Frontiers in Pediatrics

Background

Fracturile de stres diafizar al tibialului anterior sunt frecvent întâlnite la alergători și dansatori și sunt considerate fracturi de stres cu „risc ridicat” din cauza vindecării prelungite (1). Aceste leziuni pot apărea sub forma „temutei linii negre” deasupra cortexului tibial anterior; cu toate acestea, s-a demonstrat că radiografiile simple au o sensibilitate scăzută (10-50%) pentru detectarea fracturilor de stres, în special dacă sunt prezentate devreme în evoluția clinică (2). Deși inițial se recomandă o încercare de tratament conservator, se poate lua în considerare o intervenție chirurgicală timpurie la pacienții cu factori de risc asociați cu o vindecare întârziată (de exemplu, probleme metabolice sau nutriționale). Luarea în considerare a investigării etiologiei fracturii de stres dincolo de activitate este necesară în prezentările atipice.

Medicul trebuie să ia în considerare caracteristicile fracturii de stres, precum și nivelul sportiv al sportivului și cronologia sportivă a acestuia. Un beneficiu al intervenției chirurgicale timpurii este o revenire mai rapidă la sport, cu un termen mediu de 4 luni (3), comparativ cu 6-12 luni în cazul unui tratament conservator. Opțiunile chirurgicale actuale includ încleierea IM, placarea cu bandă de tensiune și tehnici, cum ar fi forarea și debridarea locului fracturii cu grefă osoasă (1, 4-6). În prezent, nu există ghiduri specifice pentru gestionarea fracturilor de stres diafizare ale tibiei anterioare, iar acestea trebuie tratate de la caz la caz.

Consimțământ informat

Consimțământul informat scris pentru publicarea acestui raport de caz a fost renunțat de către Comitetul de evaluare instituțională al Centrului Medical Southwestern al Universității din Texas. În schimb, s-a obținut consimțământul verbal din partea pacientului și a tutorelui pentru publicarea raportului de caz.

Raport de caz

O tânără afro-americană în vârstă de 16 ani și 7 luni, care participă la mai multe sporturi, inclusiv majorete, softball și volei de competiție, se prezintă cu 5 luni de înrăutățire a durerii anterioare bilaterale atraumatice la picior. Ea se antrenează în mod normal 6 h pe zi și 4 zile pe săptămână. Inițial, durerea ei a apărut doar cu activități legate de sport; cu toate acestea, după un turneu recent de volei de 3 zile, durerea ei s-a agravat acut, dar s-a ameliorat cu repaus.

A negat antecedente de fracturi de stres, multiple fracturi anterioare și antecedente familiale de boli osoase, cum ar fi osteogeneza imperfectă. Ea este altfel sănătoasă, cu menarhă la vârsta de 11 ani și a raportat cicluri normale. Mama a raportat că pacienta nu a avut probleme de dietă, dar ar putea mânca mai sănătos. Pacienta avea un IMC normal, fără semne îngrijorătoare de anomalii metabolice sau hormonale.

În urma obținerii de radiografii și a unui examen fizic, s-a constatat că pacienta avea fracturi de stres diafizare diafizare anterioare multiple bilaterale multiple la nivelul cortexului diafizar medio-tibial. Au fost observate trei elucubrații focale pe cortexul anterior al diafizei medio-tibiale drepte și una pe stânga, cu îngroșare corticală bilaterală și reacție periostală (figura 1).

Au fost obținute laboratoare metabolice osoase și tomografii computerizate bilaterale ale membrelor inferioare. Calciul seric al pacientei a fost normal la 9,4 mg/dL, dar 25-hidroxivitamina D a rezultat scăzută la 17 ng/mL, și a fost diagnosticată cu deficit de vitamina D. Toate celelalte analize de laborator au fost notate ca fiind în limite normale. A fost începută cu doze mari de vitamina D de 50.000 UI săptămânal, timp de 8 săptămâni, și a fost trimisă la un dietetician autorizat pentru consult. Tomografia computerizată a extremităților inferioare bilaterale a demonstrat un defect lucitor suplimentar mai mic în cortexul anterior stâng, proximal față de fractura de stres observată la radiografie.

