Disreglarea emoțiilor în tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate și în tulburarea de personalitate borderline

Studii de co-morbiditate între ADHD și BPD

Comorbiditatea psihiatrică este frecvent întâlnită în toate tulburările de sănătate mintală și este definită ca fiind prezența a două sau mai multe tulburări la același individ la un moment dat. În principiu, fiecare dintre tulburări ar trebui să aibă o contribuție unică la prezentarea clinică a individului . Cu toate acestea, estimările privind prevalența comorbidității pot fi umflate în cazul în care există o suprapunere marcantă a criteriilor simptomatice ale celor două tulburări, ceea ce duce la o delimitare deficitară a diagnosticului, adică la comorbiditate artefactuală . În plus, rămâne neclar în ce măsură diagnosticele psihiatrice reflectă tulburări complet distincte, mai degrabă decât sindroame suprapuse . Aceasta este o problemă deosebită pentru psihiatrie, deoarece nu există încă biomarkeri validați sau alți markeri obiectivi cu suficientă sensibilitate sau specificitate pentru a fi utilizați în practica clinică pentru a distinge afecțiuni psihice distincte din punct de vedere etiologic. În ceea ce privește ADHD și BPD, în timp ce simptomele specifice utilizate pentru a clasifica cele două tulburări sunt diferite, multe caracteristici clinice sunt comune, inclusiv DE, comportament impulsiv de asumare a riscurilor și relații interpersonale instabile.

În literatura de specialitate este raportată în mod constant o prevalență ridicată a ADHD și BPD co-ocurrente. Într-o cohortă mare de pacienți internați și ambulatoriali de 372 de adulți cu ADHD trimiși pentru evaluarea și tratamentul ADHD la un centru terțiar de referință, 27,2% au îndeplinit, de asemenea, criteriile pentru BPD evaluate prin interviul clinic structurat pentru DSM-IV II (SCID II) . În mod similar, într-un alt eșantion de 335 de adulți trimiși de medicii de familie, clinicile de sănătate comunitară sau care s-au auto-referit, BPD, evaluat prin SCID-II, a fost raportat ca fiind prezent la 10% dintre participanții cu ADHD de subtip neatenție DSM-IV (șase sau mai multe simptome de neatenție) și la 24% dintre participanții cu ADHD de subtip combinat (șase sau mai multe simptome atât de neatenție, cât și de hiperactivitate/impulsivitate) . De asemenea, într-un eșantion de 181 de pacienți adulți diagnosticați cu BPD de către medicii generaliști și trimiși pentru tratament, 38,1% aveau ADHD comorbid, iar 22,7% îndeplineau criteriile de tip combinat .

Într-un eșantion de 118 femei adulte din clinici ambulatorii care au solicitat tratament pentru BPD, a fost raportată o rată ridicată de co-ocurență: 41,5% au îndeplinit criteriile pentru ADHD în copilărie (evaluate retrospectiv), iar 16,1% au îndeplinit criteriile actuale pentru subtipul combinat din DSM-IV, precum și criteriile ADHD în copilărie . Cu toate acestea, spre deosebire de studiile anterioare în care diagnosticele au fost confirmate prin interviuri clinice , severitatea tulburării de personalitate borderline și a simptomelor ADHD au fost evaluate cu ajutorul unor chestionare de auto-evaluare .

Într-un eșantion de adolescenți (n = 107) cu BPD emergentă extras dintr-un proiect de cercetare european care investighează fenomenologia BPD în adolescență, prevalența ADHD a fost de 11%, o estimare care nu a fost atenuată nici atunci când se excludeau simptomele de impulsivitate ținând cont de posibila suprapunere a simptomelor . Această rată a fost apropiată de rata de 16% găsită de Philipsen și colegii săi, în cazul în care simptomele actuale ale ADHD au fost evaluate prin măsuri de auto-evaluare , spre deosebire de interviurile bazate pe interviuri clinice. Mai mult decât atât, eșantioanele au fost semnificativ diferite în ceea ce privește vârsta participanților.

