Greața anticipativă în vărsăturile ciclice

Rezolul emetic a evoluat pentru a expulza toxinele ingerate. Greața este o componentă vitală a acestui reflex de protecție: ca senzație intens neplăcută, ea provoacă ulterior o aversiune puternică față de alimentul incriminat prin asociere. Astfel, o caracteristică esențială a grețurilor este condiționarea rapidă a acestora, iar speciile care nu vomită (de exemplu, rozătoarele) se bazează exclusiv pe această „aversiune condiționată față de gust” pentru a evita toxinele. Din păcate, această moștenire evolutivă este problematică în situațiile clinice. Pacienții oncologici ale căror vărsături sunt provocate de medicamente citotoxice pot dezvolta, de asemenea, emezee înainte de tratamentele ulterioare . Această greață și vărsătură anticipată (ANV) apare prin condiționare clasică (pavloviană) . Chimioterapia (stimulul necondiționat) este administrată în spital (stimulul condiționat). Chimioterapia provoacă vomă (răspunsul necondiționat). Ulterior, pacienții asociază spitalul cu greața și vărsăturile: mirosurile, priveliștile sau gândurile legate de spital pot provoca apoi emetoze (răspunsul condiționat) fără agentul emetogenic.

ANV este, de asemenea, observată la modelele animale , și este posibil să fie implicată în răul de sarcină . Cu toate acestea, apariția sa în CVS a rămas nerecunoscută. În cazul acestui pacient, ANV a precipitat din ce în ce mai mult episoadele de CVS. Înainte de Crăciunul din 1988, atacurile au apărut doar în timpul infecțiilor. Crăciunul (asociat cu infecții și vărsături în doi ani succesivi) a fost primul stimul condiționat. Ulterior, Crăciunul a provocat răspunsul condiționat (vărsături) în absența stimulului necondiționat (infecția). Apariția atacurilor fără infecție prealabilă a determinat pacientul să se teamă de boală și să caute factori declanșatori alternativi. A avut loc o creștere concomitentă a frecvenței episoadelor, iar evenimente din ce în ce mai nesemnificative asociate cu episoadele anterioare au devenit suficiente pentru a declanșa vărsăturile. Această „generalizare a stimulilor”, prin care stimulii condiționați devin din ce în ce mai puțin specifici, este o caracteristică a răspunsurilor condiționate: la unii pacienți oncologici, vederea oricărei asistente medicale poate, în cele din urmă, să inducă emeză . La pacienta noastră cu CVS, teama sau așteptarea unui atac a devenit în sine un declanșator, iar aceasta a devenit conștientă de acest lucru. În consecință, multe atacuri au avut loc înainte de ocazii importante (de exemplu, vacanțe, sărbători de familie, examene școlare, interviuri la universitate), când ea își dorea în mod deosebit să rămână bine: acest lucru a întărit în mod constant condiționarea. Deoarece episoadele sale începeau întotdeauna în timpul somnului, ea se simțea neputincioasă să își controleze ANV.

Un studiu a constatat ANV la 59% dintre pacienții pediatrici cu cancer. Dezvoltarea ANV este corelată pozitiv cu severitatea vărsăturilor (intensitate, frecvență, durată) și cu numărul de cicluri de chimioterapie („studii de condiționare”); și invers cu vârsta pacientului . În cazul CVS, severitatea vărsăturilor și numărul de încercări de condiționare pot fi mai mari decât la pacienții cu chimioterapie, iar CVS afectează în principal copiii. Pe baza acestor predictori și a legăturilor evolutive intrinseci dintre condiționare și greață, alți pacienți cu CVS ar putea dezvolta ANV, așa cum este ilustrat de descrierea unei alte femei tinere: ” aproximativ două luni… mi se făcea rău în fiecare sâmbătă dimineața. Mi-ar fi fost rău până miercuri, mă simțeam bine joi și vineri și apoi ciclul începea din nou. Privind acum în urmă, știu că îmi făceam griji când se va întâmpla sâmbăta următoare. Cred că m-am îngrijorat atât de mult încât, într-un fel, mi-am ajutat corpul să intre în ciclu.” . Credem că ANV ar putea complica multe cazuri de CVS, în plus față de aceste două cazuri, dar este extrem de dificil de recunoscut de către clinicieni. În timp ce factorii declanșatori pentru ANV asociată chimioterapiei sunt specifici, controlați și pot fi observați în mod obiectiv de către medici în cadrul spitalului; stimulii condiționați pentru ANV asociată CVS sunt subtili (de exemplu, o anumită zi a săptămânii), subiectivi (de exemplu, teama de un atac de CVS) și apar în afara spitalului, fiind astfel invizibili pentru medici. Ca o relatare de primă mână, acest raport de caz oferă, prin urmare, o perspectivă calitativă unică asupra factorilor declanșatori, așa cum sunt văzuți prin ochii pacientului, și dezvăluie rolul ascuns al condiționării.

