Delayed Breast Cellulitis following Surgery for Breast Cancer: A Literature Review

Tabel 1

Etiologie și mecanism

Majoritatea autorilor sunt de acord că DBC este un proces inflamator în primul rând aseptic, deși creșterea bacteriană poate juca un rol în dezvoltarea sa. Drenajul limfatic subcutanat și subdermal este afectat din cauza fibrozei secundare disecției axilare extinse și/sau a episoadelor recurente de infecție, care sunt mai des întâlnite după aspirații multiple de serome sau alte complicații chirurgicale. În plus, radioterapia care implică cadranul superior extern al sânului sau/și axila compromite fluxul limfatic. Drenajul limfatic deficitar duce la stază limfatică, limfedem și, ulterior, la DBC .

Deși, așa cum s-a descris mai sus, infecția nu este principalul mecanism care stă la baza DBC , unii autori consideră că proliferarea bacteriană ar putea juca, de asemenea, un rol; obstrucția limfatică predispune la infecție din cauza fluidului stagnant care este un mediu excelent pentru dezvoltarea bacteriană. Acest lucru se bazează pe observația că, în mai multe cazuri, simptomele s-au rezolvat în urma tratamentului cu antibiotice, în ciuda unei creșteri zero în aspiratul de lichid și în hemoculturile .

Extrapolând cunoștințele din limfedemul brațului, mult mai amplu descris, se pare că stagnarea limfatică poate fi, de asemenea, legată de celulită. Eliberarea axilară determină un drenaj limfatic deficitar, care singur sau în combinație cu fibroza indusă de radioterapie duce la stază limfatică și limfedemul brațului. Acesta din urmă cauzează o stază limfatică suplimentară și crește riscul de infecție la nivelul sânului ipsilateral și, ulterior, al DBC, expunând pacientele la un risc mai mare de supraînmulțire bacteriană și, în cele din urmă, de celulită infecțioasă, deoarece limfaticele sunt principala cale de drenare a bacteriilor . Odată ce are loc infecția, aceasta crește permeabilitatea capilară, provocând o agravare a limfedemului, iar procesul intră într-un cerc vicios . Este rațional să emitem ipoteza că celulita brațului secundară limfedemului brațului împărtășește aceeași fiziopatologie ca și DBC.

Factori de risc

În ceea ce privește factorii de risc pentru DBC, există caracteristici specifice ale pacienților sau/și ale tumorii care au fost identificate.

Obezitatea și mărimea sânilor sunt asociate cu DBC , probabil datorită susceptibilității la stază limfatică, deși pot exista rapoarte opuse . Obezitatea a fost identificată ca fiind un factor de risc independent pentru DBC și este, de asemenea, o cauză a edemului brațului.

Localizarea tumorii este, de asemenea, semnificativă, deoarece tratamentul cancerelor din cadranul superior extern sau coada sânului este mai probabil să provoace blocaj limfatic și, ulterior, DBC .

Alți factori care perturbă drenajul limfatic, și anume radioterapia și disecția axilară, pot fi, de asemenea, responsabili pentru DBC. Rescigno et al. descrie efectul de descuamare indus de radioterapie, un proces care poate permite o colonizare bacteriană excesivă din piele. Radioterapia determină, de asemenea, metaplazia scuamoasă a epiteliului ductului și epitelioza, care poate obstrucționa canalele mamare și iniția o reacție inflamatorie periductală și/sau o creștere bacteriană excesivă.

În ceea ce privește chirurgia axilară, s-a raportat că îndepărtarea a >5 ganglioni limfatici axilari este foarte asociată cu DBC, iar acest lucru a fost semnificativ din punct de vedere statistic . Deși nu a fost dovedit statistic în toate studiile, s-a raportat adesea că disecția ganglionilor axilari precede DBC. Zippel et al. au arătat că toate cele 16 femei care au dezvoltat DBC au avut un număr mediu de 16 ganglioni limfatici axilari extirpați și toate analizele de diagnostic (citologie și bacteriologie) au fost negative. Miller et al. au constatat că cazurile cu DBC au avut un număr mediu de 25 de ganglioni limfatici îndepărtați (intervalul 8-35). În cele din urmă, Staren et al. au raportat că 10 din 184 de paciente care au suferit o intervenție chirurgicală de conservare a sânului pentru malignitate au dezvoltat DBC, iar probele de disecție axilară conțineau un număr mediu de 13,3 ganglioni.

