Fistula aortoenterică secundară
Abstract
Fistula aortoenterică secundară (SAF) este o complicație mai puțin frecventă, dar foarte importantă a reconstrucției aortice abdominale. Complicația apare adesea la luni sau ani după intervenția chirurgicală aortică. Manifestarea clinică a fistulei aortoenterice este întotdeauna hemoragia gastrointestinală superioară. Tratamentul bolii este intervenția chirurgicală precoce. În cazul în care tratamentul operator nu este efectuat prompt, mortalitatea este ridicată. Este prezentat un caz de fistulă aortoduodenală secundară descoperită la 6 ani după o intervenție chirurgicală de reconstrucție aortică, cu manifestare clinică de sângerare gastrointestinală superioară. La laparotomia exploratorie imediată, partea proximală a aortei abdominale a fost clampată. S-a efectuat duodenoragie și reconstrucție aortică cu grefă de plasture la linia de sutură proximală a protezei aortice. Din fericire, nu a existat puroi, așa că nu s-a făcut o cultură de țesut. Intervenția a fost încheiată cu o omentoplastie pentru a proteja grefa patch și pentru a o separa de duodenoragie.
Pacientul a avut o evoluție bună după managementul chirurgical. Din cauza numărului tot mai mare de reparații elective ale anevrismului aortic la populația îmbătrânită, este probabil ca mai mulți pacienți cu fistulă aortoenterică secundară să se prezinte la medicii clinicieni în viitor. Așadar, un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru diagnosticarea și tratamentul prompt al acestui eveniment care pune în pericol viața.
Introducere
Hematemesisul brusc este o urgență care pune în pericol viața și care îndreaptă atenția medicului către diverse cauze de sângerare gastrointestinală. Fistula aortoenterică este o complicație neobișnuită, dar care pune în pericol viața, a chirurgiei reconstructive aortice. Comunicările dintre aortă și intestin care rezultă în urma unei boli la oricare dintre ele sunt denumite fistule aortoenterice. Formarea unei fistule între aortă și tractul intestinal a fost descrisă pentru prima dată în 1839, cu referire la un bărbat cu o „tumoare pulsatorie … și o scurgere de scaun cu sânge”, care a murit brusc. La autopsie, s-a observat că „jejunul aderase la … sacul anevrismal și că acel sac se ulcerase în intestin”. Fistulele apărute în urma unei intervenții chirurgicale de reconstrucție aortică, numite și fistule aortico-entericale, sunt considerate fistule aortoenterice secundare. Înainte de 1960, cea mai frecventă cauză a fistulelor abdominale aortoentericale era anevrismul aortic, urmată de aortita infecțioasă datorată sifilisului sau tuberculozei. Cu toate acestea, în ultimele aproximativ 3 decenii, eroziunea intestinului de către grefele vasculare protetice a devenit o cauză mult mai frecventă, cu o incidență de până la 4%.
Complicația apare adesea la luni sau ani după intervenția chirurgicală inițială.
Bastounis și colaboratorii au raportat că intervalul mediu de la operația inițială până la debutul hemoragiei gastrointestinale superioare a fost de 32 de luni. Experiența de 20 de ani cu fistula aortoenterică secundară de la instituția medicală Johns Hopkins a arătat că media a fost de 2,8 ani.
Prima fistulă aortoenterică secundară raportată a fost raportată de Brock într-un caz care a implicat o homo-grefă aortică și duodenul. În 1956, Clayton și colegii au prezentat prima fistulă aortoenterică cauzată de o grefă protetică de aortă. În 1958, Mackenzie și colegii au demonstrat prima reparare cu succes a unei fistule aortoenterice secundare între o grefă sintetică și intestin. Din cauza proximității anatomice, majoritatea cazurilor implică duodenul, cu linia de sutură proximală a unei proteze aortice. Diagnosticul prompt, cu intervenție chirurgicală, este singurul tratament posibil care păstrează viața pacientului. Din cauza naturii nespecifice a anamnezei clinice și a constatărilor fizice, diagnosticul de fistulă aortoenterică este dificil de realizat preoperator. Nu există o singură investigație de diagnostic care să aibă o specificitate și o sensibilitate foarte ridicată, inclusiv tomografia computerizată (CT) superioară, angiografia sau CT cu galiu-67. Endoscopia gastrointestinală este cea mai utilă metodă de diagnosticare. Dacă rezultatele sunt negative, acest test este lipsit de sens, cu excepția cazului în care se găsește o altă sursă de sângerare. Cu toate acestea, laparotomia exploratorie este singura metodă care poate confirma definitiv diagnosticul.
Raport de caz
Prezentăm un caz de fistulă aortoduodenală secundară descoperită la 6 ani după o intervenție chirurgicală de reconstrucție aortică, cu prezentare clinică de sângerare gastrointestinală superioară. Pacientul a fost un bărbat de 70 de ani care s-a plâns de hematemeză și melenă. El a prezentat istoricul unei intervenții chirurgicale de reconstrucție aortică la Teheran în urmă cu 6 ani. Nu existau antecedente de ulcer peptic sau orice altă patologie gastrointestinală. La examenul fizic, pacientul părea palid, cu o piele rece și umedă, într-o stare de preșoc. Semnele sale vitale au fost înregistrate ca fiind pulsul 112 bătăi pe minut regulat, frecvența respiratorie 22 de respirații pe minut și tensiunea arterială 90/60 mm Hg. Peretele toracic, inima și plămânii erau normale la examinarea fizică. Pe abdomenul său exista o cicatrice liniară mediană care arăta o intervenție chirurgicală abdominală anterioară. Epigastrul era sensibil la palpare. Niciuna dintre viscerele abdominale nu era palpabilă. Dosarul său chirurgical anterior a relevat o grefă aortobifemurală cu 6 ani în urmă. CT a arătat o masă anevrismală în jurul grefei. Studiile ecografice au descris cheaguri de sânge în jumătatea distală a duodenului.
