Convulsiile de descoperire – Abordarea prevenirii și diagnosticului

Întrebare: De ce este necesar să ne concentrăm asupra convulsiilor de descoperire?

R: Atunci când un pacient cu epilepsie experimentează o perioadă susținută de absență a convulsiilor (control al convulsiilor), apoi brusc experimentează o convulsie, un astfel de eveniment este denumit în mod obișnuit o convulsie de descoperire. Atunci când apar aceste crize de pătrundere, pot exista consecințe clinice grave pentru pacient. De exemplu, este posibil ca pacienții să fie nevoiți să fie examinați într-un spital sau evaluați în camera de urgență. Uneori pot apărea fracturi sau leziuni la cap, care ar putea justifica spitalizarea. Cazurile în care o criză de pătrundere evoluează într-o stare de criză continuă, sau „status epilepticus”, necesită o serie bine stabilită de intervenții de salvare a vieții, inclusiv evaluarea căilor respiratorii și a semnelor vitale, stabilirea unui acces intravenos, analize de sânge și încărcarea de medicamente antiepileptice pentru a încerca să oprească starea de criză. Acest lucru este foarte important, deoarece starea epileptică este asociată cu o morbiditate ridicată și, potențial, cu mortalitate.
Configurările de pătrundere au propriul set unic de etiologii potențiale care ar trebui să fie luate în considerare cu atenție de către clinician, așa cum voi discuta mai târziu.

Ce cauzează convulsiile de pătrundere?

Există o serie de cauze potențiale ale apariției neașteptate a unei convulsii de pătrundere. Un factor important pe care clinicienii pot uita să îl examineze este posibilitatea lipsei de aderență (nerespectarea) la medicamentele antiepileptice (AED) prescrise. Deși aderența la medicație este importantă în toate tulburările, aceasta este deosebit de importantă în epilepsie, deoarece nerespectarea poate duce la apariția crizelor convulsive și la toate complicațiile asociate. Atunci când evaluează cauzele unei crize convulsive, medicul trebuie să stabilească mai întâi dacă pacientul în cauză a fost aderent la DEA prescrise.
Atât factorii pacientului, cât și cei medicamentoși pot contribui la apariția unei crize convulsive. Factorii pacientului includ debutul unei infecții, stresul emoțional sever, privarea de somn sau evenimente metabolice, cum ar fi scăderea nivelului de sodiu sau modificări severe ale nivelului de zahăr din sânge. Factorii provocatori, cum ar fi luminile intermitente sau jocurile video, sunt, de asemenea, cunoscuți pentru a induce o criză convulsivă. O scădere a nivelului seric al AED poate provoca o criză și există diverse cauze potențiale pentru un nivel redus. De exemplu, introducerea unui agent care induce metabolismul hepatic poate scădea nivelul unor DEA metabolizate în ficat, ceea ce duce la un risc mai mare de apariție a unei crize. Există, de asemenea, anumite medicamente despre care se știe că reduc pragul convulsivant, iar adăugarea unui astfel de agent ar predispune cu siguranță pacienții la o criză convulsivă; o listă cuprinzătoare de factori este prezentată în tabelul 1. Alte posibilități includ întreruperea sau reducerea treptată a unui AED, ceea ce ar putea duce la potențiale crize de retragere. În mod paradoxal, au existat cazuri rare în care creșterea nivelurilor de AED a indus, de asemenea, crize convulsive. De exemplu, acest lucru a fost descris în cazul toxicității fenitoinei. Uneori, nu pot fi identificate alte cauze specifice decât manifestarea tulburării epileptice subiacente.

Care sunt factorii care duc la pierderea aderenței sau întreruperea tratamentului cu medicamente antiepileptice?