În cele din urmă, țesutul conjunctiv și tulburările conexe, cum ar fi boala Hunter, boala Hurler, sindromul Marfan și osteogeneza imperfectă pot predispune la DBC. Acest lucru se datorează depunerii de acid hialuronic în țesuturile moi și în piele, secundar hiperactivității fibroblastelor. Acidul hialuronic are o greutate moleculară mare care provoacă retenție de apă, edemul brațului și afectarea drenajului limfatic, ceea ce ulterior poate duce la DBC. Același mecanism explică de ce pacienții cu mixedem au un risc crescut de a dezvolta celulită . În cele din urmă, hipotiroidismul la momentul diagnosticului este, de asemenea, asociat cu DBC, deși este posibil să nu fie un factor independent . Acest lucru poate fi atribuit la infiltrarea pielii cu glicozaminoglicani și retenția de apă asociată cu edemul ulterior al brațului, afectarea drenajului limfatic și DBC.

Diagnostic

Diagnosticul diferențial și managementul DBC pot fi o provocare . DBC imită și trebuie să fie distins de modificările maligne, cum ar fi carcinomul inflamator recurent sau angiosarcomul, acesta din urmă fiind legat de afectarea drenajului limfatic și de infecția cronică a sânului . În mod interesant, Fodor et al. au descris 5 cazuri de angiosarcom care au fost precedate de o „formă distinctivă de celulită mamară perioperatorie”. Alte entități clinice care ar trebui incluse în diagnosticul diferențial sunt inflamația indusă de radiații și dermatita subacută de radiații, citosteatonecroza, sindromul de stază venoasă, mastita granulomatoasă, sarcoidoza, reacția de corp străin la materialele chirurgicale și paniculita pseudosclerodermatoasă .

Diagnosticul se bazează pe constatările clinice de eritem, sensibilitate și edem la nivelul sânului afectat la cel puțin 3 luni de la intervenția chirurgicală de conservare a sânului și la mai mult de 3 săptămâni de la finalizarea radioterapiei. Testele de laborator sau investigațiile radiologice nu sunt de rutină necesare pentru diagnostic și sunt de obicei negative . Mai exact, culturile de lichide recoltate din sân și sângele pacienților cu DBC sunt negative . Frecvent, diagnosticul este pur clinic, nu se prelevează culturi, iar pacienții sunt tratați în regim ambulatoriu. În cazurile persistente, ecografia poate fi utilizată pentru a exclude colectarea de lichid, hemoculturile pentru a diagnostica infecția și biopsiile pentru posibilitatea îndepărtată de malignitate .

Celulita infecțioasă este în general așteptată în primele 3 luni postoperatorii și este asociată cu simptome sistemice, febră și leucocitoză . DBC nu are margini distincte sau erizipeloide ale eritemului, are o incidență mai mică a simptomelor sistemice și prezintă o dezvoltare mai insidioasă și o evoluție indolentă .

Tratament

Nu există dovezi clare cu privire la modul în care DBC ar trebui să fie cel mai bine gestionată. Deoarece nu există o dovadă clară a faptului că infecțiile bacteriene au un rol în dezvoltarea DBC, tratamentul cu antibiotice este controversat. Mulți autori sugerează agenți antiinflamatori sau simpla observație (tabelul 1). În studiul realizat de Zippel și colab. , pacienții cu constatări ecografice de colectare de lichid au fost supuși unei aspirații de lichid, însă culturile au fost negative. 16 pacienți au fost diagnosticați cu DBC și doar 3 au primit tratament antibiotic fără efect imediat aparent. Restul de 13 au fost supuși doar observației și simptomele s-au rezolvat fără antibiotice, sugerând că acesta este un proces inflamator aseptic.

Pe de altă parte, Indelicato et al. au sugerat că DBC ar trebui să fie tratat inițial cu 10-14 zile de antibiotice. Investigațiile invazive înainte de un tratament empiric cu antibiotice sunt descurajate, deoarece acestea introduc o traumă suplimentară și un risc de infecție într-un țesut mamar deja vulnerabil și pun mai multă presiune asupra pacientei. Conform acestui studiu, 92% dintre pacientele lor au primit antibiotice empirice pentru a acoperi streptococii β-hemolitici și Staphylococcus aureus, iar majoritatea dintre ele nu au necesitat un tratament suplimentar. Aceștia au subliniat, de asemenea, importanța educării pacienților în ceea ce privește semnele și simptomele DBC pentru a solicita o revizuire chirurgicală precoce.

