Examenul cardiac III: Zgomote cardiace anormale
Înțelegerea fundamentală a zgomotelor cardiace normale și anormale este primul pas pentru a face distincția între ele. Murmurul și galopul prezintă două categorii largi de sunete cardiace anormale. Murmurele sunt sunete care reprezintă circulația turbulentă și anormală a sângelui de-a lungul unei valve cardiace. Pe de altă parte, galopurile se referă la apariția a mai mult de două sunete cardiace la rând.
În acest videoclip, vom trece mai întâi în revistă fonocardiogramele și mecanismul din spatele diferitelor sunete cardiace anormale. Apoi, vom discuta despre reperele de auscultație și despre pașii esențiali utili pentru identificarea patologiilor cardiace subiacente
Murmurele sunt cauzate fie de stenoză, adică de îngustarea zonei valvulare, fie din cauza regurgitării, care se referă la refluxul sângelui printr-o valvă. Cu toate acestea, nu toate murmurele sunt patologice; murmurele sistolice pot fi benigne la persoanele tinere.
Toate suflurile sunt clasificate în funcție de intensitate sau intensitate sonoră, înălțime-înaltă sau joasă, aspră sau suflantă, configurație-crescendo decrescendo, localizare și momentul în ciclul cardiac-sistolic sau diastolic. Intensitatea murmurului este clasificată de la 1 la 6 pe scara Levine, 1 fiind cel mai slab referindu-se la murmurul audibil doar la o ascultare atentă timp de ceva timp, iar 6 se referă la cel mai puternic murmur cu un fior palpabil, care este audibil cu stetoscopul care nu atinge toracele, ci este ridicat doar de pe acesta.
Cele mai frecvente sufluri cardiace auzite sunt suflurile de pe partea stângă ale valvelor aortică și mitrală. Stenoza aortică este un murmur sistolic, sistolic, cu sunet dur, crescendo-decrescendo, care sună așa… Acest murmur iradiază în mod clasic spre arterele carotide și poate fi auzit în zona carotidiană a gâtului. Murmurul de regurgitare aortică este un murmur cu suflu moale, diastolic timpuriu, decrescendo; ascultați… Pe de altă parte, regurgitarea mitrală este un murmur suflat, pansistolic sau holosistolic, care sună așa… Acest murmur radiază de obicei spre axilă. În cele din urmă, stenoza mitrală produce un murmur de frecvență joasă, răsunător și diastolic mediu… Suflurile din partea dreaptă, care sunt legate de valva tricuspidă și de valva pulmonară, sunt rare. În plus, cardiomiopatia hipertrofică, care este o tulburare genetică ce duce la o îngroșare anormală a peretelui cardiomuscular, produce un murmur sistolic, crescendo-decrescendo… De asemenea, Patent Ductus Arteriosus – o afecțiune cardiacă congenitală în care canalul arterial nu se închide – induce un murmur continuu asemănător unei mașini…
Exceptând murmurele, alte sunete cardiace atipice includ galopurile S3 și S4. Acesta este galopul S3…care este un sunet grav, auzit în diastole timpurii, cauzat de sângele care intră în ventricul. În timp ce S4, care sună așa…se aude în diastole târzii, și reprezintă umplerea ventriculară datorată contracției atriale în prezența unui ventricul rigid. S3 este un semn de insuficiență cardiacă avansată, deși poate fi normal la unii pacienți mai tineri. Iar S4 se aude, de asemenea, în insuficiența cardiacă și în prezența hipertrofiei ventriculare stângi.
În plus față de sufluri și galopuri, pot apărea diviziuni ale sunetelor cardiace normale. Fiecare sunet cardiac normal – S1 și S2 – este alcătuit din două componente care se referă la închiderea celor două valve, care alcătuiesc sunetul respectiv. Prin urmare, S1 este alcătuit din componentele tricuspidă T1 și mitrală M1. În mod similar, S2 este compus din elemente aortice A2 și pulmonare P2. Este greu de distins între sunetele produse de valvele individuale, deoarece acestea se închid aproape împreună. Dar dacă perechea de valve nu se închide împreună, atunci la auscultație poate apărea o „scindare”.
S2 scindare în timpul inspirației care sună așa… este normală. Este menționată ca diviziune „fiziologică”. Cu toate acestea, dacă apare diviziunea S2 în timpul expirației, se numește diviziune „paradoxală”…care apare atunci când există o fază ventriculară stângă prelungită, cum ar fi în blocajul de ramură stângă sau cardiomiopatia hipertrofică. Iar dacă diviziunea are loc pe tot parcursul ciclului respirator, atunci este cunoscută sub numele de diviziune „fixă”…care poate fi auzită în cazul unui defect septal atrial.
