Consultați articolele recente

BY admin
|

Abstract

Disecția aortică este cea mai frecventă afecțiune de urgență acută a aortei. Diagnosticul și tratamentul precoce sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului. Se recomandă ca câmpul de scanare să includă întreaga aortă și vasele pelviene pentru a ajuta la determinarea tipului și extensiei disecției. Am prezentat un caz în imagistică de disecție aortică acută și am arătat cele mai reprezentative constatări ale TC.

Abbreviații

AAS: Sindrom aortic acut; IH: Hematom intramural; AD: Disecție aortică; PU: Ulcer penetrant; CT: Tomografie computerizată; RESA: Registro español de sindrome aortico (registru spaniol al sindromului aortic)

Locuri-cheie

disecție aortică, sindrom aortic acut, stop cardiac, vas de sânge, pneumatoză portală, ischemie intestinală

Historie

O femeie în vârstă de 81 de ani s-a prezentat la Urgența de Accidente & din Spitalul Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante,plângându-se de dureri abdominale severe în ultimele două zile anterioare și hipotensiune arterială. În serviciul de urgență, a făcut un stop cardiorespirator și a fost resuscitată. Pacientul a fost diagnosticat inițial cu vas de sânge pericardic în urma unui test ecocardiografic de urgență și a unei tomografii computerizate, care a fost efectuată imediat pentru a exclude disecția aortică. Pacientul a decedat 10 minute mai târziu.

Introducere

Disecția aortică acută este cauzată de ruptura intimei care determină pătrunderea sângelui în peretele aortic separând straturile medii, formând astfel un fals canal definit între stratul mediu extern și adventice în exterior și complexul intim, medial sau „flap” în interior. Noul canal format prezintă un flux în intervenția sa care revine distal la lumina vasului prin orificiul de reintrare .

Disecția aortică este inclusă în Sindromul Aortic Acut (SAA), alături de intramuralhematomul și ulcerul penetrant 1. Acestea se caracterizează prin:

-Hematomul intramural (IH) este o hemoragie care afectează stratul mediu al peretelui aortic. Aceasta generează o ruptură a vasa vasorum, care este cunoscută și sub denumirea de disecție aortică fără formarea unui lambou intim.

Disecția aortică (DA) este o ruptură a stratului intern al peretelui aortic care generează formarea unui lambou intim, care permite pătrunderea sângelui în peretele aortic, creând un nou pasaj pentru sânge numit lumen fals diferențiat de adevăratul lumen (numit și canal aortic) printr-un lambou .

-Ulcerul penetrant (PU) se referă la o leziune aterosclerotică ulceroasă care penetrează lamina elastică și este asociată cu formarea unui hematom în interiorul mediilor peretelui aortic .

Două clasificări sunt cel mai frecvent utilizate pentru disecția aortică. Sistemul DeBakey este clasificat în trei tipuri (tipurile I, II și III) în funcție de localizarea primei intrări a disecției. Tipul I are prima intrare în aorta ascendentă și se propagă distal spre aorta descendentă. Tipul II are prima intrare în aorta ascendentă și nu se propagă până la arcul aortic. Tipul III are prima intrare în aorta descendentă și se propagă distal deasupra (tipul IIIa) sau sub (tipul IIIb) diafragmei. Sistemul Stanford este clasificat în două tipuri (tipurile A și B) în funcție de implicarea aortei ascendente. Tipul A include disecția în aorta ascendentă, indiferent de locul primei intrări. Tipul B nu include disecția în aorta ascendentă .

Se estimează că în Spania SAA prezintă o rată de incidență de 20-40 de cazuri la un milion de locuitori pe an și este mai răspândită la bărbați (80%) decât la femei. Dintre subtipurile de SAA, cele mai răspândite sunt AD (80%), urmate de IH (15%) și PU (5%). În ceea ce privește localizarea primei intrări a disecției, 68% afectează aorta ascendentă (tip A) și 32% aorta descendentă (tip B) .

Rata mortalității este ridicată în tipul A și necesită intervenție chirurgicală urgentă. Tipul B necesită tratament antihipertensiv 1.