Există multe cauze potențiale ale lipsei de aderență în epilepsie. Efectele adverse, cum ar fi disfuncția cognitivă sau oboseala, sunt asociate în mod obișnuit cu utilizarea DEA, iar apariția acestor evenimente poate constrânge pacienții să ia mai puțină medicație – uneori chiar fără să își anunțe medicul. Alte efecte adverse ar putea include creșterea în greutate sau disfuncția sexuală – subiecte pe care pacienții pot fi reticenți în a le discuta. Complexitatea regimului de dozare poate contribui la această problemă. De exemplu, un număr mare de pastile care trebuie ingerate, doze diferite în momente diferite ale zilei sau cât de des trebuie să întrerupă pacientul rutina zilnică pentru a se automedica, toate acestea pot reduce potențial aderența. Barierele lingvistice pot împiedica, de asemenea, capacitatea clinicianului de a transmite în mod eficient pacientului importanța aderenței și a instrucțiunilor de dozare. Lipsa de familiaritate a pacientului cu planurile sale de prescriere și problemele legate de asigurare pot juca, de asemenea, un rol.
Urmărirea de a lua un medicament contribuie, de asemenea, la neaderență și, deși acest lucru se poate întâmpla oricui (inclusiv clinicienilor), poate avea ramificații potențial devastatoare pentru pacienții cu epilepsie. Există, de asemenea, o șansă ca pacienții pur și simplu să nu înțeleagă pe deplin natura tratamentului și importanța de a rămâne aderent; dacă se întâmplă ca un pacient să aibă o perioadă lungă în care nu are crize în fața lipsei de aderență, pacientul respectiv poate fi indus într-un fals sentiment de încredere că omiterea medicamentelor va avea consecințe minime.

Care sunt consecințele asociate cu crizele de pătrundere a convulsiilor legate de nerespectarea tratamentului?

În plus față de riscul de leziuni care necesită spitalizare și monitorizare, există efecte semnificative asupra costurilor economice și mortalității. Am utilizat date de la Integrated Health Care Information Services într-o analiză retrospectivă care a examinat prevalența și impactul costurilor legate de nerespectarea tratamentului la o populație de vârstnici cu vârsta de 65 de ani și peste cu epilepsie.1 Respectarea tratamentului a fost evaluată cu ajutorul raportului de posesie a medicamentelor (MPR), un instrument de analiză standard acceptat care estimează raportul dintre numărul total de zile de furnizare a unui medicament și numărul de zile dintre reumplerea AED. Un raport MPR mai mare sau egal cu 0,8 este utilizat în mod tradițional ca limită care desemnează o bună aderență, iar un raport mai mic de 0,8 reprezintă neaderență. Rezultatele studiului au fost foarte îngrijorătoare, în sensul că aproape 41% dintre pacienții studiați au avut un raport MPR mai mic de 0,8 – ceea ce înseamnă că practic jumătate din populația de pacienți avea o aderență slabă. Această neaderență a fost, de asemenea, puternic corelată cu apariția convulsiilor grave, ceea ce a dus la o creștere generală a numărului de vizite la cabinetul medicului, la serviciul de urgență și la spital. A existat, de asemenea, o creștere substanțială a riscului de spitalizare, ceea ce a dus la o escaladare a costurilor de aproximativ 2.400 de dolari per pacient, ca urmare a intervențiilor suplimentare care au fost necesare din cauza lipsei de aderență. Aceste statistici pot fi chiar o subreprezentare a problemelor asociate cu aderența suboptimală la pacienții cu epilepsie, deoarece este de conceput că unii pacienți, chiar și în fața unei crize majore, nu au solicitat îngrijiri suplimentare din partea spitalelor.
Riscurile asociate cu neaderența la AED au fost, de asemenea, demonstrate grafic în studiul Research on Antiepileptic Non-adherence and Selected Outcomes in Medicaid (RANSOM), publicat recent.2 Această examinare retrospectivă a datelor Medicaid a studiat aderența la AED a pacienților cu epilepsie în vârstă de 18 ani și peste utilizând MPR și a constatat o asociere între perioadele de neaderență și o incidență semnificativ mai mare a vizitelor la serviciile de urgență, a spitalizărilor, a fracturilor și a leziunilor legate de accidentele de autovehicule în comparație cu perioadele de aderență. Mai mult, pacienții care nu respectă AED au prezentat un risc de trei ori mai mare de mortalitate în comparație cu pacienții care respectă tratamentul.

Ce ați recomanda pentru a reduce apariția crizelor convulsive de pătrundere?

