Consultați articolele recente

Femeie în vârstă de 27 de ani cu antecedente de boală cardiovasculară aterosclerotică și infarct miocardic la distanță, astm și tromboză venoasă profundă provocată (anticoagulare finalizată) s-a prezentat cu plângeri de înrăutățire a durerii toracice și dispnee de două zile. A negat febră, frisoane, tuse productivă sau contacte bolnave. Ea a recunoscut o pierdere în greutate neintenționată de 70 de kilograme pe parcursul a 7 luni, scăderea apetitului, transpirații nocturne, diaree și palpitații.

Semnele vitale au arătat frecvență cardiacă 95, tensiune arterială 113/74 mmHg, frecvență respiratorie 14, SpO2 95% în aerul din cameră. Un panel metabolic complet și o hemogramă completă au fost normale. EKG a arătat ritm sinusal normal cu hipertrofie ventriculară stângă și fără modificări ST. Testul de depistare a drogurilor în urină a fost pozitiv doar pentru canabinoizi. Markerii cardiaci au fost negativi. TSH a fost de 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Ziua 1 de spitalizare: Radiografia toracică a arătat o densitate mică care se proiecta peste plămânul superior drept la intersecția dintre coastele 3 anterioară și 6 posterioară. Urmărirea cu angiografie pulmonară CT a arătat o masă solidă omogenă nedeterminată în mediastinul superior anterior de-a lungul arcului aortic, măsurând aproximativ 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm în dimensiunile craniocaudală, transversală și AP. Masa nu era continuă cu tiroida și nu a demonstrat componente chistice sau calcificate . La imagistica CT s-a observat o tireomegalie fără leziuni focale. Inima era de dimensiuni normale, fără revărsare pericardică și o venă cavă inferioară colapsabilă . US tiroidiană a evidențiat tiromegalie bilaterală cu hipervascularitate și fără noduli discreți.

Figura 1. Masă solidă omogenă intermediară în mediastinul superior măsurând 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figura 2. Reprezentarea masei în vedere sagitală.

Figura 3. IVC colapsabilă fără semne de revărsare pericardică.

Ziua 2 de spitalizare: Datorită suspiciunii pentru un posibil limfom sau timom, radiologia intervențională și oncologia au fost consultate pentru a obține o biopsie a masei mediastinale anterioare pentru o evaluare ulterioară .

Figura 4. Biopsie cu ac de 18-gauge ghidată prin CT pentru a obține o densitate anormală a țesuturilor moi în mediastinul superior anterior stâng.

La scurt timp după ce s-a întors de la biopsia cu ac ghidată prin CT a masei mediastinale, pacientul a prezentat greață, vărsături abundente și a devenit insensibil. La sosirea echipei de intervenție rapidă, semnele vitale au fost: ritm cardiac 150, tensiune arterială 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% cu 6 L de oxigen. EKG a arătat tahicardie sinusală fără modificări ST. Pacientului i s-a administrat un bolus de 1 L de soluție salină normală și s-a pregătit de urgență un pachet de hematii, având în vedere preocuparea pentru o leziune a arterei pulmonare ca o complicație a biopsiei. Ecografia la pat a evidențiat un revărsat pericardic, o venă cavă inferioară necolapsabilă și o interdependență ventriculară care demonstrează fiziologia tamponadei. Pacientul a fost intubat pentru protecția căilor respiratorii, iar chirurgia cardiotoracică a fost consultată de urgență pentru pericardiocenteză și evacuarea hematomului mediastinal suspectat. Radiografia toracică a confirmat o lărgire mediastinală semnificativă suspectă de hematom mediastinal .

Figura 5. Vedere axială cu 4 camere cu efuziune pericardică.

Figura 6. Vena Cava Inferioară necolapsabilă. Prezența unei VCI dilatate cu mai puțin de 50% colaps la inspirația forțată se corelează cu o presiune venoasă centrală ridicată și confirmă fiziologia tamponadei.

Figura 7. Vedere subcostală cu efuziune pericardică.

Figura 8. Radiografie post-intubație. Tubul endotraheal în poziție. Mediastin lărgit suspect pentru hematom mediastinal.