Natura atipică a fracturilor multiple de stres și un nivel scăzut de vitamina D au fost îngrijorătoare pentru o posibilă vindecare prelungită. După o discuție amplă cu pacientul și părinții în ceea ce privește nivelul de activitate și riscurile managementului operator, aceștia au dorit să procedeze la intervenție chirurgicală pentru o revenire potențial mai rapidă la voleiul de competiție în speranța de a obține burse universitare. Mai întâi, pacienta a fost supusă la o încleiere intramedulară a tibiei stângi mai simptomatice cu șuruburi de blocare proximale și distale (7). Ea a fost supusă la 6 săptămâni mai târziu la o încleiere IM a tibiei contralaterale. A participat la fizioterapie la scurt timp după intervenția asupra tibiei drepte, concentrându-se pe o revenire la joc specifică sportului. La trei luni și jumătate după operație, ea a raportat că durerea s-a ameliorat dramatic și a fost autorizată să revină treptat la sport. A fost apreciată o îmbunătățire a aspectului radiografic al lucențelor liniare. La urmărirea postoperatorie de 1 an, pacientul a revenit la sportul complet (HSS Pedi-FABS = 23) și a raportat dureri minime la nivelul genunchiului anterior cu activități legate de impact. Ea a trecut la suplimentele de vitamina D la 1.000 UI QD, iar cel mai recent nivel de 25-hidroxivitamină D a fost notat ca fiind normal la 41 ng/mL (Figura 2).

Discuție

Fracturile multiple de stres ale cortexului tibial anterior care implică membrele inferioare bilaterale nu sunt frecvente la sportivii pediatrici. A fost raportat un caz al unui atlet de fotbal în vârstă de 21 de ani cu fracturi multiple de stres ale cortexului tibial anterior al unui singur membru, care a dezvoltat ulterior o fractură de stres tibial pe partea contralaterală (8). Pacientul a eșuat în tratamentul conservator și a fost tratat chirurgical cu încleiere IM.

Fracturile de stres ale tibiei reprezintă 26-40% din toate fracturile de stres, cel mai frecvent la alergătorii de distanță (5). Cele trei situsuri cele mai frecvente pentru fracturile de stres tibiale sunt cortexul posteromedial (cel mai frecvent), platoul tibial și cortexul anterior. Cortexul anterior (partea de tensiune a tibiei) este afectat în aproximativ 5% dintre acestea (9). Fracturile de stres care implică cortexul anterior au fost menționate pentru prima dată de Burrows în 1956, descriind leziunea la cinci dansatoare de balet (10). În timp ce majoritatea fracturilor de stres ale tibiei tind să se vindece cu un tratament conservator, cele care implică cortexul anterior prezintă un risc crescut de recuperare prelungită, vindecare întârziată, neuniune sau chiar fractură completă.

Există mai mulți factori care pot predispune un atlet la apariția fracturilor de stres. Exemple de factori intrinseci includ bolile metabolice ale oaselor și deficiențele nutriționale sau hormonale. În special, tinerele atlete cu un IMC scăzut și antecedente de amenoree prezintă un risc crescut de fracturi de stres și ar trebui să fie depistate pentru posibila triadă a atletului feminin (11). Factorii extrinseci includ tipul de sport, suprafața de antrenament, uzura pantofilor și, cel mai frecvent, o creștere bruscă a regimului de antrenament (12). Această pacientă a participat la sporturi de intensitate moderată fără o schimbare semnificativă a activității și s-a constatat că avea o deficiență subiacentă semnificativă de vitamina D. Carența de vitamina D a fost raportată în literatura de specialitate la pacienții cu fracturi de stres la nivelul membrelor inferioare și ar trebui evaluată dacă preocuparea clinică o justifică (13, 14). Dieta, genetica și participarea la activități de susținere a greutății influențează acumularea de masă osoasă în populația pediatrică, aproximativ 90% din masa osoasă adultă fiind dobândită în timpul adolescenței (15, 16) Dieta și nutriția sunt considerații importante pentru sănătatea oaselor și prevenirea fracturilor. Un consum crescut de calciu, vitamina D și proteine poate juca un rol preventiv împotriva dezvoltării fracturilor de stres. (5, 6, 14, 17-20) Studiile prospective care au inclus numai femei au arătat că un aport crescut de suplimente de calciu și vitamina D, calciu alimentar sau produse lactate (calciu, vitamina D și proteine) au fost asociate cu o scădere a incidenței fracturilor de stres (13, 21, 22).