ANV a progresat la această pacientă din cauza grețurilor extrem de severe și a fricii sale consecvente de episoade viitoare. Condiționarea este mai puternică atunci când pacientul este anxios ; și la pacienții care se așteaptă și experimentează multă suferință din cauza grețurilor . Pe baza acestor observații, terapia de prevenire a ANV în CVS ar trebui să aibă două obiective: reducerea grețurilor și reducerea anxietății. În concordanță cu acest lucru, se observă că pacienții cu CVS cărora li se administrează prompt un tratament anti-greață în timpul unei crize experimentează mai rar recurența crizelor .

Din păcate, majoritatea pacienților cu CVS sunt tratați de nespecialiști, care pot trece cu vederea greața, deoarece este subiectivă și necuantificabilă . Prin urmare, managementul standard se concentrează pe rehidratare, care, fără a controla greața, nu poate preveni temerea unor atacuri viitoare și dezvoltarea ANV. Anxietatea iatrogenă poate exacerba această situație: modificările comportamentale induse de greață observate în timpul atacurilor , care pot părea „psihotice” și „regresive” , pot determina diagnosticarea eronată a vărsăturilor factice , crescând astfel anxietatea pacientului prin stigmatizare. De exemplu, pacienta raportată aici se temea să se îmbolnăvească înainte de examenele școlare nu numai din cauza neplăcerilor fizice ale bolii și a consecințelor educaționale ale ratării unor examene importante, ci și pentru că ea credea că medicii ei ar fi interpretat un atac de CVS într-un astfel de moment ca dovadă a unei boli psihosomatice.

Managementul grețurilor ar trebui să cuprindă un plan individualizat conceput între pacient și medic. În cazul în care atacurile sunt suficient de frecvente pentru a justifica medicația zilnică, profilaxia antimigrenelor (de exemplu, ciproheptadină, pizotifen, amitriptilină sau propranolol) ar putea ajuta la prevenirea episoadelor. Profilaxia necesită, de asemenea, ameliorarea factorilor declanșatori cunoscuți, de exemplu, o infecție acută sau cronică. La pacienții cu simptome prodromale, ondansetronul oral și/sau lorazepamul abolesc uneori episodul. Dacă încep vărsăturile, trebuie începută imediat o perfuzie intravenoasă care să conțină glucoză, sodiu, potasiu și ranitidină. Ondansetronul intravenos și lorazepamul pot pune capăt vărsăturilor; în caz contrar, pacientul trebuie sedat pentru a reduce senzațiile de greață. Acest lucru se poate realiza folosind clorpromazină intravenoasă plus difenhidramină la fiecare 3 până la 4 ore până când episodul se atenuează.

Al doilea obiectiv al terapiei, reducerea anxietății legate de boală, va rezulta din tratamentul cu succes al grețurilor, dar este, de asemenea, facilitat de o abordare holistică, centrată pe pacient, a îngrijirii. ANV stabilită poate fi tratată prin abordări comportamentale bazate pe relaxare, cum ar fi „contracondiționarea” (desensibilizarea sistematică) și hipnoza . Cu toate acestea, deoarece ANV este mediată prin procesul psihologic normal de condiționare clasică, ar trebui privită ca un răspuns normal la greața severă, și nu ca o tulburare primară de anxietate (deși anxietatea preexistentă ar putea exacerba ANV). Pacienții oncologici presupun adesea că ANV este un indiciu că au ceva în neregulă din punct de vedere psihologic (ceea ce provoacă și mai multă anxietate) și, prin urmare, sunt reticenți în a o raporta personalului spitalului , astfel încât este importantă reasigurarea normalității sale.

.