Frecvența angiomiolipomelor printre masele renale ecogene fără umbrire (> 4 mm) găsite la ecografie și utilitatea IRM pentru diagnosticare: American Journal of Roentgenology: Vol. 209, Nr. 5 (AJR)

Din câte știm noi, există o convingere neîntemeiată că o masă ecogenă observată la ecografie este un LMA în majoritatea cazurilor. Acest lucru a fost perpetuat de o lipsă de cercetare relevantă în acest domeniu important. Seria noastră de 158 de mase ecogene la 132 de pacienți, care, după cunoștințele noastre, este cea mai mare serie individuală din literatura publicată până în prezent , a constatat că doar 62,0% erau de fapt LMA, 38,0% fiind alte diagnostice. Aproximativ 28,3% dintre non-AML au fost artefacte, cauzele potențiale incluzând vase calcificate, artefactul produs de fluxul ridicat în vase normale imaginate ortogonal și piramide renale ecogene. Îngrijorător este faptul că 13,3 % dintre non-AML au sfârșit prin a fi CCR, cu rezultate potențial adverse dacă ar fi fost presupuse a fi AML din cauza aspectului lor ecogen (Fig. 1).

Vezi o versiune mai mare (172K)

Fig. 1A -Bărbat în vârstă de 66 de ani cu carcinom papilar cu celule renale (CCR) considerat inițial ca fiind angiomiolipom la ecografie. A, Imaginea ecografică sagitală arată o masă ecogenă (între calibre) în polul superior al rinichiului stâng.

Vezi o versiune mai mare (304K)

Fig. 1B -Bărbat în vârstă de 66 de ani cu carcinom papilar cu celule renale (CCR) considerat inițial ca fiind angiomiolipom la ecografie. B, Pe imaginea CT axială cu contrast IV, masa nu prezintă grăsime.

Vezi o versiune mai mare (371K)

Fig. 1C -Bărbat în vârstă de 66 de ani cu carcinom papilar cu celule renale (CCR) considerat inițial ca fiind angiomiolipom la ecografie. C, Examenul histopatologic (CK7-immunoperoxidază, ×200) al masei a fost pozitiv, în concordanță cu un CCR papilar.

Din câte știm noi, cea mai mare meta-analiză realizată de Farrelly et al. pe 220 de mase a constatat că 55% din masele renale ecogene necalcificate observate la ecografie erau, de fapt, CCR. Aceștia au concluzionat că toate masele parenchimatoase renale ecogene necalcificate ar trebui să fie evaluate în continuare cu CT. Ecogenitatea CCR și LMA se suprapun considerabil, indicând că prezența unei tumori renale hiperechoice nu este patognomonică pentru LMA .

Certe caracteristici ecografice pot fi utile în diferențierea CCR de LMA. Marginile anecoice sau chisturile intratumorale sunt constatări ecografice care favorizează diagnosticul unui CCR ecogen . În articolul lui Jinzaki și colab. , care a analizat 64 de mase la 59 de pacienți, o margine anecogenă sau un chist intratumoral a fost găsit în 73% și, respectiv, 31% din CCR, dar nu și în LMA. Umbra posterioară este o observație ecografică care favorizează diagnosticul de LMA, observată în 21% din LMA, dar nu și în CCR . Cu toate acestea, aceste criterii ecografice nu sunt suficient de sensibile în diferențierea LMA de CCR, necesitând utilizarea altor tehnici pentru a diferenția aceste entități, așa cum se discută mai târziu în acest articol.

În studiul nostru a existat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între sexul pacientului și dacă pacientul a avut LMA, 88,8% din LMA fiind găsite la femei și doar 11,2% la bărbați (p < 0,001). Acest lucru vine în sprijinul constatărilor lui Fittschen și colab. , care au publicat cea mai mare analiză a datelor demografice ale LMA din literatura de specialitate. În studiul de față, vârsta medie a pacienților cu LMA a fost de 61,71 (SD, 13,25) ani, similar cu rezultatele lui Fittschen et al., care au constatat o vârstă medie de 59,2 (SD, 15) ani.

