Influența deschiderii laterale a foramenului apical și a mărimii fișierului asupra instrumentării canalului cimentar

Influența deschiderii laterale a foramenului apical și a mărimii fișierului asupra instrumentării canalului cimentar

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

Școala de Stomatologie, Universitatea din Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazilia
IIPUC – Universitatea Pontificală Catolică, Porto Alegre, RS, Brazilia
IIIDepartamentul de Endodonție, Școala de Stomatologie, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brazilia
IVȘcoala de Stomatologie din Ribeirão Preto, USP – University of São Paulo, Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazilia

Corespondență

ABSTRACT

De când a fost sugerată instrumentarea foramenului apical pentru curățarea și dezinfectarea canalului cimentar, selectarea dimensiunii fișierului și a poziției foramenului apical au etape provocatoare. Acest studiu a analizat influența pe care deschiderea laterală a foramenului apical și dimensiunea fișierului o pot exercita asupra instrumentării canalului cimentar. Treizeci și patru de incisivi centrali maxilari umani au fost împărțiți în două grupuri: Grupul 1 (n=17), fără evazare, și Grupul 2 (n=17), cu evazare cu freze LA Axxess. Profilele K cu diametre din ce în ce mai mari au fost introduse progresiv în canal până când s-a obținut legarea la nivelul foramenului apical și vârfurile au fost vizibile și lipite cu adeziv de cianoacrilat de etil. Setul de rădăcini/filete a fost secționat transversal la 5 mm de apex. Apicele au fost examinate prin microscopie electronică de scanare la ×140 și au fost capturate imagini digitale. Datele au fost analizate statistic prin testul t Students și testul Fishers exact la un nivel de semnificație de 5%. Micrografiile SEM au arătat că 19 (56%) foramine apicale au apărut lateral față de apexul rădăcinii, în timp ce 15 (44%) au coincis cu acesta. O dificultate semnificativ mai mare de a ajunge la foramenul apical a fost observată în Grupul 2. Rezultatele sugerează că, cu cât dimensiunea fișierului foraminal este mai mare, cu atât mai dificilă poate fi instrumentarea foramenului apical în canalele cementale apărute lateral.

Cuvinte cheie: Foramenul apical, preflaring coronal, fișiere endodontice, incisivul central maxilar.

RESUMAT

Din moment ce instrumentarea foramenului apical a fost sugerată pentru curățarea și dezinfectarea canalului cimentar, selectarea calibrului instrumentului și poziționarea foramenului apical reprezintă pași provocatori. Acest studiu a analizat influența pe care ieșirea laterală a foramenului apical și gabaritul instrumentului o pot exercita asupra instrumentării canalului cimentar. Treizeci și patru de incisivi centrali maxilari au fost împărțiți în două grupuri: Grupul 1 (n=17), fără pregătire cervicală, și Grupul 2 (n=17), cu pregătire cervicală cu freze LA Axxess. Profilele K cu creșteri de diametru au fost introduse progresiv în canal până când s-au ajustat la nivelul foramenului apical și vârfurile au devenit vizibile și au fost fixate cu adeziv de cianoacrilat de etil. Ansamblurile rădăcină/calcar au fost secționate transversal la 5 mm în spatele apexului. Apicele au fost examinate prin microscopie electronică de scanare la o mărire de 140x și au fost capturate imagini digitale. Datele au fost analizate statistic prin testul t al lui Student și testul exact al lui Fischer la un nivel de semnificație de 5%. Microscopia electronică de scanare a arătat că 19 (56%) dintre foramenele apicale au ieșit lateral în raport cu vârful rădăcinii, în timp ce 15 (44%) au coincis cu acesta. În grupul 2 s-a observat o dificultate semnificativ mai mare de a ajunge la foramenul apical. Rezultatele sugerează că, cu cât instrumentul foraminal este mai calibrat, cu atât mai dificilă poate fi instrumentarea foramenului apical în canalele cementale care prezintă ieșire laterală.

INTRODUCERE

Pierderea a 1 mm din lungimea de lucru crește rata de eșec cu 14% în cazul dinților cu leziuni periapicale (1). Mai mult, o lungime de lucru cu mai mult de 2 mm mai mică decât cea a apexului reprezintă o reducere cu 20% a ratelor de succes atunci când sunt prezente leziuni periapicale (2). Acest lucru poate fi explicat prin prezența microorganismelor la nivelul porțiunilor apicale ale canalului și participarea acestora la dezvoltarea leziunilor periapicale (3,4).

