Edemul gleznei

BY admin
|

Edemul și lipodermatoscleroza

Edemul gleznei este, de obicei, prima manifestare a IVC și se caracterizează prin umflături care pot duce la modificări cutanate, pliuri cutanate exagerate, ulcerații, exsudat și celulită recurentă nu numai la nivelul gleznei, ci și, în cele din urmă, la porțiuni mai mari din partea inferioară a piciorului.124 Este un simptom cronic supărător care este rezultatul mai multor afecțiuni, inclusiv, dar fără a se limita la MCV, imobilitate, obezitate, diabet și artrită. În Regatul Unit, s-a estimat recent că 3,99 : 1000 din populație este afectată de edeme cronice.125 Această prevalență crește la 10,31 : 1000 la cei cu vârsta de peste 65 de ani și la 28,57 : 1000 pentru cei cu vârsta >85 de ani și este mai mare în rândul femeilor la toate vârstele. Mărimea și greutatea crescută a membrului (membrelor) poate provoca dureri, poate afecta mobilitatea și capacitatea de a purta anumite haine și încălțăminte, ceea ce duce la reducerea stimei de sine, la alterarea imaginii corporale și la reducerea oportunităților de angajare.126

Edemul gleznei tinde să fie mai rău pe vreme caldă2 și spre sfârșitul zilei.64 Este deosebit de frecvent la persoanele care stau mult în picioare.64 Edemul cu adevărat „înfundat” este rar,92 poate că rezultă din fibroza dermică crescută prezentă în lipodermatoscleroză. Edemul constatat de obicei este restrâns la o zonă limitată drenată de capilare care se varsă direct în venele varicoase sau în venele perforante incompetente.127 Această zonă a fost denumită zona ghetrei și se referă la gleznă și la partea inferioară a gambei. (În anii 1800 era în mod obișnuit acoperită de un material din pânză sau piele (ghetre) pentru a proteja glezna și glezna de elementele mediului înconjurător. O astfel de protecție este folosită și astăzi de schiorii de fond). Edemul de gleznă cauzat de hipertensiunea venoasă și de venele varicoase trebuie diferențiat de cel cauzat de alte afecțiuni (caseta 2.6). Cu toate acestea, așa cum a fost descris anterior, edemul limfatic poate fi prezent și la pacienții cu ulcere venoase cronice la nivelul gambei.128

Incidența edemului la nivelul gambei poate să nu fie legată de amploarea bolii varicoase. Un studiu statistic efectuat pe 9100 de funcționari publici din orașele germane Düsseldorf și Essen a relevat o creștere semnificativă din punct de vedere statistic doar în ceea ce privește umflarea picioarelor la cei care aveau venele picioarelor cu diametrul mai mic de 1 mm în comparație cu cei care nu aveau astfel de vene.129 Nu au existat diferențe în ceea ce privește crampele musculare, picioarele neliniștite și mâncărimile. Durerea nu a fost evaluată.

Lichidul de edem bogat în proteine stimulează activitatea fibroblastică, care încurcă vasele de sânge și limfatice într-o masă fibroasă.130 Histologic, se observă un microedem în jurul capilarelor.131 Edemul, care conține fibrină (formând manșete de fibrină pericapilare), proteine și polizaharide neutre, este probabil principalul motiv al lipsei de nutriție a pielii.132,133 Limfedemul rezultat și hipertrofia pielii și a țesuturilor subcutanate perturbă fluxul de nutriție cutanată. La femeile cu stază venoasă și glezne grase, glabre, de tip eritrocianoid, scăderea rezultată a nutriției pentru țesutul subcutanat gras de dimensiuni considerabile și scăderea oxigenării tisulare locale pot provoca o necroză bruscă și masivă a țesutului subcutanat.2,15 Zona afectată poate apărea apoi eritematoasă, indurată și sensibilă la atingere, după ce a evoluat spre stadiul mai sever al lipodermatosclerozei. Modificările histopatologice avansate asociate lipodermatosclerozei au fost descrise mai devreme în acest capitol.

Guex et al. au corelat circumferința gleznei, simptomele și scorurile QOL la 1036 de pacienți cu simptome venoase.134 Ei au demonstrat relevanța umflăturii moderate a gleznei ca fiind secundară IVC.

Tratamentul edemului de gleznă cauzat de presiunea venoasă crescută, cu sau fără lipodermatoscleroză, este orientat în primul rând spre prevenirea traumatismelor și ameliorarea hipertensiunii venoase superficiale.19 Tratamentele temporare includ ridicarea piciorului, diureticele sistemice și bandajul compresiv localizat.19 Bandajul compresiv gradat poate normaliza fluxul limfatic în timp. De fapt, terapia de compresie rămâne pilonul principal în gestionarea MCV, a edemelor și a VLU, cu câteva contraindicații de luat în considerare (Caseta 2.7).125 Astfel, această formă „conservatoare” de tratament este de fapt și terapeutică (a se vedea Capitolul 6).

Lipodermatoscleroza poate fi asociată cu durere severă, ceea ce face ca bolnavii să nu poată tolera terapia de compresie. Ameliorarea fibrinolitică cu stanozolol, un steroid anabolizant cu proprietăți fibrinolitice cunoscute, a fost studiată și s-a dovedit a avea succes în reducerea simptomelor de durere, indurație și îngroșare cutanată la pacienții cu lipodermatoscleroză, în special în faza acută, încă de la un raport timpuriu din anii 1970.135 Autorii acelui raport au folosit stanozolol (5 mg pe cale orală, de două ori pe zi) la 14 pacienți cu lipodermatoscleroză de lungă durată rezultată din boala venoasă. Dintre acești 14 pacienți, 11 au observat o ameliorare în decurs de 3 luni. Mecanismul exact de acțiune al stanozololului rămâne necunoscut, dar acest steroid scade nivelul inhibitorului activatorului tisular al plasminogenului.136 În ultimii 40 de ani, au fost efectuate studii suplimentare pentru a studia și a pune la punct tratamentul cu stanozolol136-139 În general, sunt raportate doze cuprinse între 2 și 10 mg, de două ori pe zi, cu durate care variază de la 8 săptămâni până la 6 luni. Durata tratamentului la pacienții cu lipodermatoscleroză acută depășește rareori 6 luni, deoarece, în câteva săptămâni, durerea este redusă în mod remarcabil, iar în 2 până la 3 luni pielea devine mai puțin indurată. Doza mică de stanozolol, 2 mg, de două ori pe zi, pare a fi cea mai favorizată dacă există un răspuns benefic în 3 până la 4 săptămâni, deoarece chiar și la această doză se observă o creștere asimptomatică și temporară a transaminazelor hepatice și o depresie a nivelului de lipoproteine de înaltă densitate (HDL) la o parte semnificativă a pacienților.139 Ca urmare a naturii stanozololului (un steroid), trebuie efectuate o serie de teste de screening înainte de tratament. 136 Tensiunea arterială trebuie măsurată pe toată durata tratamentului (săptămânal timp de 2-3 săptămâni, apoi lunar), iar funcția hepatică trebuie monitorizată la fiecare 3 până la 4 săptămâni. În urma unui tratament de succes, mulți pacienți sunt capabili să tolereze terapia de compresie. Se observă că recidiva lipodermatosclerozei acute este neobișnuită dacă ciorapii de compresie sunt utilizați în mod regulat.

.