Există mai multe modalități de clasificare a LMA, cu un criteriu radiologic prezentat de Jinzaki et al. . Aceștia au clasificat LMA ca având forme sporadice și sindromice. Formele sporadice sunt împărțite în LMA trifazice care constau în diferite cantități de mușchi neted, țesut adipos matur și vase sanguine dismorfice și varianta epitelioidă malignă rară. Formele trifazice sunt, la rândul lor, subdivizate în LMA clasică, care este mai frecventă și prezintă grăsime la CT, și subtipul LMA săracă în grăsime (săracă în lipide), care este mai puțin frecventă (5%) și nu prezintă grăsime la CT. Vom folosi această ultimă diviziune pentru a sublinia în continuare detectarea radiologică a LMA.

LMA comună conține grăsime, iar un diagnostic fiabil poate fi pus atunci când grăsimea este văzută fără echivoc într-o masă renală . Au existat rapoarte rare de CCR cu densitate de grăsime; cu toate acestea, cu puține excepții, acestea au avut, de asemenea, calcificări în cadrul masei văzute la CT, ceea ce a condus la recomandarea ca masele renale care conțin atât calcificări, cât și densitate de grăsime la CT să fie prezumate a fi maligne și să necesite excizie . Chiar și o cantitate mică de grăsime într-o masă renală la CT, confirmată de un ROI cu o atenuare mai mică de -10 HU pe imaginile neaccentuate, se consideră că exclude practic diagnosticul de CCR și este considerată diagnostic de LMA . Utilizând ca prag un ROI cu o atenuare mai mică de -10 HU, sensibilitatea pentru detectarea AML este de 73 %, iar specificitatea este de 100 % (Fig. 2A și 2B). Utilizarea secțiunilor de achiziție subțiri (1,5-3 mm) poate ajuta la detectarea grăsimii care altfel nu ar putea fi detectată pe felii de 5 mm, în esență datorită reducerii efectelor medierii volumului parțial .

Vezi o versiune mai mare (302K)

Fig. 2A -Figura 2A -Femeie în vârstă de 78 de ani cu descoperire întâmplătoare de angiomiolipom (AML) care conține grăsime în rinichiul stâng. A, Imaginea ecografică sagitală arată o masă ecogenă (între calibre) în polul inferior al rinichiului stâng.

Vezi o versiune mai mare (216K)

Fig. 2B -Femeie în vârstă de 78 de ani cu descoperirea întâmplătoare a unui angiomiolipom (AML) care conține grăsime în rinichiul stâng. B, O mică masă care conține grăsime în rinichiul stâng este dezvăluită ca fiind AML pe o imagine CT axială neîmbunătățită.

Vezi o versiune mai mare (216K)

Fig. 2C -Femeie în vârstă de 78 de ani cu descoperire incidentală de angiomiolipom (AML) care conține grăsime în rinichiul stâng. C, Imaginea RM axială ponderată T1 cu ecou de gradient arată o masă cu intensitate crescută a semnalului, similară cu cea a grăsimii subcutanate.

Vezi o versiune mai mare (186K)

Fig. 2D -Femeie în vârstă de 78 de ani cu descoperire incidentală de angiomiolipom (AML) care conține grăsime în rinichiul stâng. D, Imaginea RMN axială T1 ponderată T1 neaccentuată, volumetrică interpolată cu interpolare a examenului respirator arată că masa este întunecată deoarece conține grăsime, al cărei semnal a fost saturat.