Revizuirea studiilor de laborator odată ce pacientul a fost transferat în Unitatea de Terapie Intensivă a evidențiat TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) cu Reflex Free T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) și T3 > 651 (71-170ng/dL). Anticorpul de legare a receptorilor de acetilcolină a fost negativ. Scorul Burch-Wartofsky > 45, clasificând pacientul ca având furtună tiroidiană.

Sternotomia mediană exploratorie emergentă a fost efectuată cu administrare intraoperatorie de propiltiouracil, succinat de sodiu de hidrocortizon și soluție de iod lugol. Explorarea mediastinală a evidențiat o masă mediastinală anterioară mare cu hemoragie, care a fost îndepărtată. Au fost observate dovezi de penetrare a peretelui pericardic; 150 cc de sânge și cheag au fost evacuați. Au fost plasate tuburi toracice drepte în fiecare cavitate pleurală. Pacientul a fost transferat înapoi la terapie intensivă în stare stabilă.

Examinarea patologică a masei mediastinale anterioare a identificat un timus bilobat cu o greutate de 90,8 grame. Analiza histologică a biopsiei tisulare a masei mediastinale a evidențiat hiperplazie timică benignă, probabil secundară hipertiroidismului netratat.

Pacientul a fost externat acasă în stare stabilă cu propranolol, propiltiouracil și instrucțiuni de urmărire la endocrinologie.

Discuție

Biopsia mediastinală ghidată prin imagine este o procedură în general sigură și minim invazivă. Există abordări multiple și o varietate de tehnici imagistice – ultrasunetele și tomografia computerizată (CT) ghidată fiind cele mai frecvente metode. Tehnica de imagistică este selectată în funcție de anumite caracteristici: circumstanțele clinice, localizarea masei, dimensiunea masei și condițiile care stau la baza specimenului supus biopsiei. Aspectele anatomice și tehnice, componentele vasculare/organe vitale, selecția acului și considerațiile patologice sunt luate în considerare înainte de selectarea abordului.

Abordurile mediastinale directe includ abordurile para-vertebrale, suprasternale, transpulmonare și extrapleurale . Biopsia percutanată ghidată prin CT are mai multe avantaje față de alte tehnici alternative. Aceasta permite localizarea precisă a leziunii țintă și accesul la compartimentele mediastinale care nu sunt ușor accesibile prin mediastinoscopie sau biopsie endobronșică . Biopsia percutanată ghidată prin US prezintă unele avantaje în comparație cu cea ghidată prin CT, mai ales capacitatea de a fi efectuată în timp real, cu monitorizarea continuă a acului în timpul avansării și prelevării. Căile oblice multiple sunt, de asemenea, ușor de accesat cu ghidarea US, iar portabilitatea sa prevestește capacitatea de a efectua biopsii la patul pacienților grav bolnavi.

Biopsia ghidată prin CT oferă imagini detaliate și reformații multiplane pentru a ajuta la evitarea puncției structurilor vasculare și a organelor vitale din cavitatea toracică. Biopsia percutanată transtoracică ghidată prin CT cu acul este mai puțin invazivă decât mediastinoscopia și necesită doar anestezie locală. Cele câteva contraindicații pentru utilizarea biopsiei percutanate cu ac transtoracic cu ac percutanat sunt suspiciunea de chist hidatic (contraindicație absolută), coagulopatia și funcția pulmonară grav compromisă, inclusiv emfizemul bulos, hipertensiunea pulmonară sau tumora vasculară .

La pacientul nostru, a fost identificată o masă mediastinală anterioară localizată în regiunea parasternală stângă și retrosternală. Pentru o masă mediastinală anterioară sau medie la un pacient fără contraindicații, abordul parasternal cu ghidaj CT este cel mai frecvent utilizat. În abordarea parasternală, acul este introdus prin mușchii parasternali și grăsimea mediastinală în leziunea țintă. Se obțin scanări multiple între avansarea incrementală a acului pentru a verifica traiectoria, pentru a se asigura că vasele mamare interne nu se află în cale. Se poate utiliza un ac de calibru 22 pentru a injecta o soluție salină sau un mediu de contrast diluat pentru a lărgi mediastinul și a crea o cale artificială extra-pleurală pentru plasarea acului . După crearea unei ferestre extra-pleurale sigure, se îndepărtează acul de calibru 22 și se avansează un ac de ghidare cu diametru mare (calibru 18 sau mai mare). Prin utilizarea unei tehnici coaxiale, se efectuează aspirația cu ac fin și biopsiile cu caroiaj prin intermediul acului ghid .

