Factori de risc asociați cu complicațiile apendicitei acute
DISCUȚII
Studiile au arătat că cel mai prost prognostic în apendicita acută apare la pacienții vârstnici, cu comorbidități asociate, precum și un timp mai îndelungat de evoluție a bolii și de apariție a perforației apendiculare11. Complicațiile întâlnite la pacienții supuși apendicectomiei sunt de obicei legate de stadiul în care este diagnosticată și tratată boala. Studiile realizate de Petroianu et al.6 în ceea ce privește clasificarea morfologică a apendicitei au indicat faptul că din 170 de pacienți studiați, 23 se aflau în faza catarală, 99 în faza fibrinopurulentă, 31 în faza gangrenoasă, iar 17, în faza de perforație. Acest studiu a confirmat relația dintre complicații și faza de apendicită, deoarece 45% dintre pacienții din grupul de complicații au avut apendicită perforată. Iar în grupul de control (fără complicații) a predominat faza flegmonoasă (38%). Așa cum era de așteptat, grupul de studiu a avut o spitalizare considerabil mai lungă decât grupul de control, 13,2 zile, așa cum s-a observat și în cazurile noastre.
Potrivit lui Fischer et al.12, la un total de 272 de apendicectomii evaluate, dintre care 88 (32,3%) în faza catarală, 79 (29%) în faza flegmonoasă, 70 (25,3%) în faza supurativă și 35 (12,8%) în faza gangrenoasă, durata medie de spitalizare a fost de 4,3 zile (2 până la 36 de zile). Reis și colab.7 au analizat evoluția anatomopatologică a 300 de cazuri de apendicită acută și au observat că predomină forma flegmonoasă (71,3%). În 63 de cazuri a apărut perforația caracteristică formei gangrenoase.
Mendoza et al.13 au studiat 113 pacienți supuși apendicectomiei, 55,8% bărbați și 44,2% femei, cu o vârstă medie de 28,2 ani (6 până la 86). Durata simptomelor a fost de 12 h la 22,1%, de 12 până la 24 de ore la 31,8%, de 24 până la 48 de ore la 33,6%, de 48 până la 72 de ore la 10,6% și mai mult de 72 de ore la 1,7%. Au observat 19 pacienți în stadiul edematos, 41 de pacienți în cel flegmonos, 22 în faza gangrenoasă, patru în stadiul perforat și 6 în faza perforată cu peritonită. Restul de 21 au avut apendice normale.
Petroianu et al.6 au identificat că semnul radiografic de acumulare de materii fecale în cecum a fost prezent la 165 din cei 170 de pacienți cu apendicită acută. Sensibilitatea semnalului radiografic pentru apendicita acută a fost de 97%, iar specificitatea acestuia a fost de 85,3%. Valoarea predictivă pozitivă a acestui semnal pentru apendicita acută a fost de 78,9%, în timp ce valoarea sa predictivă negativă se evidențiază cu 98%. Cu toate acestea, un alt studiu a arătat că o simplă radiografie a abdomenului nu ar trebui să fie necesară, deoarece are o specificitate și o sensibilitate scăzute, în timp ce US are o sensibilitate de 75 până la 90% și o specificitate de 86 până la 100%, dar depinde de un operator calificat1. Studiile cu US au arătat că sensibilitatea sa variază între 68 și 96%, iar specificitatea, între 46,7 și 95,9%, cu o VPP între 82,2 și 94% și o acuratețe de la 65,7 la 87%14-17. CT are o sensibilitate și o specificitate de 90 până la 100% și, respectiv, 91 până la 99%. Studiile au arătat că sensibilitatea sa variază între 91,2 și 98,5%, specificitatea între 62,5 și 98%, valoarea predictivă pozitivă (PPV) între 92,1 și 98% și acuratețea de 90%16-20. Constatările CT constau în dilatarea lumenului apendicelui, îngroșarea peretelui, prezența fecalitelor și a inflamației1. În eșantionul nostru, 72% dintre pacienții din grupul de studiu și 68% dintre pacienții din grupul de control nu au fost supuși la CT, deoarece a fost posibilă confirmarea diagnosticului prin alte metode, cum ar fi radiografiile simple și US, care, atunci când sunt pozitive, au fost considerate factori de risc asociați cu complicații. Deși literatura de specialitate evidențiază CT ca metodă de elecție în diagnosticul apendicitei, acest instrument nu este întotdeauna disponibil.