La IRM, LMA tipică cu grăsime prezintă un semnal care este izointens la grăsime pe toate secvențele IRM . În mod normal, acestea vor prezenta o pierdere de semnal pe secvențe cu suprimarea grăsimii (Fig. 2C și 2D). În mod caracteristic, LMA mici cu grăsime masivă sau macroscopică pot fi problematice la CT din cauza artefactului de mediere parțială a volumului și a limitărilor în rezoluția spațială . IRM poate fi, de asemenea, problematică în cazul acestor mase mici, deoarece secvențele de suprimare a grăsimii selective în funcție de frecvență pot avea o suprimare neuniformă a grăsimii, iar pierderea de semnal în cadrul unui AML poate să nu fie evidentă . Imagistica cu deplasare chimică în fază și în fază opusă poate fi utilizată pentru a diagnostica aceste AML mici prin utilizarea frecvențelor de procesiune diferite ale protonilor lipidici și de apă. Atunci când imagistica este realizată utilizând secvențe în fază în fază sau în fază opusă, voxele imagistice situate la interfața dintre protonii de apă și cei de lipide vor pierde semnal și vor apărea întunecate, rezultând o linie întunecată la interfața dintre rinichi (în esență apă) și grăsimea retroperitoneală. Acest artefact se datorează prezenței protonilor de grăsime și apă în cadrul aceluiași voxel de imagistică, ceea ce duce la pierderea de semnal, și este denumit „artefact de cerneală de India”. În cazul unei LMA cu grăsime macroscopică (vrac), acest artefact cu grăsimea retroperitoneală nu va fi observat, deoarece masa este compusă în principal din protoni de grăsime. Cu toate acestea, va fi observat la interfața cu rinichiul. Opusul este cazul cu un CCR . Schieda et al. au concluzionat că această constatare imagistică poate diagnostica în mod fiabil LMA de toate dimensiunile, inclusiv LMA minuscule care măsoară doar câțiva milimetri (Fig. 3). Cu toate acestea, acest semn nu ajută în cazul unei LMA sărace în lipide, care se va comporta la fel ca un CCR la interfața sa cu grăsimea retroperitoneală și rinichiul.

Vezi o versiune mai mare (237K)

Fig. 3A -Bărbat în vârstă de 60 de ani cu angiomiolipom (AML), așa cum reiese din semnul artefactului cu cerneală de India. A, secvența IRM axială ponderată T1 cu ecou în gradient de fază opusă nu arată semnul artefactului cu cerneală de India la marginea AML cu grăsime retroperitoneală adiacentă.

Vezi o versiune mai mare (254K)

Fig. 3B -Bărbat de 60 de ani cu angiomiolipom (AML) evidențiat de semnul artefactului de cerneală indiană. B, secvența IRM cu ecou în gradient de fază opusă, axială ponderată T1, arată semnul artefactului de cerneală de India la marginea AML cu parenchimul renal adiacent.

AML-urile sărace în lipide, care nu conțin grăsime vizibilă, reprezintă aproximativ 5% din toate AML-urile . Definiția patologică a unei LMA sărace în lipide este că acestea conțin mai puțin de 25% grăsime pe câmp de mare putere . Acestea erau dificil de diagnosticat radiologic înainte de introducerea RMN-ului, ceea ce a condus la terapii minim invazive sau chirurgicale. O serie a constatat că 33 din 290 de nefrectomii parțiale efectuate pentru o masă suspectă observată la CT au dus la un diagnostic de LMA . Deși nu conțin grăsime evidentă la CT, chiar și atunci când se folosesc secțiuni subțiri, o masă omogenă cu atenuare ridicată observată la CT fără evidențiere, cu evidențiere omogenă la CT cu contrast, este sugestivă pentru o LMA care conține grăsime minimă și mușchi neted abundent, potrivit lui Jinzaki et al. În lucrarea lor, aceștia nu au găsit niciun CCR cu atenuare ridicată omogenă la imaginile CT fără evidențiere și cu evidențiere omogenă cu substanță de contrast.

