Efectele otrăvirii cu bromadiolon asupra sistemului nervos central

BY admin
|

Introducere

Bromadiolon, o superwarfarină disponibilă pe scară largă, este un rodenticid dicoumarinic de a doua generație cu acțiune prelungită. La mijlocul anilor 1970, superwarfarina a fost cel mai utilizat rodenticid la nivel mondial. Din păcate, cazurile de otrăvire au crescut odată cu creșterea utilizării acestui compus. După cum a fost raportat în Turcia, Croația, Taiwan, China, Australia, Argentina și America, otrăvirea cu superwarfarină reprezintă o problemă de sănătate la nivel mondial.1-7 În ultimii ani, cazuri de otrăvire cu rodenticide au fost raportate ocazional în China, cu simptome care includ hemoragii ale mucoasei cutanate, hemoragii ale tractului digestiv și hematoză. Cu toate acestea, leziuni ale sistemului nervos central (SNC) au fost rareori raportate. Raportăm un caz de otrăvire cu bromadiolonă tratat la spitalul nostru.

Cazul

Un șofer de sex masculin în vârstă de 41 de ani a fost spitalizat la 28 mai 2016, din cauza amețelii, mersului instabil și comportamentului anormal. Cu două zile înainte de internare, pacientul a prezentat amețeli, rotație a globilor oculari cu orbire, mers instabil, absența durerii de cap, greață și un caz de emeză. Cu toate acestea, pacientul nu a ținut cont de simptome și nu a solicitat inițial ajutor medical.

Cu o zi înainte de internarea în spitalul nostru, simptomele sale s-au agravat și a apărut o manifestare de alalie. A fost trimis la un spital local, iar în drum spre spital, pacientul a manifestat o teamă irațională de condusul lin, deși nu a fost observată nicio anomalie vizibilă la o tomografie computerizată (CT) a creierului. Pacientul a fost tratat (medicament și doză necunoscute), iar între timp a putut ocazional să comunice cu alte persoane cu cuvinte simple.

Cu nouă ore înainte de internarea în spitalul nostru, pacientul a manifestat o disforie bruscă. După o injecție intravenoasă de diazepam, simptomele de disforie au fost ameliorate. Pentru tratament ulterior, a fost trimis la spitalul nostru (Spitalul Universității de Medicină din Binzhou, Binzhou, China) și a fost internat la Departamentul de Urgențe din cauza anomaliilor sale psihologice și comportamentale. Nicio anomalie vizibilă nu a fost observată după reexaminarea tomografiei computerizate a creierului său.

În ultima săptămână înainte de internarea în spitalul nostru, pacientul a avut o dată amețeli. Rezultatele examenului fizic au arătat simptome de confuzie, disforie și alalie. Un examen fizic detaliat a observat dicorie, sensibilitate la lumină, șanț nasolabial drept superficial, mobilitate corporală, Babinski bilateral (-), disobligație în timpul evaluării mișcărilor coordonate și gât moale.

După internare, pacientul a prezentat în continuare disforie, era necomunicativ cu familia sa, nu putea scrie, avea disdipsie și era salivat. Cu toate acestea, semnele de cogniție erau încă prezente, având în vedere că își putea înțelege familia.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului (figura 1) arată următoarele: membrul posterior bilateral al capsulei interne, spleniul corpului calos și centrul semioval bilateral care formau o distribuție simetrică pe patch-uri; semnale anormale ale T1 și T2 lungi, semnal ridicat al recuperării prin inversie atenuată a fluidului (FLAIR) și al imaginii ponderate prin difuzie (DWI).

Figura 1 Rezultatele RMN-ului cerebral: membrul posterior bilateral al capsulei interne, spleniul corpului calos și centrul semioval bilateral care au format o distribuție simetrică a patch-urilor.
Nota: Au fost observate, de asemenea, semnale anormale ale T1 (A-C) și T2 (D-F) lungi și semnal ridicat al FLAIR (G-I) și DWI (J-L).
Abbreviații: DWI, imagistică ponderată prin difuzie; FLAIR, recuperare prin inversiune atenuată de fluid; RMN, imagistică prin rezonanță magnetică.