Disecția aortică debutează cu dureri toracice sau abdominale care iradiază în spate, simulând alte patologii. Până la 20% se prezintă cu un tablou sincopal datorită tamponadei cardiace sau obstrucției trunchiurilor supraaortice. Durerea abdominală apare prin compromiterea ramurilor abdominale.

Constatări imagistice

Conform fișelor RESA 6, tomografia computerizată (CT) este cea mai frecvent utilizată tehnică imagistică pentru diagnosticarea pacienților cu suspiciune de DA. Capacitatea de reconstrucție imagistică a tomografiei computerizate cu mai multe felii permite o senzitivitate de aproape 90% și o specificitate de 85% .

Faza neaccentuată

CT nu oferă informații dinamice. De exemplu, nu oferă informații nici asupra funcției sistolice a ventriculului stâng, nici asupra comportamentului valvei aortice, care sunt ambele esențiale pentru a face distincția între un hematom intramural și un diagnostic de disecție aortică. Pentru a putea face diferența între hematomul intramural și disecția aortică în prezența unei hemoragii active, ar fi recomandabil să se obțină imagini fără contrast, deoarece acestea sunt imposibil de distins din punct de vedere clinic.

După cum vedem în figurile 1 și 2 nu sunt detectabile semne de hematom intramural. În schimb observăm un vas de sânge pericardic evidențiat anterior în ecocardiograma de urgență care ne determină să solicităm CT-ul. De asemenea, putem observa flapsul aortic, indicativ al unei disecții.

Figura 1. Imagine CT toracică fără i.v.c. care arată vasul de sânge pericardic (săgeți roșii)

Figura 2. Imagine CT toracică fără i.v.c. Se poate observa vasul de sânge într-o imagine mai caudală(săgeți roșii)

Faza arterială

Secvențele de CT sunt realizate cu contrast intravenos. Scopul este de a evalua morfologia canalului aortic, lumenul adevărat și de a putea observa noile treceri ale sângelui spre lumenul fals.

Protocolul utilizat include întreaga aortă și principalele sale ramuri, de la artera subclavie până la începutul arterei femurale.

În figura 3, putem observa clar flapsul aortic și modul în care acesta împarte traiectoria sângelui în canalul aortic (săgeată roșie).

Figura 3. Imagine CT toracică cu i.v.c. în fază arterială în care observăm disecția aortică de tip A (săgeată roșie)

Figura 4, prezintă informații suplimentare. Acestea includ; (i) un lambou aortic hipoaccentuat prezent în aorta descendentă (săgeată verde); (ii) disecția întregii intime ne permite să observăm un lambou intim circumferențial și un lumen adevărat îngust de formă filiformă (săgeată verde)7; (iii) săgeata roșie prezintă, de asemenea, o distribuție tipică a semnului pânzei de păianjen. Apariția acestei distribuții este un semn clar de lumen fals ; (iv) artera pulmonară hiperențată (săgeată albastră).

Figura 4. Imaginea CT toracică cu i.v.c. în fază arterială care arată disecția și lumenul fals (săgeată verde)

Succesând canalul aortal ajungem la aorta abdominală:

Figurile 4 și 5 arată un lambou aortic încă la nivel abdominal (săgeată roșie). Aceasta este produsă de disecție și, deși am injectat contrast intravenos, vedem canalul aortic hipo-îmbogățit. Cu toate acestea, observăm atât venele hepatice, cât și venele renale ca fiind hiper-îmbogățite (săgeată verde), când, teoretic, fluxul venos vine după fluxul arterial, într-o fază tardivă .

Figura 5. Imagine CT abdominală cu i.v.c. în fază arterială care arată disecția la nivel abdominal(săgeată roșie)

În plus, este evident că contrastul tinde să se acumuleze în secțiunea dorsală a corpului (săgeată albastră). Figurile 5 și 6 arată un ficat fără contrast în zona ventrală. În schimb, contrastul tinde să se acumuleze în zona dorsală. Această distribuție neregulată a contrastului intravenos este, de asemenea, compatibilă cu ideea de pompare asistolică a sângelui menționată anterior.