Succesul tratamentului endodontic depinde de eradicarea microorganismelor din sistemul de canale radiculare și de prevenirea reinfectării (5). În acest scop, pare rezonabil să presupunem că instrumentarea trebuie efectuată pe întreaga lungime a canalului, inclusiv în porțiunea de cement, dincolo de constricția apicală (6-8).

Curățarea canalului cimentar cu o pilă K de diametru mic introdusă pasiv prin constricția apicală (9) a fost pusă sub semnul întrebării de Souza (8) și Hülsmann și Schäfer (10). S-a demonstrat că lărgirea foramenului apical este mai favorabilă vindecării leziunilor periapicale cronice (11) și ar trebui efectuată cu o pilă care să se potrivească îndeaproape constricției canalului și să fie urmată de următoarele două din tipul său în serie și dimensiune (12).

Incisivii centrali maxilari au, de obicei, canale largi, necesitând utilizarea unor limi mari. Pe de altă parte, analiza anatomiei apicale a acestor dinți arată că foramenul apical iese frecvent lateral față de apex (13-16).

Având în vedere că filele de diametru mare prezintă o flexibilitate limitată, este posibil ca ambele aspecte, instrumente cu diametre mari și deschiderea laterală a foramenului apical, să reprezinte unele provocări privind lărgirea foramenului apical.

Scopul lucrării de față a fost de a evalua influența pe care deschiderea laterală a foramenului apical și dimensiunea filelor o pot exercita asupra instrumentării canalului cimentar la incisivii centrali maxilari.

MATERIAL ȘI METODE

Pentru acest studiu au fost utilizați 34 de incisivi centrali maxilari umani cu rădăcini complet dezvoltate din banca de dinți a Școlii de Stomatologie a Facultății de Medicină și Sănătate Publică Bahiana. Criteriile adoptate pentru selecția dinților au fost absența anatomiei externe complexe, curbura accentuată, formarea incompletă a rădăcinilor și resorbția apicală, așa cum au fost determinate prin examinare directă și radiografii periapicale. Un singur operator a efectuat toate procedurile experimentale.

Accesul și pregătirea camerei pulpare au fost efectuate cu o freză rotundă din carbură #3 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brazilia) și o freză Endo-Z (Maillefer, Ballaigues, Elveția).

După irigarea cu 1 ml de NaOCl 2,5%, canalele radiculare au fost explorate cu o pilă K-file de mărimea 15 (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Elveția), introdusă manual până când s-a ajuns la foramenul apical și vârful filei a fost vizibil. Astfel, lungimea canalului a fost determinată pentru toți dinții.

Dinții au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri. În grupul 1 (n=17), canalele au fost irigate cu 1 ml de NaOCl 2,5% și filele K (FKG Dentaire) de diametre progresiv crescânde au fost introduse ușor în canal cu o mișcare alternativă până la legarea la foramenul apical și până când vârful acesteia a fost vizibil. Diametrul acestui instrument a fost înregistrat și a fost lipit cu adeziv de cianoacrilat de etil. Rădăcinile/seturile de profile au fost secționate transversal la 5 mm de apex.

În grupul 2 (n=17), rebordarea coronară a fost efectuată cu freze LA Axxess 20/0,06 și 35/0,06 (SybronEndo, Glendora, CA, SUA), atașate la un motor endodontic cu cuplu Endo-Pro (Driller, Jaguaré, ES, Brazilia) la un cuplu de 3,5 N-cm și 6.000 rpm. Frezele au fost introduse până la 4 mm mai scurt de apex, iar canalele au fost irigate cu 1 ml de NaOCl 2,5% la fiecare schimbare de instrument. Pentru irigare s-a folosit o seringă de impresie de 5 ml și un vârf capilar (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, SUA) în ambele grupuri.

După flaringul coronal, o filă K de mărime 15 ca reintrodusă până la foramenul apical pentru a restabili permeabilitatea, iar filele K de diametre progresiv crescânde au fost introduse ușor în canal cu mișcare alternativă până când a fost vizibilă legătura la nivelul foramenului apical și vârful acesteia. Diametrul acestui instrument a fost înregistrat și a fost lipit cu adeziv de cianoacrilat de etil. Rădăcinile/seturile de profile au fost secționate transversal la 5 mm de la apex.