Rezultatele testelor de admitere (28 mai 2016) au fost următoarele: timpul de protrombină (PT), 100,0 s; timpul de tromboplastină parțială activată (APTT), 60,50 s; raportul internațional normalizat (INR), 8,62. Funcția hepatică, funcția renală, rutina sanguină și electroliții au fost normale.

Considerând posibilitatea unei intoxicații cerebrale, spitalul a efectuat un test de detectare a otrăvurilor, iar rezultatele au indicat prezența bromadiolonei (239 ng/mL).

Cu privire la mecanismul anormal de coagulare a sângelui, pacientul a fost diagnosticat cu intoxicație cerebrală (intoxicație cu bromadiolon) și a fost tratat cu vitamina K1 și plasmă sanguină.

Rezultatele reexaminării (1 iunie 2016) au arătat: PT, 18,4 s; APTT, 42,90 s; INR, 1,65; ameliorare a confuziei și a disforiei.

Pacientul și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris pentru ca aceste detalii ale cazului și orice imagini care îl însoțesc să fie publicate.

Discuție

Bromadiolona este un rodenticid puternic și cu acțiune îndelungată. Compusul se numește superwarfarină din cauza potenței sale ridicate și a anticoagulării cu acțiune îndelungată, care depinde de vitamina K din organism. Rapoartele arată că superwarfarina este de 100 de ori mai eficientă decât warfarina.8 Având în vedere timpul său de înjumătățire lung, ficatul se detoxifică lent din cauza proprietății lipofile a warfarinei.9,10 Perioada maximă de înjumătățire a bromadiolonei este de 56 de zile (media 20-30 de zile).7,11 Datorită solubilității sale lipidice ridicate, bromadiolona ar putea difuza cu ușurință peste bariera hematoencefalică și, prin urmare, ar putea provoca toxicitate la nivelul SNC. Modelele de barieră hemato-encefalică ar putea fi utile pentru a investiga penetrarea sa putativă în creier.

Produsul chimic scade factorii de coagulare a sângelui (II, VII, IX, X) ai proteinelor dependente de vitamina K prin inhibarea epoxid reductazei vitaminei K, care joacă un rol în anticoagulare. Manifestările clinice sunt hemoragii tisulare și de organ, cum ar fi hemoragii ale mucoasei cutanate, hemoragii ale tractului digestiv și hematoză. Examenul de laborator arată PT și APTT prelungite și INR în creștere pentru intoxicația cu bromadiolon. Proteinele dependente de vitamina K nu funcționează numai în coagulare, ci și în SNC, unde sunt implicate în menținerea celulelor cerebrale normale și a homeostaziei.12,13 Glutamina carboxilaza joacă un rol important în neuroni și în celulele neurogliale. În SNC, lipsa vitaminei K poate scădea activitățile glutaminei carboxilaza și ale carboxilazei proteinelor din creier, ducând la o sinteză redusă de sulfatidă, care este o structură inerentă importantă a tecii medulare. S-a dovedit că warfarina reduce sulfatul de cerebroside la rozătoare (>40%); acest efect poate fi inversat de tratamentul cu vitamina K.14 Aceste cercetări arată că superwarfarina poate provoca leziuni la nivelul SNC.

Cazul nostru este rar în mediul clinic. Pacientul nu a prezentat niciun simptom de hemoragie la nivelul țesuturilor și organelor, cum ar fi tractul digestiv, sistemul urinar sau mucoasa cutanată. Simptomele pacientului au inclus amețeli, alalie, disdipsie, incapacitatea de a scrie, mers instabil, senzație de teamă, disforie și simptome ale sistemului nervos. Un RMN al creierului a evidențiat următoarele: semnale de T1 și T2 lungi și semnal ridicat de FLAIR și DWI în pons bilateral, în brahiul conjunctival, regiunea ganglionilor bazali, spleniul corpului calos și regiunea corona radiata, evidențiind multiple leziuni proteice. Indicele de coagulare a indicat PT și APTT prelungite și INR în creștere. S-a detectat bromadiolon în sânge. Astfel, simptomele menționate mai sus pot cauza leziuni ale sistemului nervos. Vitamina K1 este un antidot eficient pentru intoxicația cu bromadiolon. După tratamentul cu vitamina K1 și transfuzia de plasmă pentru a furniza factori de coagulare, indicii PT, APTT și INR ai pacientului au prezentat rezultate bune. Pacientul a avut nevoie de tratament pe termen lung cu vitamina K1 din cauza perioadei lungi de înjumătățire a bromadiolonei.