Ultimul sunet cardiac anormal pe care îl vom discuta este un rezultat al pericarditei, care se referă la pericardul inflamat. Sunetul este cunoscut sub numele de „friction rub”, care apare datorită frecării straturilor interne și externe ale pericardului unul de celălalt
Acum că am trecut în revistă sunetele cardiace normale și anormale, să discutăm pașii de auscultare esențiali pentru a le distinge unul de celălalt. Amintiți-vă, fiecare murmur este, de obicei, cel mai puternic la nivelul inimii în zona anatomică ce corespunde patologiei valvulare
Când auscultați pentru a diagnostica în mod specific un murmur, rugați pacientul să inspire și să expire adânc, deoarece sincronizarea murmurului în ciclul respirator poate oferi un indiciu de diagnostic vital. Începeți prin plasarea diafragmei în zona aortică pentru a detecta murmurul datorat stenozei aortice. Dacă este prezent, auscultați zona carotidiană, deoarece acest murmur radiază în mod clasic în această regiune a gâtului. Ascultați întotdeauna timp de cel puțin 5 secunde pentru a vă asigura că nu ratați niciun sunet subtil. Pentru a detecta murmurul datorat regurgitării aortice, solicitați pacientului să se aplece în față. Reamintiți-i pacientului să inspire și să expire în mod constant. Acum, folosind diafragma, auscultați la nivelul marginii sternale inferioare stângi, aproape de zona tricuspidiană. Acest lucru se face pentru a accentua murmurul de regurgitare aortică. În aceeași poziție, dacă este prezentă pericardita, s-ar putea să întâlniți sunete datorate frecării.
În continuare, solicitați pacientului să se întindă pe spate și, folosind diafragma, ascultați sunetul din zona mitrală pentru a identifica regurgitarea mitrală. Dacă este prezentă, deplasați stetoscopul lateral pentru a confirma radiația în axilă. În plus, folosind clopotul stetoscopului, auscultați zona mitrală pentru a verifica prezența stenozei mitrale. Ulterior, cu ajutorul diafragmei, auscultați zona pulmonară. Aici, puteți distinge clar al doilea sunet cardiac și, uneori, puteți auzi diviziunea S2. Notați în ce fază a ciclului respirator are loc divizarea, deoarece acest lucru poate ajuta la clasificarea divizării ca fiind fiziologică, paradoxală sau fixă. În plus, puteți întâlni murmurul sistolic datorat stenozei pulmonare sau unul diastolic datorat regurgitării pulmonare.
În continuare, auscultați zona tricuspidiană. Aici, similar cu zona pulmonară, puteți întâlni suflul asociat cu regurgitarea și stenoza tricuspidă, care sunt de natură sistolică și, respectiv, diastolică. În continuare, instruiți pacientul să se întindă pe partea stângă și, cu clopotul apăsat ușor pe pieptul pacientului, auscultați în zona mitrală și tricuspidă. În această poziție, s-ar putea să auziți murmurul stenozei mitrale, precum și sunetele galopante S3 și S4.
În plus, dacă suspectați o cardiomiopatie hipertrofică, atunci, folosind diafragma, auscultați între apex și marginea sternală inferioară stângă. Dacă auziți un murmur sistolic, crescendo-decrescendo în această zonă, atunci trebuie să cereți pacientului să se așeze drept și să efectueze manevra Valsalva. Una dintre modalitățile de a face acest lucru este de a cere pacientului să sufle în afară cu gura închisă. Se știe că această manevră accentuează murmurul asociat cardiomiopatiei hipertrofice. Mai mult, dacă se suspectează rarele ductus arteriosus patent sau PDA, atunci auscultați regiunea toracică superioară stângă pentru a asculta murmurul caracteristic, asemănător unei mașini continue.
Tocmai ați vizionat videoclipul lui JoVE despre auscultația cardiacă care evidențiază sunetele cardiace anormale. În acest videoclip, am trecut în revistă fonocardiogramele sunetelor cardiace anormale frecvent întâlnite și patologia care stă la baza apariției lor. De asemenea, am evidențiat pașii importanți pe care fiecare medic ar trebui să îi efectueze în timpul auscultației cardiace, astfel încât prezența sunetelor anormale să nu treacă neobservată. Ca întotdeauna, vă mulțumim pentru vizionare!