Figura 6. Imaginea CT abdominală cu i.v.c. în faza arterială în care se observă vene renale hiper-îmbogățite

Când are loc un stop cardiac, fluxul sanguin încetinește, presiunea sanguină și venoasă scade dramatic până la niveluri nedetectabile și se pierd gradienții normali de presiune între diferitele sisteme vasculare. Prin urmare, distribuția agentului de contrast injectat în acest moment va fi determinată de presiunea generată de pompa de injecție și de presiunea hidrostatică.

În acest fel, refluxul forțat de contrast se acumulează în zonele de declin din partea dreaptă a corpului, în special în structurile venoase abdominale (vena cavă inferioară, venele hepatice și renale) (figurile 5-8), precum și în parenchimul hepatic (lobul hepatic drept) și în zona renală. Deoarece nu există o diluție a contrastului cu sângele circulant, se observă un aspect accentuat dens al acestor structuri. Pe măsură ce fluxul sanguin este încetinit, disecția

Figura 7. Reconstrucția în plan sagital a imaginii CT toraco-abdominal cu i.v.c. în fază arterială. Acumularea contrastului este evidentă în partea dorsală a corpului (săgeată albastră).

Figura 8. Imagine de reconstrucție coronală din CT toraco-abdominal cu i.v.c. în fază arterială. Se observă flapsul aortic în întregul traiect aortic (săgeată roșie)

în faza portală este mai bine vizualizat .

Figura 9 arată deplasarea internă a calcifierii intimale.

Figura 9. Reconstrucție coronală a imaginii de reconstrucție coronală din CT toraco-abdominal cu i.v.c. în faza arterială. arată diferența de evidențiere între aorta abdominală (săgeată verde) și vena cavă (săgeată albastră)

Faza târzie

Datorită distribuției neregulate a contrastului intravenos, am decis să facem o secvență târzie care să corespundă unei faze portale.

Diferența de evidențiere între faze este prezentată în figurile 10-13. Clapeta este vizibilă în ambele imagini, dar este mai bine vizualizată la faza portală.

Figura 10. Imaginea CT toracică cu i.v.c. în faza arterială în care distingem potențări diferite

Figura 11. Aceeași imagine ca în figura 10, dar într-o fază portală târzie. Se observă cum s-au echilibrat potențările în fiecare zonă (săgeată albastră)

Figura 12. Imagine CT abdominală cu i.v.c. în fază arterială în care observăm aorta abdominală hipo-îmbogățită

Figura 13. Aceeași imagine ca în figura 12, dar cu i.v.c. în faza portală târzie. Observăm acum că enhancedul aortei este la aceeași intensitate cu cel din vena porta

Figura 14 arată că flap-ul este încă prezent la capătul arterei aortice, chiar înainte de bifurcația aortică.

Figura 14. Imagine CT abdominală cu i.v.c. în faza portală târzie care arată cum disecția continuă până la capătul arterei aortei (săgeată roșie)

Cu toate acestea, figura 15 arată o traiectorie descendentă a flapsului imediat după bifurcația flapsului în interiorul arterei comune iliace drepte. Prin urmare, putem confirma că disecția aortică la acest pacient este completă și include toată traiectoria arterei aortice, de la secțiunea ascendentă până la bifurcația aortică și chiar mai departe în artera comună iliacă dreaptă.

Figura 15. Imagine CT abdominală cu i.v.c. în faza portală târzie care arată că disecția aortică a ajuns chiar și în artera comună iliacă dreaptă (săgeată roșie)

Potem vedea în figurile 16 și 17 aproape întreaga traiectorie a disecției aortice, inclusiv arterele iliace comune.

Figura 16. Reconstrucție coronală din CT toraco-abdominal cu i.v.c. în faza portală târzie care arată raza disecției aortice (săgeata roșie)

Figura 17. Reconstrucție coronală din CT toraco-abdominal cu i.v.c. în faza portală târzie care arată raza disecției aortice (săgeată roșie)

Constatări cazuale

Figurile 18-22 arată aer în sistemul portal. Etiologia sa principală este ischemia intestinală. Aceasta este considerată, în general, un predictor al perforației intestinale și poate duce la un prognostic eronat . În studiul nostru de caz, pneumatoza portală sugerează ischemia intestinală datorată unui debit cardiac scăzut ca urmare a insuficienței aortice, a unui stop cardiac anterior și/sau a implicării ramurilor arteriale abdominale prin disecție. Durerea abdominală prezentată de pacientul nostru ar putea fi datorată ischemiei intestinale .