În raportul lui Staren și colab. , antibioticele orale au fost administrate la 5 pacienți și 4 dintre ei au avut o rezolvare a simptomelor în 1-2 săptămâni de la tratament. La 1 pacient la care celulita nu s-a rezolvat cu antibiotice s-a efectuat o biopsie nucleară care a arătat modificări inflamatorii cronice. La 2 pacienți s-au administrat agenți antiinflamatori și simptomele s-au rezolvat în intervalul de 2 săptămâni până la 7 luni; la 3 pacienți s-a decis doar observația.

Deși malignitatea este rară, dacă afecțiunea persistă mai mult de 4 luni, trebuie efectuată o biopsie nucleară pentru a exclude carcinomul recurent sau primar. Staren et al. au descris 5 cazuri de celulită persistentă peste 4 luni care au fost supuse biopsiei prin carotaj; s-a dovedit că 1 dintre acestea adăpostea o tumoare malignă. Indelicato et al. au avut, de asemenea, 1 caz de recurență malignă în seria lor de pacienți cu DBC; cu toate acestea, nu sunt furnizate informații suplimentare.

Cunoscând că limfedemul brațului crește riscul de DBC, Miller et al. au sugerat educația pacienților cu privire la managementul limfedemului mamar și al brațului, ceea ce poate duce la trecerea de la tratamentul secundar la prevenirea primară. În clinicile ambulatorii de sân sau în clinicile de limfedem, pacienților li se arată cum să efectueze masajul limfedemului, terapia de compresie, îngrijirea pielii și exercițiile fizice cu scopul de a restabili echilibrul între încărcătura de proteine limfatice și transportul limfei. În acest studiu, 8 din 181 de paciente care au fost supuse conservării sânului și eliminării ganglionilor axilari au prezentat DBC. 6 din 8 cazuri au răspuns la antibiotice în ambulatoriu cu rezolvarea simptomelor; 4 dintre acestea au răspuns la o singură doză de antibiotice orale, iar celelalte 2 au necesitat în plus 1 sau 2 doze. 2 din totalul de 8 cazuri cu simptome severe (febră, număr crescut de globule albe, dar hemoculturi negative) au necesitat internare în spital și antibiotice intravenoase .

În studiul realizat de Rescigno și colab. , 5 din 11 pacienți au fost tratați cu antibiotice, cu rezolvarea simptomelor în decurs de 1-8 săptămâni. 2 din 11 pacienți au prezentat celulită cronică recurentă (interval de la radioterapie la celulită 30-52 luni) și au fost tratați cu antibiotice orale în majoritatea cazurilor. 4 din 11 pacienți au prezentat celulită cronică persistentă (interval de la radioterapie la celulită 3-4 luni). La 1 pacientă s-a renunțat la antibiotice după 1 an și a fost tratată cu cremă steroidică topică, cu ameliorarea simptomelor.

Concluzie

DBC este o afecțiune clinică cu eritem mamar difuz, edem, sensibilitate și ușoară căldură, care apare la cel puțin 3 luni după chirurgia conservatoare a sânului și la mai mult de 3 săptămâni după încheierea radioterapiei, din cauza alterării circulației limfatice. Nu există simptome sistemice majore, dar dacă apar simptome, acestea sunt ușoare, cu leucocitoză de grad scăzut și febră; hemoculturile sunt negative. Acest model clinic sugerează o patogenie diferită de infecția post-chirurgicală comună, care se manifestă de obicei mai devreme în cursul postoperator. Investigațiile de laborator sau imagistice nu sunt necesare pentru diagnostic. Diagnosticul diferențial trebuie să includă carcinomul mamar recurent/inflamator și angiosarcomul, iar dacă simptomele persistă după 4 luni de tratament, se sugerează efectuarea unei biopsii. Educația pacientei cu privire la prezentarea simptomelor și gestionarea sau chiar prevenirea limfedemului mamar poate optimiza rezultatul clinic al DBC. Este discutabil dacă antibioticele au vreun beneficiu, în ciuda faptului că sunt administrate frecvent. Medicamentele antiinflamatoare sunt, de asemenea, administrate ocazional.

Contribuția autorilor

EG, ML, KM: contribuții substanțiale la concepție și design; EG, ML, CA, KM: redactarea manuscrisului și revizuirea critică pentru conținut intelectual important; EG, ML, CA, KM: aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată.

Declarație de dezvăluire

Nu s-a primit nicio finanțare pentru acest studiu. Datele și materialele au fost extrase din lucrări publicate disponibile în PubMed. Autorii nu declară interese concurente.