În prezent, nu există orientări specifice pentru gestionarea fracturilor de stres diafizare ale diafizei tibiale anterioare (1). Rolul intervenției chirurgicale inițiale este neclar. În mod obișnuit, se recomandă o încercare de management conservator pentru primele 3-6 luni, incluzând repaus, sprijin modificat în greutate, modificarea activității, LIPUS (ultrasunete pulsate de intensitate scăzută) și ECST (terapie cu unde de șoc extracorpice) (3, 23, 24). Intervenția chirurgicală este recomandată în cazul simptomelor persistente, al vindecării întârziate sau al neuniunii; cu toate acestea, la atletul de nivel înalt, pot fi luate în considerare beneficiile revenirii timpurii la sport cu intervenție chirurgicală. Fracturile de stres ale tibiei, atunci când sunt tratate conservator, pot dura mai mult de 12 luni pentru vindecare, în comparație cu o revenire la sport de 11 săptămâni până la 4 luni cu o placare cu bandă de tensiune sau o încleiere IM a tibiei (4, 10, 25). Un studiu care a analizat 50 de pacienți cu fracturi de stres ale tibiei anterioare tratate conservator a relevat faptul că doar 40% dintre aceștia au reușit să revină cu succes la o activitate completă (26).

Opțiunile de tratament chirurgical descrise pentru fracturile de stres ale tibiei anterioare din axul mijlociu al arborelui tibial includ forarea (9), excizia/îngroparea (9), platingul de tensiune (25) sau fixarea IM (3, 27). Fixarea intramedulară a fost susținută cu rezultate bune până la excelente; cu toate acestea, între 47,4 și 73,2 % dintre pacienți pot avea o formă de durere reziduală la nivelul genunchiului (28, 29). Placarea cu bandă de tensiune a fost o opțiune pentru a evita durerea anterioară a genunchiului la sportivii de nivel înalt; cu toate acestea, nu este indicată atunci când sunt identificate mai multe elanuri. În acest caz, durerea tibiei anterioare s-a rezolvat cu unele plângeri reziduale de durere anterioară a genunchiului, ameliorate cu mobilizarea și întinderea rotulei.

Nu există literatură care să susțină tratamentul chirurgical inițial al fracturilor de stres ale cortexului tibial anterior, prin urmare, compararea tratamentului chirurgical cu cel conservator este dificilă. Pentru acest pacient, radiografiile la 1 an postoperator au evidențiat unele semne rămase de luciditate a cortexului tibial anterior, arătându-ne că acestea probabil că nu s-ar fi vindecat în continuare cu un tratament conservator. Deși pacienta a raportat o revenire completă la activitate, ea continuă să raporteze dureri intermitente legate de activitate, despre care se crede că sunt de natură femurală, care sunt ameliorate de AINS topice.

Când tratează sportivi pediatrici tineri cu fracturi multiple de stres ale tibiei anterioare, este important ca medicul să ia în considerare obiectivele sportivului pentru a recomanda cel mai bine un tratament conservator vs. un tratament operator precoce. Suspiciunile pentru alți factori intrinseci care contribuie la fracturile multiple de stres, inclusiv sănătatea osoasă metabolică precară, ar trebui să fie investigate. Calciul și vitamina D pot juca un rol important în prevenirea fracturilor de stres; cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii prospective pentru a evalua acest lucru la sportivii pediatrici.

Declarație privind disponibilitatea datelor

Toate seturile de date generate pentru acest studiu sunt incluse în manuscris/fișiere suplimentare.

Declarație etică

Necesitatea aprobării etice pentru acest studiu a fost anulată de către UT Southwestern Human Research Protection Program.

Contribuții ale autorilor

Toți autorii au adus contribuții substanțiale la conceperea sau proiectarea lucrării. De asemenea, toți autorii au redactat lucrarea sau au revizuit-o în mod critic pentru conținut intelectual important și au dat aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată și sunt de acord să răspundă pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.

Conflict de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.