Figura 18. Imagine CT abdominală care arată prezența aerului în sistemul portal (săgeată roșie)

Figura 19. Imagine CT abdominală care arată prezența aerului în sistemul portal (săgeată roșie)

Figura 20. Imagine CT abdominală care arată prezența aerului în sistemul portal (săgeată roșie)

Figura 21. Reconstrucție coronală din scanarea CT care prezintă prezența aerului în sistemul portal(săgeată roșie)

Figura 22. Reconstrucție sagitală din CT cu prezență de aer în sistemul portal(săgeată roșie)

Concluzii

Disecția aortică este cea mai frecventă cauză de urgență aortică și, ca atare, trebuie suspectată întotdeauna în aceste situații. Așa cum a demonstrat acest studiu de caz și pentru a evita viitoarele decese care pot fi prevenite, aceasta trebuie diagnosticată și tratată de urgență. Pentru, he diagnosticul adecvat al disecției aortice, recomandăm cu tărie utilizarea imagisticii CT cu următoarele secvențe: (i) Faza neîmbunătățită, pentru a diferenția între IH și AD; (ii) Faza arterială cu contrast intravenos; (iii) Faza tardivă cu contrast intravenos care se potrivește cu faza portală; (iv)

  1. Michelle A. McMahon, FRCR, Christopher A (2010) Multidetector CT of aortic dissection: A pictorial review. Squirrell, FRCR; Radiographics 30(2):445-460.
  2. Ihab B, Alomari Yasmin S, Hamirani George Madera, Cyril TabeNila Akhtar, Veena Raizada (2014) Hematom intramural aortic și complicațiile sale. Circulation 129:711-716.
  3. Derek Juang, Alan C Braverman, Kim Eagle (2008) Aortic Dissection. Circulation 118:e507-e510.
  4. Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto, et al. (2000) Ulcerul aterosclerotic penetrant al aortei: Caracteristici imagistice și conceptul de boală. RadioGraphics 20:995-1005.
  5. Fukui T (2018) Managementul disecției aortice acute și al rupturii aortice toracice. Journal of Intensive Care 6(15).
  6. A Evangelista, F Padilla, J López-Ayerbe, F Calvo, JM López-Pérez, et al. (2009) Segun datos del Registro Español de SAA (RESA). Rev Esp Cardiol 62(3):255-262.
  7. Spitalele participante la Studiul spaniol privind sindromul aortic acut. Studiul spaniol al sindromului acut aortic acut (RESA). Un diagnostic mai bun nu este reflectat în reducerea mortalității. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 62:255-262.
  8. Hallinan JTPD, Anil G (2014) Multi-detector computed tomography in the diagnosis and management of acute aortic syndromes. World Journal of Radiology 6(6):355-365.
  9. Consenso de Patologia de la Aorta. Revista Argentina de Cardiologie. 2014; Volumen 72 n.º 5. Septiembre-Octubre 393.
  10. Bae KT (2010) Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: Considerations and Approaches. Radiologie 256.
  11. Ko Sheung-Fat, Ng Shu-Hang, Chen Min-Chi, Lee Tze-Yu, Huang Chung-Cheng, et al. Stop cardiac brusc în timpul examinării tomografiei computerizate: Constatare clinică și „vene abdominale dense” pe tomografia computerizată. Journal of Computer Assisted Tomography 27(1):93-97.
  12. Laura Morales C, Jorge Carrillo B, Juan Sebastián Ojeda G, Germán Torres A (2018) Portograma aéreo y neumatosis intestinal como hallazgos incidentales en postoperatorio de cirugía abdominal. Revista Chilena de Radiología 24;40-43.
  13. Mario ML, Andrés GM, Carmen NR, Susana PB, Soliveres S (2014) Neumatosis portomesentérica e intestinal: no siempre es lo que pare. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 44(3):246-251.
  14. Reoyo-Pascual JF, León-Miranda R, Valero-Cerrato X, Rosa M (2013) Pneumatoza portală: semn de alertă sau descoperire întâmplătoare? Revista spaniolă de boli digestive 105(5).

.