În ceea ce privește eșantioanele de populație, rezultatele National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions de peste n = 34.000 de adulți, au constatat că comorbiditatea pe parcursul vieții cu BPD în populația cu ADHD a fost de 33 .7%, comparativ cu o prevalență mai mică a BPD de numai 5,2% în populația generală .

Suprapunere simptomatică

Există o suprapunere considerabilă a simptomelor BPD și a caracteristicilor asociate ale ADHD (tabelul 3). Luând în considerare debutul și traiectoria de dezvoltare, ambele tulburări pot fi considerate „de dezvoltare” în sensul că ambele apar în timpul copilăriei sau adolescenței și reflectă simptome și comportamente de tip trăsătură durabilă (neepisodice). Trăsăturile generale comune ale simptomelor de tip trăsătură care caracterizează atât ADHD, cât și BPD; înseamnă că diferențierea între aceste diagnostice nu poate fi stabilită cu ușurință prin luarea în considerare a vârstei de apariție și a evoluției simptomelor. Aceasta înseamnă că, în mare măsură, diagnosticul diferențial se bazează pe simptomele și comportamentele specifice folosite pentru a defini cele două tulburări.

Cea mai vizibilă suprapunere între simptomele de bază folosite pentru a clasifica ambele afecțiuni este impulsivitatea . Cu toate acestea, există diferențe calitative importante în ceea ce privește manifestarea impulsivității utilizate în clasificarea ADHD și BPD. În cazul ADHD, impulsivitatea se referă la dificultatea de a aștepta sau de a lua rândul, de a se exprima în timpul conversațiilor (de exemplu, de a întrerupe sau de a vorbi peste oameni) și de a se amesteca în viața celorlalți (de exemplu, de a se amesteca în conversații sau activități, de a prelua ceea ce fac alții) . Aceste simptome impulsive nu sunt întotdeauna severe la adulții cu ADHD, dar atunci când sunt severe pot duce la afectarea funcționării sociale și la comportamente autodistructive sau de asumare a riscurilor. Consecințele impulsivității severe în ADHD includ șofatul imprudent, promiscuitatea, problemele de relații interpersonale și comportamentul agresiv . În cazul BPD, impulsivitatea este definită prin comportamente autodistructive, cum ar fi conducerea imprudentă, furtul din magazine, cheltuielile, mâncatul excesiv, abuzul de substanțe și promiscuitatea . Persoanele cu oricare dintre aceste tulburări pot prezenta, prin urmare, un comportament impulsiv de asumare a riscurilor, dar din punct de vedere al diagnosticului, acestea reprezintă un simptom de bază al diagnosticului BPD, ci doar o caracteristică asociată a ADHD.

O altă zonă cheie de suprapunere a simptomelor este DE. Aceasta reflectă un domeniu de simptome de bază în clasificarea diagnostică a BPD , în timp ce în ADHD este recunoscută ca o trăsătură clinică asociată care susține diagnosticul . Cu toate acestea, se observă frecvent că DE însoțește ADHD, chiar și în cazurile necomorbide , și este o sursă independentă de afectare psihosocială. Acest lucru atrage comparații puternice cu DE în BPD, în special atunci când DE care însoțește ADHD este severă . La un nivel descriptiv, simptomele emoționale ale ADHD au fost bine surprinse de Wender, Reimherr și colegii lor în criteriile anterioare Wender-Utah pentru ADHD și prezintă o suprapunere substanțială cu simptomele DE în criteriile BPD din DSM-5 .