Este intuitiv faptul că selecția unui AED s-ar baza în primul rând pe eficacitate, iar mulți dintre agenții disponibili sunt destul de comparabili în ceea ce privește eficacitatea lor. Cu toate acestea, există și alți factori pe care clinicianul ar trebui să îi ia în considerare atunci când selectează AED-ul optim, cum ar fi potențialele efecte secundare, ușurința și frecvența administrării, raportul cost-eficiență și interacțiunile medicamentoase. Aș încuraja orice clinician care prescrie un AED să analizeze efectele secundare asociate în mod obișnuit cu AED-urile în general, precum și potențialele efecte secundare specifice fiecărui agent în parte care este luat în considerare. Prin familiarizarea cu informațiile despre medicament, medicii vor fi mai în măsură să treacă în revistă caracteristicile medicamentului împreună cu pacientul și să avertizeze cu privire la potențialele efecte secundare, precum și cu privire la necesitatea de a contacta medicul înainte de a întrerupe în mod autonom medicația.
În ceea ce privește reducerea apariției crizelor convulsive de pătrundere datorate lipsei de aderență, există strategii pe care medicii le pot utiliza pentru a îmbunătăți aderența pacientului. Printre acestea se numără eforturi mai mari în promovarea unei mai bune relații medic-pacient și alocarea de timp pentru a se asigura că pacienții înțeleg de ce sunt necesare medicamentele, care este natura dozelor, potențialele interacțiuni medicamentoase și posibilele efecte secundare. Furnizarea de instrucțiuni și informații în format scris poate fi, de asemenea, utilă.
Comunicarea joacă, în mod evident, un rol important. Este important să evităm termenii medicali tehnici pe care noi, medicii, suntem adesea înclinați să îi folosim și să folosim în schimb termeni mai simpli, de profani. Eu folosesc adesea „tehnica talkback” pentru a descompune conceptele confuze în idei simple: Îi furnizez pacientului instrucțiunile, apoi îi cer pacientului să îmi repete ce înțelege el sau ea că este natura tratamentului și care ar trebui să fie dozajul. Conceptul general aici este unul de promovare a educației pacientului și de subliniere a consecințelor pentru sănătate ale unei slabe aderențe la AED.
Când există îngrijorare cu privire la riscul unei potențiale neaderențe într-un caz individual, se pot folosi apeluri telefonice de urmărire pentru a se asigura că pacientul își ia medicamentele. Utilizarea cutiilor de pastile ca instrument de organizare poate fi, de asemenea, de ajutor.
În plus față de abordarea aderenței pacienților, există o dezbatere importantă și foarte controversată în curs de desfășurare privind înlocuirea medicamentelor de marcă cu medicamente generice. Deși poate fi atrăgătoare înlocuirea unui AED de marcă cu un agent generic din punctul de vedere al reducerii costurilor, există multe preocupări potențiale legate de acest lucru, în mare parte în jurul subiectului bioechivalenței. Agenții generici trebuie să se încadreze într-un interval de echivalență de 80-125% față de versiunea de marcă înainte de a primi aprobarea US Food and Drug Administration (FDA), iar înlocuirea unui medicament de marcă cu un medicament generic înseamnă că pacienții care își completează medicamentele ar putea primi de fiecare dată o formulă generică diferită. Această variație în ceea ce privește bioechivalența ar putea, prin urmare, să ducă la diferențe mari în ceea ce privește nivelul eficient al medicamentului în sângele pacientului de la o lună la alta, ceea ce ar putea duce apoi la apariția unei crize convulsive.
Similare sentimente au fost exprimate de Academia Americană de Neurologie și de Fundația pentru Epilepsie, iar studii recente par să susțină această preocupare3-8 (a se vedea tabelele 2 și 3). Pacienții care sunt trecuți la medicamente generice fără știrea lor sau a medicului lor se confruntă cu un mare dezavantaj.

Ce este necesar în viitoarele cercetări și dezvoltări de medicamente pentru a aborda crizele convulsive de pătrundere?

Sunt de părere că cercetarea în acest domeniu trebuie să fie orientată spre cauzele specifice ale crizelor convulsive de pătrundere. De exemplu, în cazul aderenței, sunt necesare studii suplimentare pentru a obține o mai bună înțelegere a atitudinii și preocupărilor pacienților cu privire la MEA și ce factori specifici interferează cu realizarea unei aderențe optime a acestora la MEA. Studiile au arătat că aderența este mai bună dacă dozele sunt mai puțin frecvente, de unde și valoarea unor formulări cu eliberare prelungită în promovarea unei mai bune aderențe.9 În ceea ce privește interacțiunile medicamentoase, sunt necesare studii riguroase pentru fiecare agent la introducerea sa în regimul medicamentos.
În ceea ce privește alte afecțiuni ale sistemului nervos central care pot duce la crize convulsive de pătrundere, mai sunt multe de învățat despre mecanismele potențiale prin care aceste afecțiuni pot duce la crize convulsive; printr-o mai bună înțelegere a acestor mecanisme, vom găsi modalități de prevenire a apariției epilepsiei. ■