La laparotomia exploratorie imediată, am găsit hematoame în jurul duodenului și pancreasul aderat la omentum. Partea proximală a aortei abdominale a fost clampată. Cheagurile de sânge au fost îndepărtate și duodenul a fost separat de aortă. Din fericire, nu a existat puroi, așa că nu s-a făcut o cultură de țesut. Am decis să realizăm o revascularizare cu grefă sintetică petic pe partea aortică cu linia de sutură proximală a protezei aortice. Intervenția a fost încheiată cu o omentoplastie pentru a proteja grefa patch și pentru a o separa de duodenorafie.
În perioada postoperatorie, pacientul nu a prezentat complicații relevante. S-a administrat antibioterapie specifică (ceftriaxonă împreună cu metronidazol și vancomicină). CT de control a fost efectuat după 1 lună și după 6 luni. Examinarea clinică și de laborator repetată nu a evidențiat niciun semn de infecție. Radiografia primară a tubului digestiv nu a evidențiat niciun semn de stenoză duodenală.
Discuție
Diagnosticul și tratamentul fistulei aorto-enterice sunt dificile și reprezintă o mare problemă pentru un chirurg vascular. Cu toate acestea, la un pacient cu hematemeză și melenă care a fost supus unui bypass aortobifemural sau unei grefe de interpoziție aortică fără patologii esofagogastroduodenale, diagnosticul de fistulă aortoenterică nu trebuie neglijat. În cazul clinic de față, suporturile clinice, instrumentale și radiologice disponibile au făcut ca ipoteza unui astfel de diagnostic să fie foarte mult prezumată.
Esofagogastroduodenoscopia nu a evidențiat nicio patologie, cu excepția unui cheag în a doua parte a duodenului. Aceste semne, asociate cu o hemoragie gastroesofagiană mare și istoricul unei grefe de bypass aorto bifemural cu 6 ani înainte au condus la diagnosticul de fistulă aortoenterică.
Cel mai lung interval postoperator pentru o fistulă aortoenterică a fost de 23 de ani după o operație de bypass aortofemural; cel mai scurt interval postoperator a fost de 2 zile, înregistrat în 1974, în care s-a dezvoltat o fistulă enterică para-protetică după rezecția unui anevrism aortic abdominal rupt cu interpoziție de grefă. În cazul nostru, complicația s-a prezentat la 6 ani după reconstrucția anevrismului aortic.
În literatura de specialitate au fost descrise atât grefe de bypass in situ, cât și extra-anatomice. Tratamentul de elecție este ligatura aortică și bypass-ul axilofemural. S-a raportat că, odată identificată fistula, procedurile chirurgicale cel mai frecvent utilizate sunt excizia grefei, supraînălțarea butucului aortic, repararea defectului intestinal și plasarea unei noi grefe in situ sau utilizarea unui bypass extra-anatomic. Rata mortalității în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie este relativ ridicată, fiind în medie de aproximativ 50 % până la 60 %.
Chang și colegii săi din Taiwan au raportat un caz similar. O fistulă aortoenterică secundară s-a dezvoltat la un pacient în vârstă de 80 de ani ca o complicație postoperatorie imediată după o intervenție chirurgicală de reconstrucție aortică; pacientul a decedat în a 20-a zi după intervenția chirurgicală primară. Acest pacient nu a supraviețuit probabil din cauza pierderilor masive de sânge, a vârstei foarte înaintate și a infecției. Pacientul nostru este mai tânăr și s-a prezentat după 6 ani cu melenă și hematemeză, care a fost diagnosticată și tratată prompt, permițând supraviețuirea pacientului.
În general, au fost descrise 2 tipuri de fistulă aortoenterică secundară. Tipul 1, denumit fistulă aortoenterică adevărată sau fistulă enterică de grefă, cu sau fără un pseudoanevrism, se dezvoltă între linia de sutură aortică proximală și intestin. Acest tip de fistulă este cel mai frecvent și inițiază adesea o hemoragie gastrointestinală masivă. Principala manifestare clinică a acestui tip este întotdeauna hemoragia gastrointestinală superioară (76%), care poate fi fie hematemesis, fie melena cu o frecvență egală. Sepsisul și durerea abdominală sunt relativ rare în cazul acestui tip de fistulă. Cazul de față care a apărut la 6 ani după intervenția chirurgicală aortică a fost de acest tip.
Tipul 2, sau o fistulă enterică para-protetică, nu dezvoltă nicio comunicare între intestin și grefă. Reprezintă 15% până la 20% din fistulele aortoenterice secundare. În acest tip de fistulă, sângerarea apare de la marginile intestinului erodat prin pulsațiile mecanice ale grefei aortice. Sepsisul este mai frecvent asociat cu acest tip de fistulă (75%). Pe lângă sepsis, au fost descrise hemoragii gastrointestinale (30%), dureri abdominale (20%), embolii septice la nivelul extremităților inferioare, artrită septică, osteomielită multicentrică și osteoartropatie hipertrofică.
Concluzie
Scopul acestui raport de caz este de a sublinia diagnosticul și managementul precoce al tuturor hemoragiilor gastrointestinale la pacienții care au un istoric de chirurgie reconstructivă aortică. Posibilitatea unei fistule aortoenterice trebuie luată în considerare în astfel de cazuri. În cazuri selectate, reconstrucția aortică cu grefă de plasture, duodenorafie și omentoplastie poate reprezenta o alternanță validă și o alegere ușoară pentru fistula aortoenterică fără nicio complicație.
.