DE este un construct dimensional , referindu-se la schimbări rapide și exagerate ale stărilor emoționale, cum ar fi iritabilitatea crescută sau temperamentul fierbinte . O analiză realizată de Asherson și colegii săi a raportat că DE este prezentă la 72-90% dintre adulții cu ADHD și, independent de alte simptome de ADHD, prezice deficiențe în domeniile sociale, educaționale și ocupaționale . În schimb, DE este unul dintre domeniile de bază ale simptomelor persoanelor cu BPD, care aproape întotdeauna suferă de instabilitate afectivă persistentă severă, tensiune interioară și dificultăți în controlul emoțiilor, cum ar fi furia . În ciuda asemănărilor, s-a sugerat că pacienții cu BPD au o frecvență și o intensitate mai mare a instabilității afective și a reacțiilor impulsive agresive, în comparație cu adulții cu ADHD . Alții descriu pacienții cu ADHD ca fiind mari căutători de noutăți, care își reglează emoțiile prin stimulare externă extremă (de exemplu, activitate sexuală, comportament agresiv), spre deosebire de cei cu BPD care au tendința de a se angaja în comportamente de automutilare pentru a atenua afecțiunea negativă și tensiunea interioară . Cu toate acestea, în literatura de specialitate recentă au fost evidențiate comportamentele de autoagresiune și suicidalitatea în ADHD . Cu toate acestea, din punct de vedere fenomenologic, DE este o construcție complexă, cu caracteristici comune atât la ADHD, cât și la BPD, în special în ceea ce privește sentimentele de furie accentuată și dificultatea de a controla furia (criteriul opt în BPD) . Alții sugerează că instabilitatea emoțională reflectă un model de temperament ciclotimic similar în ambele tulburări … În general, rămâne neclar dacă tipul de DE observat în ADHD este într-adevăr similar sau diferit din punct de vedere calitativ de cel observat în BPD. O modalitate de a investiga această problemă cu precizie este utilizarea evaluărilor ambulatorii.

ED în evaluările ambulatorii

Emoțiile sunt procese dependente de timp și de context, care nu sunt surprinse în mod adecvat de rapoartele retrospective și transversale . Cu toate acestea, în cadrul mediilor clinice, evaluarea DE se bazează în întregime pe interviuri și scale de evaluare a autoevaluării, care pot fi extrem de subiective și bazate pe amintiri retrospective. Aceste metode limitează validitatea evaluărilor simptomelor emoționale fluctuante prin faptul că se bazează pe memoria individului, pe abilitățile intervievatorului și pot fi influențate de starea mentală a acestuia la momentul evaluării . De exemplu, s-a raportat că pacienții cu BPD nu reușesc să își amintească cele mai extreme și mai intense modificări ale dispoziției lor . O abordare cu o validitate ecologică mai mare este utilizarea evaluărilor ecologice momentane (EMA), cunoscute și sub numele de evaluări ambulatorii sau eșantionare a experienței, care utilizează evaluări repetate ale experiențelor în timp real . EMA oferă o modalitate eficientă de măsurare precisă a dinamicii emoționale și a variației în cadrul indivizilor, în timp .

În BPD, mai multe studii EMA au investigat dinamica instabilității emoționale . Într-un studiu efectuat pe 50 de BPD și 50 de controale sănătoase, folosind monitorizarea ambulatorie de 24 de ore (intervale de 15 min), s-a constatat că grupul BPD supraestimează emoțiile cu valență negativă și subestimează emoțiile cu valență pozitivă, comparând evaluările retrospective cu cele EMA . În schimb, eșantionul de control sănătos a supraestimat emoțiile cu valență pozitivă și a subestimat emoțiile cu valență negativă . S-a constatat, de asemenea, că indivizii cu BPD raportează niveluri mai mari de variabilitate intra-individuală și fluctuații pe termen scurt în valența generală a afectelor. Într-un alt studiu care a comparat 34 de pacienți ambulatoriali cu BPD și 26 cu depresie curentă, folosind EMA timp de aproape o lună, evaluările au indicat o mai mare instabilitate (adică mai multe schimbări de la o evaluare la alta) în timp pentru frică, ostilitate și tristețe în grupul BPD . S-a raportat, de asemenea, folosind EMA că, în comparație cu controalele sănătoase, pacienții cu BPD experimentează o frecvență mai mare și o intensitate crescută a afectării negative și o frecvență mai mică și o intensitate mai scăzută a afectării pozitive . În plus, o revizuire recentă a 34 de studii EMA a constatat că pacienții cu BPD experimentează o durată mai lungă a tensiunii aversive și, prin urmare, o revenire mai lentă la starea lor afectivă de bază .