Complicațiile frecvente ale biopsiilor mediastinale includ reacții vasovagale, embolia aeriană și însămânțarea tumorii . Complicațiile grave ale biopsiilor de masă mediastinală ghidate prin CT sunt neobișnuite și decesele sunt foarte rare . Cea mai frecventă complicație care pune viața în pericol a biopsiilor mediastinale include pneumotoraxul, cu o incidență care variază între 27%-54% post-biopsie . O mare serie retrospectivă a plasat incidența pneumotoraxului la 20,5% și incidența pneumotoraxului care necesită drenaj toracic la 3,1% . Alte complicații includ hemoragia pulmonară cu sau fără hemoptizie, hemotoraxul și hematomul peretelui toracic . În cazul hemotoraxului, se recomandă drenajul cu tubul toracic în faza acută, urmat de terapie litică în faza subacută. Weinberg et al, au analizat un total de 830 de biopsii toracice din 2006-2011 și au constatat că un total de 4 din 830 (0,5%) au dezvoltat hemotorace post biopsie, cu vârste cuprinse între 33 și 71 de ani. Nici unul dintre pacienți nu a avut valori anormale ale coagulării sau ale numărului de trombocite și, de remarcat, un pacient a dezvoltat simptome mai mult de 12 ore mai târziu . Tomiyama, et al. într-un studiu al spitalelor japoneze au constatat că doar 0,092% din biopsiile pulmonare percutanate au dus la hemotorax . Yeowet, et al. au raportat că doar 1 din 680 (0,2%) biopsii coaxiale au avut complicații de hemotorax .

S-a raportat că sângerarea a apărut de la sursa pulmonară sau de la leziunea arterei intercostale. Niciun caz nu a raportat constatări de leziuni ale pericardului care să ducă la tamponadă cardiacă.

În cazul nostru, pacientul a dezvoltat tamponadă cardiacă rezultată din hemopericard, o complicație rar raportată a biopsiilor mediastinale . Noi postulăm că acul din cazul nostru a format o mică ruptură în vasculatura pulmonară și a provocat o comunicare între artera pulmonară și pericard în timpul extracției de țesut. Din fericire, diagnosticul a fost pus rapid și pacientul a fost dus pentru sternotomie mediană exploratorie de urgență.

Concluzie

Biopsia percutanată ghidată de imagine este utilizată în mod obișnuit pentru diagnosticarea leziunilor mediastinale. Tomografia computerizată (CT) și ghidajul ecografic sunt utilizate pentru localizarea precisă a leziunii țintă. Imagistica CT este stabilită ca fiind cea mai bună metodă imagistică pentru ghidarea biopsiei cu acul . Factorii implicați în decizia abordării adecvate includ circumstanțele clinice, localizarea, dimensiunea leziunii țintă și afecțiunile comorbide . Cea mai bună abordare pentru biopsia percutanată ar trebui să fie identificată prin revizuirea imaginilor anterioare și a istoricului. Este imperios necesar să se recunoască faptul că riscul de complicații poate varia în funcție de tipul de abordare. În ciuda acurateței ridicate a diagnosticului cu o incidență rară a complicațiilor, este imperativ să se determine cel mai sigur acces și să se fie vigilenți la orice complicație și să se asigure un tratament prompt atunci când este indicat.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Biopsia percutanată ghidată prin imagistică a leziunilor mediastinale: diferite abordări și considerații anatomice. Radiographics 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Biopsie nucleară ghidată prin tomografie computerizată percutanată pentru diagnosticarea maselor mediastinale. Analele de medicină toracică 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Percutaneous transthoracic needle biopsy. Radiology 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Lărgirea artificială a mediastinului pentru a obține acces pentru biopsia extrapleurală: rezultate clinice. Radiologie 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) CT-guided percutaneous biopsy of intrathoracic lesions. Korean J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Mase mediastinale: Abordări alternative la biopsia cu ac ghidată prin CT. Radiologie 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Prezentări variabile ale hemotoracilor legate de biopsia toracică. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. Jurnalul European de Radiologie 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthoracic hilar and mediastinal biopsy. Radiol Clin North Am 38: 281-289.