Controverse în diagnosticul și managementul celulitei

EMJClub.com

Vignetă

Într-o după-amiază lucrați la urgența locală, când o întâlniți pe doamna X, o femeie de 40 de ani cu artrită reumatoidă, pentru care ia metotrexat. Cu trei zile înainte de prezentare a fost la grădinărie, când a suferit o mică tăietură la glezna stângă din cauza unei lopeți rătăcite. în ziua următoare, a apărut un eritem lăptos în jurul plăgii, care a evoluat. Acum are roșeață, căldură și umflături ușoare la nivelul gleznei laterale și al gambei distale, fără semne de limfangită și fără fluctuații. Articulația gleznei se mișcă ușor și fără durere. Deoarece este afebrilă și are o înfățișare bună, discutați cu medicul de familie și o trimiteți sub tratament cu Bactrim și Keflex, pentru a acoperi atât speciile de streptococ cât și MRSA.

Următorul pacient pe care îl întâlniți este domnul Y, un bărbat obez de 50 de ani cu ICC. El a avut umflături la ambele picioare de ceva timp, puse în trecut pe seama limfedemului cronic și a CHF, dar acum are roșeață și durere la ambele glezne și în partea inferioară a picioarelor. Având în vedere gravitatea înroșirii și a umflăturii, alegeți să tratați pacientul pentru celulită și să comandați vancomicină, apoi să plasați un ordin de internare. Spitalistul se gândește că poate pacientul are dermatită de stază venoasă, dar admite că probabil este mai bine să trateze pentru o potențială celulită.

Gândindu-vă la ambii pacienți mai târziu în cursul zilei, începeți să vă faceți griji cu privire la planurile dumneavoastră de tratament. Ar fi trebuit ca femeia imunodeprimată să fie internată pentru celulita ei? Ce factori îi fac pe pacienți mai predispuși la eșecul tratamentului? Trebuie să prescrieți întotdeauna atât Bactrim, cât și Keflex pentru celulită (a se vedea orientările IDSA pentru SSTI)? Și, în cele din urmă, ar fi putut cel de-al doilea pacient să aibă dermatită de stază și, dacă da, chiar avea nevoie de antibiotice și de internare? Decideți să analizați dovezile pentru a încerca să răspundeți la aceste întrebări și vă aruncați direct în literatura de specialitate.

Întrebare PICO

Datorită naturii clubului de jurnal din această lună, nu a fost concepută nicio întrebare PICO specifică. În schimb, am analizat mai multe aspecte controversate legate de managementul celulitei, inclusiv acuratețea diagnosticului, selecția antibioticelor, factorii de risc pentru eșecul tratamentului și practicile de prescriere

Strategia de căutare
Din nou, dată fiind natura clubului de jurnal, nu a fost întreprinsă o strategie de căutare specifică. Au fost selectate articole recente de mare impact din literatura medicală, unele din cauza naturii lor extrem de controversate.

Articole

Articolul 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictori ai eșecului tratamentului antibiotic empiric în ambulatoriu la pacienții din departamentul de urgență cu celulită necomplicată. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Articolul 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Articolul 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Articolul 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Celulita, o infecție comună a pielii, duce la aproximativ 2,3 milioane de vizite la Urgențe în SUA în fiecare an. Acest număr a crescut de-a lungul anilor odată cu creșterea prevalenței MRSA dobândit în comunitate (CA-MRSA) (Pallin 2008). În ciuda acestor cifre în creștere, rămâne o controversă semnificativă în ceea ce privește diagnosticul și managementul acestei afecțiuni comune, în parte din cauza lipsei unor criterii obiective de diagnostic, a prezenței mai multor mimici greu de distins (Weng 2016) și a dificultăților în determinarea etiologiei bacteriene în majoritatea cazurilor (Jeng 2010).