La IRM, AML-urile sărace în lipide sunt de obicei hipointensive pe imaginile ponderate T2 în raport cu parenchimul renal . LMA sărace în lipide care nu conțin grăsime vizibilă sau voluminoasă pot conține cantități mici de grăsime microscopică (adică, grăsime nonbulk). Astfel, poate exista coexistența intravoxel a unor cantități mici de grăsime și apă. Acest lucru poate fi observat ca o pierdere de intensitate a semnalului în interiorul masei pe imagistica cu deplasare chimică în fază opusă în comparație cu imagistica în fază. Acest lucru poate fi util în diagnosticarea LMA sărace în lipide, în care grăsimea în masă nu este apreciată (figurile 4 și 5). Deși CCR, în special CCR cu celule clare, pot conține grăsime microscopică și pot fi, de asemenea, suprimate pe imagistica în fază opusă, LMA prezintă zone de intensitate scăzută a semnalului pe imagistica cu deplasare chimică în fază opusă în comparație cu imagistica în fază, mai des decât alte tipuri de tumori histologice; acest fenomen este observat în aproximativ 80 % din LMA. În plus, acestea prezintă o scădere mai mare a semnalului, cu un indice median de deplasare chimică mai mare de 35% .

Vezi o versiune mai mare (212K)

Fig. 4A -Femeie în vârstă de 59 de ani cu angiomiolipom slab lipidic (AML) detectat inițial întâmplător la ecografie. A, Imaginea RM cu ecou de gradient ponderat T1 în fază axială arată o masă mică subtilă (săgeată) în regiunea interpolară a rinichiului drept cu intensitate mare a semnalului chiar deasupra celei a rinichiului adiacent.

Vezi o versiune mai mare (245K)

Fig. 4B -Femeie în vârstă de 59 de ani cu angiomiolipom slab lipidic (AML) detectat inițial întâmplător la ecografie. B, Masa (săgeată) scade clar semnalul pe imaginea RM cu deplasare chimică în fază opusă axială, cu un raport de cădere de 60%. AML săracă în lipide a fost confirmată la examenul histopatologic.

Vezi o versiune mai mare (213K)

Fig. 5A -Femeie în vârstă de 55 de ani cu angiomiolipom slab lipidic (AML) detectat întâmplător inițial la ecografie. A, Imaginea RM în fază de gradient-eco axială arată o masă izointensă (săgeată) care apare exoftiziat din rinichiul drept anterior. Are un mic focar central de semnal crescut.

Vezi o versiune mai mare (245K)

Fig. 5B -Femeie în vârstă de 55 de ani cu angiomiolipom slab lipidic (AML) detectat întâmplător inițial la ecografie. B, Pe imaginea RM în gradient-eco în fază opusă axială, masa (săgeată) prezintă semnal scăzut, cu un raport de scădere de 65%. Acest lucru este în concordanță cu grăsimea microscopică.

Vezi o versiune mai mare (256K)

Fig. 5C -Femeie în vârstă de 55 de ani cu angiomiolipom slab lipidic (AML) detectat întâmplător inițial la ecografie. C, Pe harta coeficientului de difuzie aparentă (ADC) derivată din IRM axială, masa (săgeată) este întunecată cu o valoare ADC scăzută de 0,81.

Vezi o versiune mai mare (403K)

Fig. 5D -Femeie în vârstă de 55 de ani cu angiomiolipom (AML) săracă în lipide (AML) detectat întâmplător inițial la ecografie. D, La examenul histologic (H și E, ×100), masa este în concordanță cu un AML sărac în lipide, compus predominant din celule mixoide.

Câteva alte caracteristici pot fi, de asemenea, utilizate pentru a diferenția CCR cu celule clare de AML. În primul rând, prezența necrozei centrale poate fi utilă pentru a sugera un CCR cu celule clare, deoarece CCR cu celule clare de dimensiuni medii spre mari prezintă frecvent necroză centrală, o constatare care este foarte rară în LMA . LMA sărace în lipide sunt frecvent asociate cu o intensitate scăzută a semnalului T2, în timp ce CCR cu celule clare au adesea o intensitate crescută a semnalului T2 în raport cu rinichiul. Deși intensitatea scăzută a semnalului T2 este, de asemenea, observată în CCR papilare, acestea pot fi, de obicei, diferențiate de LMA sărace în lipide, deoarece acestea nu prezintă în mod obișnuit o pierdere de semnal la imagistica în fază opusă și, dacă o fac, gradul de scădere a intensității semnalului este mai mic .