Din câte știm noi, a existat un singur studiu EMA care a analizat dinamica instabilității emoționale la adulții cu ADHD . Comparativ cu controalele sănătoase (n = 47), pacienții cu ADHD (n = 41) au prezentat o instabilitate și o intensitate semnificativ mai mare a emoțiilor negative (iritabilitate, frustrare și furie). Aceștia au prezentat, de asemenea, o reactivitate mai mare a emoțiilor negative, cum ar fi furia, la evenimente de viață „rele”. Acest studiu a inclus numai bărbați și a exclus în mod specific pacienții cu afecțiuni comorbide .

Critic, din punctul de vedere al contrastului ED în populațiile de pacienți cu ADHD și BPD, nu au existat studii ale fenomenului în ambele grupuri de pacienți folosind metoda EMA. Mai mult decât atât, ar putea fi colectate și informații suplimentare cu privire la contextul naturalist și la situația în care apar schimbările emoționale (de exemplu, unde se află, cu cine sunt, ce tocmai s-a întâmplat); ceea ce ar putea identifica declanșatorii contextuali specifici tulburărilor pentru schimbările emoționale în diferite tulburări. În mod clar, acest domeniu necesită mai multe cercetări înainte de a se putea trage concluzii cu privire la similaritatea sau diferențele DE în BPD și ADHD.

Corelări neurobiologice ale DE în ADHD și BPD

Suprapunerea simptomelor de dereglare emoțională în ADHD și BPD ridică problema unui substrat neurobiologic comun pentru DE în cele două afecțiuni. În cazul ADHD au fost propuse două ipoteze concurente pentru DE. În primul rând, „ipoteza discontrolului” propune că DE este determinată de aceleași procese cognitive și neuronale care determină ADHD; de exemplu, deficite în controlul executiv de sus în jos, sau factori de reglare a stării de jos în sus. În acest model, DE reflectă o expresie alternativă a acelorași deficite neurocognitive de bază care conduc la simptomele ADHD. „Ipoteza alternativă a afectivității” afirmă că DE reflectă deficite în procesele neuronale legate direct de reglarea emoțională, separate de cele care conduc la simptomele ADHD . Până în prezent, dovezile care se acumulează indică ipoteza afectivității. Două publicații cheie susțin această concluzie . În primul rând, o investigație a deficitelor de performanță cognitivă în ADHD (inclusiv inhibiția, memoria de lucru, răspunsul impulsiv, timpii de reacție lenți și variabili) a constatat că acestea au fost asociate cu simptomele ADHD independent de DE. Acest lucru sugerează că procese diferite ar explica prezența DE în ADHD. Ulterior, un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI) în stare de repaus la copiii cu ADHD a constatat că DE, independent de ADHD, au fost asociate cu o conectivitate funcțională intrinsecă pozitivă crescută (iFC) între amigdala bilaterală și regiunile prefrontale mediale și cu o iFC redusă între amigdala și insula bilaterală / girusul temporal superior. Aceste constatări au sugerat că DE este legată de perturbări în rețelele de control emoțional, care nu a fost legată direct de ADHD .