Concluzie

Otrăvirea cu bromadiolone trebuie diagnosticată și tratată cât mai devreme posibil. Pot apărea cu ușurință diagnostice greșite deoarece unii pacienți nu pot identifica istoricul lor de contact cu bromadiolon sau simptomele clinice sunt atipice. Pentru pacienții cu simptome clinice atipice, inclusiv absența hemoragiei și a indicilor de coagulare anormali, trebuie luată în considerare posibilitatea intoxicației cu bromadiolon. Astfel, otrăvurile chimice trebuie detectate cât mai devreme posibil, cu diagnostic și tratament precoce.

Concluzie

Simptomele clinice, examenele de laborator și un RMN cerebral au arătat că otrăvirea cu bromadiolon ar putea provoca leziuni la nivelul SNC. Vitamina K1 și transfuzia de plasmă sunt un tratament eficient. Această boală ar trebui să fie detectată cât mai devreme posibil, cu diagnostic și tratament precoce.

Recunoștințe

Mulțumim pacientului care este menționat în acest raport de caz și familiei sale. Această lucrare a fost puternic susținută de Departamentul de Neurologie al Universității de Medicină Binzhou, Benzhou, China.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

Altay S, Cakmak HA, Boz GC, et al. Coagulopatie prelungită legată de rodenticidul cumarinic la un pacient tânăr: otrăvire cu superwarfarină. Cardiovasc J Afr. 2012;23(9):e9-e11.

Rutovic S, Dikanovic M, Mirkovic I, et al. Intracerebellar hemoragie intracerebeloasă cauzată de otrăvirea cu superwarfarină. Neurol Sci. 2013;34(11):2071-2072.

Yu HY, Lin JL, Fu JF, et al. Outcomes of patients with rodenticide poisoning at a far east poison center. Springerplus. 2013;2:505.

Fang Y, Ye D, Tu C, et al. Superwarfarin rodent poisones and hemorrhagic disease. Epidemiologie. 2012;23(6):932-934.

Gunja N, Coggins A, Bidny S. Management of intentional superwarfarin poisoning with long-term vitamin K and brodifacoum levels. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):385-390.

Rauch AE, Weininger R, Pasquale D, et al. Superwarfarin poisoning: a significant public health problem. J Community Health. 1994;19(1):55-65.

Olmos V, Lopez CM. Intoxicația cu brodifacoum cu date toxicocinetice. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(5):487-489.

Garrett SB, Perceus ZM. Inhalarea de brodifacoum și manifestările sale clinice la un bărbat caucazian în vârstă de 21 de ani. Lab Med. 2016;47(1):63-66.

Card DJ, Francis S, Deuchande K, Harrington DJ. Intoxicația cu superwarfarină și managementul acesteia. BMJ Case Rep. 2014;2014.

Redfern R, Gill JE, Hadler MR. Evaluarea WBA 8119 ca rodenticid pentru utilizare împotriva șobolanilor și șoarecilor rezistenți și nerezistenți la warfarină. J Hyg (Lond). 1976;77:419-426.

Pavlu J, Harrington DJ, Voong K, et al. Otrăvirea cu superwarfarină. Lancet. 2005;365(9459):628.

Feinstein DL, Akpa BS, Ayee MA, et al. The emerging threat of superwarfarins: history, detection, mechanisms, and countermeasures. Ann N Y Acad Sci. 2016;1374(1):111-122.

Ferland G. Vitamin K and the nervous system: an overview of its actions. Adv Nutr. 2012;3(2):204-212.

Sundaram KS, Lev M. Administrarea de warfarină reduce sinteza de sulfatide și alte sfingolipide în creierul de șoarece. J Lipid Res. 1988;29(11):1475-1479.

.