Infecții în sânge
Infecții în sânge
Infecțiile în sânge se numără printre cele mai grave infecții cauzate de P. aeruginosa, cu rate de mortalitate care ating 60%. Studiul național Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), care a inclus date de la 49 de spitale din SUA, a raportat că, în perioada 1995-2002, incidența BSI nosocomiale cu P. aeruginosa a fost de 2,1 la 10.000 de internări în spital. P. aeruginosa a fost a treia cea mai frecventă bacterie gram-negativă care cauzează BSI nosocomiale și a reprezentat 4,3% din toate cazurile. În secțiile de terapie intensivă, P. aeruginosa a fost al cincilea cel mai frecvent izolat implicat în BSI, reprezentând 4,7% din toate cazurile, și a fost al șaptelea cel mai frecvent izolat în secțiile din afara secțiilor de terapie intensivă, reprezentând 3,8% din cazuri.48 În afara Statelor Unite, P. aeruginosa este implicată în și mai multe cazuri de BSI nosocomiale.49 Într-un studiu de supraveghere care a colectat date de la 16 spitale braziliene din 2007 până în 2010 și a utilizat aceeași metodologie ca și studiul SCOPE menționat mai sus, 8,9 % din toate BSI nosocomiale au fost cauzate de P. aeruginosa.
Factori de risc pentru BSI cu P. aeruginosa includ imunodeficiența, spitalizarea anterioară, expunerea anterioară la antimicrobiene, vârsta înaintată, intervențiile chirurgicale anterioare și dispozitivele invazive.50-52 Mulți dintre acești factori de risc reprezintă o asociere cu BSI, indiferent de agentul patogen implicat.
Ratele de mortalitate pentru BSI nosocomiale cauzate de BSI P. aeruginosa sunt printre cele mai ridicate. Marea majoritate a procentelor brute de mortalitate raportate de studii de supraveghere mari variază între 39% și 60%. Aceste procente sunt similare cu cele cauzate de speciile de Candida.48,49 Cu toate acestea, unele studii raportează rate de mortalitate mai mici, variind de la 12% la 30%.53-55 Variația mare a ratelor de mortalitate din diferite studii reflectă multitudinea de factori care afectează rezultatele asociate cu BSI. Pentru BSI cu P. aeruginosa, vârsta avansată, scorul ridicat la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), sepsisul, starea funcțională precară, bacteriemia polimicrobiană și terapia antimicrobiană inițială necorespunzătoare au fost toate asociate cu un risc crescut de mortalitate.51,54-57
Rezistența la mai multe medicamente (MDR) este, de asemenea, un factor de risc pentru creșterea mortalității. Ratele de mortalitate în rândul tulpinilor de P. aeruginosa MDR sunt de două până la trei ori mai mari în comparație cu tulpinile non-MDR.53,58 Deoarece terapia empirică inițială necorespunzătoare contribuie în mare măsură la aceste rate mai mari de mortalitate, terapia combinată pentru tratamentul empiric este justificată atunci când ratele MDR sunt ridicate (a se vedea mai târziu).59
Caracteristica distinctivă predominantă a BSI cu P. aeruginosa este apariția ecthyma gangrenosum. Deși nu este patognomonică pentru P. aeruginosa, prezența acestor leziuni cutanate caracteristice ar trebui să ridice o suspiciune ridicată pentru acest agent patogen (a se vedea „Infecții ale pielii și țesuturilor moi”).