În ceea ce privește BPD există constatări suprapuse care implică rolul central al rețelelor de control emoțional. O trecere în revistă critică a studiilor fMRI concluzionează că sensibilitatea emoțională, inclusiv hipersensibilitatea emoțională și reacțiile emoționale intense, a fost asociată cu o activitate crescută a amigdalei și o activitate scăzută cu regiunile de control corticale prefrontale . În special, a fost identificată o scădere consistentă a activității cingulate anterioare și variabile, în timp ce zonele prefrontale mediale și dorsolaterale au prezentat o activitate variabilă între studii. În general, creșterea activității corticale limbice și diminuarea activității corticale prefrontale a sugerat o rețea inhibitorie fronto-limbică afectată .

FMRI în stare de repaus, care contrastează conectivitatea funcțională intrinsecă înainte și după o sarcină de reglare a emoțiilor la pacienții cu BPD, susține în continuare reglementarea perturbată a circuitelor emoționale. Hipersensibilitatea emoțională la BPD a fost asociată cu o conectivitate intrinsecă crescută între amigdala și insula bilaterală împreună cu cortexul cingular anterior dorsal, în timp ce controlul lor deteriorat asupra reacțiilor emoționale a fost asociat cu o conectivitate intrinsecă diminuată între regiunile fronto-parietale executive centrale și rețeaua de saliență . În general, modelul constatărilor în legătură cu reglarea emoțiilor a fost similar cu cel raportat pentru ADHD de către Hulvershorn și colegii săi .

Suprapunerea acestor constatări în legătură cu DE în cele două tulburări sugerează că ar putea exista un substrat comun pentru DE în cele două afecțiuni, implicând reglarea alterată de sus în jos și de jos în sus a funcției amigdalei și a circuitelor neuronale. Cu toate acestea, după cum discutăm mai jos, tratamentele bazate pe dovezi sunt complet diferite pentru cele două tulburări, sugerând că cauza de bază a circuitelor emoționale perturbate poate fi diferită în ADHD și BPD, explicând potențial diferențele de răspuns la diferite tratamente. Cu toate acestea, aceste constatări sugerează că ar putea exista, de asemenea, forme comune de tratament la cel puțin un subset de pacienți cu o bază neurobiologică comparabilă pentru DE.

Factori de risc genetici și de mediu

ADHD

Este ferm stabilit faptul că factorii genetici joacă un rol central în etiologia ADHD. Tulburarea se agregă în rândul rudelor biologice ale probelor de ADHD , iar studiile de gemeni estimează o heritabilitate în intervalul 70-80% pentru evaluările părinților și profesorilor privind simptomele ADHD la copii, cu estimări similare pentru cazurile de ADHD diagnosticate clinic . La adulți, autoevaluarea simptomelor ADHD duce la estimări de heritabilitate mai mici, în intervalul 30-50% . Cu toate acestea, estimările de heritabilitate sunt similare cu cele observate la copii pentru diagnosticul clinic de ADHD la adulți, sau atunci când se combină evaluările părinților și autoevaluările . Aceste studii constată că varianța în ADHD atât în copilărie, cât și la vârsta adultă este cel mai bine explicată de factori genetici și factori de mediu neîmpărtășiți, fără niciun rol pentru factorii de mediu împărtășiți, independenți de influențele genetice .

Studiile anterioare privind genele candidate au găsit asocieri semnificative cu variația genetică în cadrul genelor sistemului dopaminergic și serotoninic , deși acestea nu au fost încă reproduse folosind abordări la nivelul întregului genom. Până de curând, studiile de asociere la nivel de genom (GWAS) ale ADHD nu au identificat variante genetice care să crească riscul de ADHD, deși s-a estimat că heritabilitatea datorată varianței genetice măsurate este de aproximativ 30% . Cel mai recent GWAS care a utilizat un eșantion mult mai mare de 20 183 de cazuri de ADHD și 35 191 de controale a identificat doisprezece loci independenți peste nivelurile de semnificație la nivelul întregului genom (p < 5 × 10- 8), confirmând existența a numeroase variante comune cu efect mic care influențează dezvoltarea ADHD . Deoarece acestea sunt constatări recente, sunt necesare cercetări suplimentare care să examineze rolul acestor variante.

