile de la operație sunt eliminate din analiza de supraviețuire.

Aceste constatări sunt semnificative deoarece succesul operației elective de anevrism depinde nu numai de faptul că pacienții supraviețuiesc procedurii inițiale, ci și de faptul că trăiesc mai mult decât ar fi trăit cu un anevrism netratat. Dacă niciuna dintre aceste condiții nu este îndeplinită, atunci intervenția chirurgicală ar putea fi considerată inutilă și potențial dăunătoare. Este posibil ca unii pacienți să aibă o speranță de viață redusă imputabilă intervenției chirurgicale în sine și să fi trăit mai mult fără intervenție chirurgicală, în ciuda faptului că au un anevrism care depășește pragul tradițional de mărime pentru intervenție.4

Ar putea exista o oportunitate de a îmbunătăți supraviețuirea prin anticiparea și prevenirea complicațiilor. S-a demonstrat recent că un sistem robust de evaluare preoperatorie care implică revizuirea de către specialiști perioperatori adecvați, cum ar fi specialiștii în terapie critică și geriatrie, reduce incidența complicațiilor la pacienții vârstnici care necesită o intervenție chirurgicală vasculară.5 Toți pacienții ar trebui să aibă un plan preoperator atent documentat, care să fie clar accesibil tuturor celor care se vor ocupa de ei în perioada perioperatorie.

O limitare a acestui studiu este că toți pacienții au participat la studii clinice care investigau dispozitive specifice. Ca urmare a acestei circumstanțe, colectarea datelor a fost prospectivă, iar documentarea evenimentelor adverse a fost adjudecată cu atenție de către comitet.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Recunoștințe

Autorii mulțumesc Debora Shaver și Victoria Rendon de la Medtronic pentru asistență în ceea ce privește transferul și gestionarea datelor.

Notele de subsol