Tratamentul BSI cu P. aeruginosa se concentrează în jurul controversei privind monoterapia versus terapia combinată. Câteva studii anterioare susțin utilizarea terapiei combinate, deoarece ratele de mortalitate au fost mai mici atunci când au fost utilizați doi agenți antimicrobieni, în loc de un singur agent, pentru a trata BSI cauzate de P. aeruginosa.60 Principala limitare a acestor studii este că în multe dintre ele brațul de studiu al monoterapiei a constat doar într-o aminoglicozidă, care este suboptimală pentru tratamentul BSI cauzate de P. aeruginosa.61 Într-o metaanaliză, care a concluzionat, de asemenea, că terapia combinată este superioară monoterapiei, patru din cele cinci studii incluse au utilizat aminoglicozide în brațul de studiu al monoterapiei.62 Există numeroase alte limitări în cazul studiilor mai vechi care susțin utilizarea terapiei combinate, inclusiv lipsa dublei orbire și a randomizării, diferite surse de BSI, lipsa ajustării retrospective pentru timpul până la începerea tratamentului antimicrobian adecvat și durata urmăririi. Confuzia prin indicație, prin care pacienții grav bolnavi primesc terapie combinată, este o altă limitare a studiilor care abordează această problemă. Un alt motiv care este adesea invocat pentru susținerea terapiei combinate este sinergia potențială dintre cei doi agenți antimicrobieni, de obicei o β-lactama și o aminoglicozidă. Deși studiile in vitro și pe animale arată beneficiile acestui regim combinat, studiile clinice au furnizat date contradictorii.60,63 Prevenirea apariției rezistenței antimicrobiene este un alt motiv adesea invocat pentru susținerea utilizării terapiei combinate, dar există date minime care să susțină această afirmație. Administrarea dozei adecvate, la frecvența corectă și pe durata optimă, este probabil mai importantă în prevenirea apariției rezistenței decât terapia combinată. Inițierea promptă a agenților antimicrobieni adecvați este, de asemenea, esențială pentru un rezultat de succes, la fel ca și îndepărtarea dispozitivelor invazive, dacă sunt implicate.
În general, marea majoritate a studiilor mai recente nu arată un beneficiu de supraviețuire între terapia combinată și monoterapia pentru tratamentul definitiv.64-68 Cu toate acestea, principala concluzie a majorității cercetătorilor este că sunt necesare studii clinice randomizate de mare amploare pentru a răspunde definitiv la întrebarea privind eficacitatea între terapia combinată și monoterapie.
Utilizarea terapiei combinate ar trebui să fie luată în considerare cu tărie la pacientul grav bolnav pentru tratamentul empiric al infecțiilor cu P. aeruginosa BSI, în special în acele instituții de sănătate cu pacienți cu o rată ridicată de rezistență multidrog. Utilizarea terapiei combinate va asigura astfel faptul că cel puțin un agent antimicrobian este eficient împotriva tulpinii de P. aeruginosa infectantă. Ar trebui apoi să se ia în considerare reducerea la un singur agent antimicrobian, odată ce sunt disponibile profilurile de sensibilitate antimicrobiană. Restrângerea la un singur agent este deosebit de relevantă atunci când terapia de asociere include o aminoglicozidă, deoarece acest regim este asociat cu o nefrotoxicitate crescută.67,68 Alte evenimente adverse care au o probabilitate mai mare de apariție în cazul terapiei combinate, comparativ cu monoterapia, includ un risc crescut de infecție cu Clostridium difficile, alterarea suplimentară a efectelor protectoare ale microbiotei umane împotriva colonizării cu alte organisme multirezistente și infecții fungice.
Agenții antimicrobieni eficace împotriva P. aeruginosa și dozele adecvate sunt enumerate în tabelul 221-3. Polimixinele (colistina, polimixina B) trebuie să fie rezervate pentru P. aeruginosa MDR, atunci când nu sunt disponibile alte alternative, deoarece această clasă de agenți este inferioară altor agenți antipseudomonali disponibili. 69 Infuzia continuă de β-lactame în doze mari a fost, de asemenea, utilizată cu succes în tratamentul BSI cauzate de P. aeruginosa MDR. Moriyama și asociații au raportat trei pacienți infectați cu tulpini MDR de P. aeruginosa care au fost tratați cu succes cu o perfuzie continuă de ceftazidimă (6,5 până la 16,8 g/zi) sau aztreonam (8,4 g/zi) și tobramicină.70 Raționamentul care stă la baza acestei abordări este că activitatea antibacteriană a β-lactaminelor depinde de timpul în care concentrația antimicrobiană este peste concentrația minimă inhibitoare a bacteriei. Utilizarea perfuziei continue asigură faptul că concentrația β-lactaminelor va fi peste concentrația minimă inhibitorie pentru întregul interval de administrare, în timp ce administrarea intermitentă poate face ca concentrația să scadă sub concentrația minimă inhibitorie. Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice viitoare pentru a valida în continuare acest regim de tratament.
.