BPD

Deși nu este la fel de dezvoltată ca literatura genetică despre ADHD, există un număr tot mai mare de cercetări care implică influențe genetice în etiologia BPD. Există dovezi care susțin agregarea familială a caracteristicilor BPD, iar rezultatele studiilor cu gemeni raportează estimări de heritabilitate în intervalul 35%-67% . Există un consens între studii cu privire la faptul că varianța rămasă poate fi explicată de influențe de mediu unice mai degrabă decât împărtășite, similar cu ADHD.

Până în prezent au existat două studii GWAS ale BPD. Un studiu a evaluat două cohorte olandeze (n = 7125) folosind Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale și a găsit un semnal promițător pe cromozomul 5, care corespunde cu SERINC5, o proteină implicată în mielinizare . Șapte polimorfisme de un singur nucleotid (SNP) în această regiune au avut valori p între 3,28×10- 6 și 8,22×10- 7, rămânând totuși sub nivelurile de semnificație la nivelul întregului genom . Celălalt studiu GWAS mai recent a fost efectuat la n = 998 de pacienți cu BPD și n = 1545 de controale psihiatrice . În timp ce analiza bazată pe gene a produs două gene semnificative pentru BPD, DPYD pe cromozomul 1 (1,20×10- 6) și PKP4 pe cromozomul 2 (8,24×10- 7), nu a fost găsită nicio asociere semnificativă la nivelul întregului genom pentru niciun SNP . Aceste constatări specifice în BPD nu se suprapun cu constatările din ADHD.

Factori de risc genetic comuni pentru BPD și ADHD

Deși există dovezi de suprapunere a simptomelor între cele două tulburări, până în prezent doar un singur studiu a explorat dacă acest lucru ar putea reflecta influențe genetice suprapuse. Utilizând un eșantion de gemeni din populație, s-a constatat o corelație fenotipică ridicată (r = 0,59) între simptomele ADHD și trăsăturile de personalitate borderline; constând în patru subscale – instabilitate afectivă, probleme de identitate, relații negative și automutilare . Autorii au constatat că corelația fenotipică a fost explicată de 49% factori genetici și 51% factori de mediu, sugerând că etiologia comună ar putea fi o cauză a comorbidității dintre trăsăturile ADHD și BPD . Cu toate acestea, nu au fost efectuate alte studii care să analizeze această relație.

În general, studiile gemelare privind ADHD și BPD arată un model similar de influențe genetice versus influențe de mediu, cu estimări de heritabilitate ușor mai mari în majoritatea studiilor privind ADHD. Cu toate acestea, este important de reținut că heritabilitatea este, de asemenea, funcțională de fiabilitatea măsurilor utilizate, mediul rezidual nepartajat incluzând eroarea de măsurare. Deși, atât pentru ADHD, cât și pentru BPD, nu există dovezi privind efectul principal al mediului comun (efecte de mediu împărtășite de co-gemeni care să explice similitudinea dintre co-gemeni), este posibil ca mediul comun să joace în continuare un rol major prin interacțiunile dintre gene și mediu. Prin urmare, este probabil ca pentru ambele tulburări să existe diferențe individuale determinate genetic în ceea ce privește susceptibilitatea la factorii de stres din mediul înconjurător. Corelația genetică relativ ridicată dintre ADHD și BPD se bazează pe corelația scorurilor trăsăturilor în populația generală, mai degrabă decât pe cazurile diagnosticate, dar sugerează un grad considerabil de etiologie comună subiacentă care poate explica apariția frecventă a ADHD și BPD. Sunt necesare studii suplimentare pentru a investiga suprapunerea genetică dintre cele două tulburări, dar și suprapunerea cu domenii de simptome specifice, cum ar fi DE.

.