DWI și cartografierea coeficientului de difuzie aparentă pot fi, de asemenea, utile în diferențierea LMA de CCR, deoarece LMA au cea mai mică valoare medie a coeficientului de difuzie aparentă a tumorilor renale, semnificativ mai mică decât cele ale CCR nonpapilare, cum ar fi CCR cu celule clare (p < 0.048) (Fig. 5C).

În ciuda acestor progrese în IRM, diferențierea prechirurgicală a LMA lipidice de CCR cu celule clare cu ajutorul IRM sau al altor tehnici imagistice poate rămâne nerezolvată. În aceste cazuri, biopsia percutanată ar putea fi luată în considerare înainte de excizia chirurgicală, deși, în unele cazuri, excizia chirurgicală și evaluarea histopatologică pot fi ocazional necesare.

În echipa noastră multidisciplinară, orice masă ecogenă fără umbrire în rinichi mai mică de 1 cm, care este asimptomatică, este urmărită cu ecografii seriale timp de cel puțin 1 an pentru a asigura stabilitatea aspectului și dimensiunilor sale. Orice masă ecogenă fără umbrire ecogenă de orice dimensiune care este simptomatică sau mai mare sau egală cu 1 cm este urmărită, de obicei inițial cu CT cu secțiune subțire. Criteriile de adecvare ale Colegiului American de Radiologie pentru masele renale solide rezumă faptul că CT este modalitatea de alegere pentru evaluarea leziunilor renale nedeterminate care sunt suspecte pentru malignitate . Forman et al. susțin cu tărie evaluarea suplimentară a tuturor maselor cu caracteristici ecografice de LMA cu CT pentru a exclude CCR, deoarece au constatat că aproximativ o treime din CCR de 3 cm sau mai mici au fost marcat ecogene și au mimat LMA. Cu toate acestea, noi am susținut un rol din ce în ce mai important pentru IRM în evaluarea maselor care sunt echivoce la CT cu secțiune subțire. Prin utilizarea tehnicilor de suprimare a grăsimii, a imagisticii cu deplasare chimică și a DWI, credem că putem detecta un procent de AML sărace în lipide, care anterior ar fi trecut la terapii minim invazive sau chirurgicale, deoarece se presupunea că sunt CCR.

Există limitări ale studiului nostru. Deși seria noastră de cazuri este cea mai mare cohortă unică de pacienți pe care am putut-o găsi în literatura de specialitate care urmărește masele ecogene din rinichi, cu 132 de pacienți și 158 de mase, 124 de pacienți au fost totuși pierduți la urmărire. Acest lucru ar fi putut afecta rezultatele noastre, în special în ceea ce privește numărul de pacienți cu CCR. Deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, nu a fost efectuată nicio evaluare a constatărilor ecografice specifice care ar putea diferenția LMA de CCR. Totuși, acest lucru a fost analizat în literatura de specialitate și prezentat în discuție. Deși am postulat că IRM poate reduce frecvența nefrectomiei pentru AML sărace în lipide, considerate a fi CCR, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a valida această concluzie. Deși, în majoritatea cazurilor, examinările ecografice de urmărire au fost efectuate de același ecografist, cu imaginile vechi disponibile pentru o măsurare comparativă precisă, imaginile au fost analizate de unul dintre mai mulți radiologi diferiți, deoarece a fost un studiu retrospectiv, astfel încât nu a existat posibilitatea de a concluziona prin consens. În cele din urmă, este posibil ca perioada medie de urmărire de 579 de zile să nu fi fost adecvată pentru a diferenția CCR cu creștere întârziată de AML, iar mulți pacienți nu au avut dovada patologică a diagnosticului; cu toate acestea, deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, nu au putut fi obținute date suplimentare de supraveghere a intervalului. Totuși, acest lucru nu ar fi făcut decât să subestimeze frecvența CCR, ceea ce ar fi întărit și mai mult necesitatea de a urmări masele ecogene observate la ecografie.

.