Lima et al.14 au observat o prevalență mai mare a apendicitei la adulții tineri (60%), cu o predominanță a bărbaților. Durata medie a șederii în spital a fost de șapte zile, fără diferențe semnificative între sexe. Cea mai frecventă fază evolutivă a fost faza II, cu 34,3%. Dintre pacienții diagnosticați în stadiul IV, 65,8% au fost bărbați. Durata spitalizării a fost mai mare în această fază, cu o medie de 12,4 zile, cu o diferență semnificativă între faza I și faza IV (p=0,001). Optzeci și unu de pacienți au folosit drenaje pentru o medie de 4,8 zile, iar durata medie de spitalizare a fost de 10,4 zile. Dintre pacienții studiați, 196 au fost supuși profilaxiei cu antibiotice amoxicilină/clavulanat doar în 64,3% din cazuri. Acești pacienți au avut o durată de spitalizare mai scurtă în comparație cu cei care nu au fost supuși profilaxiei. Treizeci și opt de pacienți (5,9%) au dezvoltat complicații postoperatorii, infecția plăgii (52,6%) și dehiscența plăgii (26,3%) fiind cele mai frecvente. Au existat, de asemenea, complicații datorate abcesului intraabdominal, sepsisului și fistulei. Șaptesprezece pacienți au decedat (2,7%). Dintre aceștia, majoritatea au fost bărbați, vârsta medie a fost de 38,4 ani, 70,6% au avut AA complicat și 47% au fost diagnosticați în stadiul IV, existând o corelație directă între stadiul evolutiv și deces. În ceea ce privește cauzele de deces, 53% s-au datorat șocului septic și 47% unor cauze necunoscute sau nedeterminate.
În ciuda antibioticelor noi și mai bune, a progreselor în imagistică și a îngrijirii de susținere, un număr mare de pacienți cu apendicită acută dezvoltă complicații grave și au recuperări morbide și prelungite8. Silva et al.2 au considerat că infecțiile plăgii chirurgicale și abcesele intraabdominale sunt principalii factori de morbiditate și că faza perforată a contribuit la creșterea acestor complicații. Principalii factori de risc pentru complicații după apendicectomii au fost: sexul feminin, apendicita necrotică sau perforată și drenajul cavității. Un studiu recent a arătat că rata de perforare a pacienților cu apendicită a fost de 16%. Durata medie de la debutul simptomelor până la internarea în spital a fost de 4,4 zile. Factorii care au contribuit la perforarea apendicelui au inclus o eroare de diagnostic și abordarea inițială a pacientului (56%), spitalizarea întârziată (11%) și utilizarea de analgezice (9%)21.
În studiul nostru, am observat o relație între complicații și faza de apendicită. De asemenea, am constatat o relație între durata simptomelor și apariția complicațiilor. Este cunoscut faptul că, cu cât durata semnelor și simptomelor este mai mare, cu atât crește riscul de perforare a apendicelui și, în consecință, de complicații postoperatorii2. Aceste rezultate întăresc importanța anamnezei, a examenului fizic și a metodelor complementare în diagnosticul apendicitei acute, mai ales în prezența factorilor de risc pentru complicații: pacienți cu vârsta sub 12 ani, prezența febrei, PD+, diaree, modificări ale examenelor imagistice, precum și durata lungă a semnelor și simptomelor.
.