Cele mai recente ghiduri ale Societății Americane de Boli Infecțioase (IDSA) nu recomandă adăugarea acoperirii MRSA pentru gestionarea infecțiilor ușoare sau moderate ale pielii și țesuturilor moi on-purulente (de exemplu, celulita și erizipelul). Lucrarea PGY-4 (Moran 2017) a constatat că, în rândul pacienților tratați în ambulatoriu pentru celulită, cefalexina singură a dus la rate de vindecare similare cu cefalexina plus trimetroprim-sulfametoxazol, susținând recomandările IDSA. Cu toate acestea; trebuie remarcat faptul că această recomandare nu se aplică pacienților cu febră sau leucocitoză, sau la pacienții imunocompromiși. În lucrarea noastră PGY-2 (Pallin 2014), autorii au stabilit, printre altele, că 63% dintre pacienții cu celulită au primit regimuri antibiotice care includeau acoperirea CA-MRSA. Din nefericire, nu au încercat să determine câți dintre acești pacienți aveau criterii care să îi excludă de la recomandarea IDSA, ci, în schimb, au insinuat că aproape toți erau tratați necorespunzător. Ei merg chiar atât de departe încât recomandă utilizarea acestui lucru ca măsură de calitate raportată pentru Sistemul de raportare a calității medicilor din cadrul Medicare, o sugestie care este atât prematură, cât și potențial periculoasă.

Articolul nostru PGY-3 (Went 2016) a făcut un pas mai departe, încercând să determine costurile asociate cu diagnosticarea greșită a celulitei membrelor inferioare în SUA. Ei raportează că 30,5 % dintre pacienții internați în spital cu celulită la nivelul membrelor inferioare din studiul lor au fost diagnosticați greșit și că majoritatea acestor pacienți nu au necesitat internarea în spital. utilizând o analiză a literaturii de specialitate, ei au determinat, prin urmare, că astfel de diagnostice greșite costă între 195 și 515 milioane de dolari anual în întreaga SUA. Din nefericire, toate aceste concluzii se bazează pe un studiu retrospectiv foarte defectuos din punct de vedere metodologic, în care diagnosticul final a fost determinat prin revizuirea fișei până la treizeci de zile după externare. Este foarte probabil ca concluzia retrospectivă privind diagnosticul greșit să fi fost, în multe cazuri, ea însăși un diagnostic greșit. În plus, autorii nu oferă nicio indicație cu privire la modul în care se poate evita un astfel de diagnostic greșit propus, fără a lua în considerare cantitatea de date disponibile la 30 de zile după prezentare, care nu ar fi fost disponibile pentru medicul de la Urgențe în momentul prezentării (de exemplu, răspunsul la tratament) și fără a observa că, în rândul pacienților cu diagnostic greșit care au fost considerați că nu necesitau deloc internarea în spital (determinată retrospectiv de către dermatologi), durata medie de ședere a fost de peste 4 zile! Aceste informații sugerează fie că acești pacienți au avut, de fapt, nevoie de internare, fie că abilitatea de a diferenția celulita de „pseudocelulită” nu a devenit evidentă decât după ce au trecut câteva zile de observație. Un editorial scris ca răspuns la această analiză notează multe dintre aceste probleme, dar solicită, de asemenea, îmbunătățirea capacităților de diagnosticare și a discuțiilor între medicii de la Urgențe și cei de la internare (Moran 2017), ceea ce pare mai mult decât rezonabil.

Articolul nostru PGY-1 (Peterson 2014) a constatat că febra (odds ratio 4.3), ulcerele cronice ale picioarelor (OR 2,5), edemul sau pifedemul cronic (OR 2,5), celulita anterioară în aceeași zonă (OR 2,1) și celulita la locul plăgii (OR 1,9) au fost toți factori predictivi ai eșecului gestionării ambulatorii a celulitei.

Toate aceste dovezi sugerează că celulita poate fi un diagnostic dificil și plin de controverse. Trebuie să se acorde atenție la diagnosticarea celulitei membrelor inferioare, deoarece există multe mimici care nu necesită antibiotice. De asemenea, trebuie să se acorde atenție la acei pacienți cu factori de risc pentru eșecul tratamentului ambulatoriu, urmărindu-se îndeaproape și acordându-se acestor pacienți precauții bune de revenire. În plus, o mai bună aderență la ghidurile actuale ale IDSA ar duce probabil la utilizarea mai puține antibiotice cu mai puține efecte adverse.

.