Rădăcinile ambelor grupuri au fost fixate pe butuci și au fost pulverizate cu aur așa cum s-a raportat anterior (17) și s-a folosit un microscop electronic de scanare Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Olanda) pentru a examina apicele la mărire ×140. Imaginile au fost capturate digital, iar datele au fost analizate statistic prin testul t al lui Student și testul exact al lui Fisher. Pentru toate analizele s-a stabilit un nivel de semnificație de 5 %.

REZULTATE

Dimensiunea medie a fișierelor din fiecare grup, precum și abaterile standard, valorile minime și maxime și mediile sunt prezentate în tabelul 1.

Valorile medii ale dimensiunilor fișierelor au fost supuse testului t al lui Student și s-au observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupuri (p=0). Dimensiunea medie a fișierelor foraminale (adică cele care se leagă la nivelul canalului cimentar) a fost mai mare în grupul 2 (cu evazare), așa cum se arată în tabelul 2. Diferențele de rată pentru fiecare dimensiune a fișierelor a fost testată prin testul exact al lui Fisher. O diferență semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,047) a fost observată între dimensiunile 30 și 35 de fișiere în Grupul 1, în comparație cu Grupul 2. Pentru celelalte dimensiuni de fișiere, nu s-a observat nicio diferență semnificativă între grupuri.

Analiza micrografiilor SEM a arătat că 19 (56%) foramine apicale au apărut lateral față de apexul rădăcinii (Fig. 1A), în timp ce 15 (44%) au coincis cu acesta (Fig. 1B). În Grupul 2 a existat o dificultate mai mare atunci când s-a încercat introducerea fișierelor până la foramenul apical al unor canale, în special în cele cu rădăcini ușor curbate (Fig. 2A și 2B).

DISCUȚII

Pe lângă faptul că contribuie la determinarea mai precisă a diametrului apical real (18,19), un alt obiectiv al evazării accesului este acela de a facilita pătrunderea fișierelor și instrumentarea treimei apicale a canalului. Astfel, evazarea coronară ar trebui să faciliteze, de asemenea, penetrarea fișierului până la foramenul apical.

Prin reducerea interferențelor la nivelul treimii cervicale și a treimii medii, rebordarea a permis fixarea unor fișiere mai mari la nivelul foramenului apical în grupul 2, așa cum se arată în tabelele 1 și 2. Cu toate acestea, în acest grup am întâmpinat mai multe dificultăți în inserarea fișierelor până la foramenul apical al unor canale, în special în cele cu rădăcini ușor curbate (Fig. 2A și 2B). În cazul rădăcinilor drepte, aceste dificultăți au fost mai puțin semnificative.

Nevoia de lărgire a canalului radicular nu este justificată doar din motive mecanice (de modelare). Există și un motiv biologic (de curățare) (20,21). Succesul tratamentului endodontic depinde de eradicarea microbilor din sistemul canalului radicular (5), iar debridarea canalului radicular prin instrumentație și irigare este considerată cel mai important factor unic în prevenirea și tratamentul bolilor endodontice (22). Astfel, ca și în porțiunea dentinară a canalului, ar trebui luată în considerare instrumentarea canalului cimentar.

Lărgirea foramenului apical este mai favorabilă vindecării leziunilor periapicale cronice (11), deoarece există mai multe șanse de a eradica microorganismele din canalul radicular, în special cele din canalul cementar, și de a promova controlul infecției.

Butler (12) a stabilit că foramenul apical trebuie instrumentat cu o pilă care să se potrivească îndeaproape constricției canalului și să fie urmată de următoarele două din tipul său ca serie și mărime, în timp ce Souza et al. (23) au observat că pentru o relație adecvată ar fi nevoie de 4 instrumente dincolo de pilă foraminală. Totuși, aceasta nu este doar o chestiune microbiologică, ci și o problemă anatomică. Având în vedere dimensiunile fișierelor foraminale (tabelele 1 și 2) și frecvența ridicată a deschiderii laterale a foramenului apical, coroborată de alți autori (13-16), lărgirea foramenului apical la unii dinți, cum ar fi incisivii centrali maxilari, poate fi dificilă.

Instrumentele de diametru mare sunt mai puțin flexibile și, prin urmare, mai dificil de îndoit înainte de inserție în foramenurile apicale care se deschid lateral. Este posibil ca în aceste situații presiunea aplicată în timpul inserției fișierelor în foramenul apical să inducă modificări în configurația anatomică a acestuia. În ciuda necesității lărgirii pentru un mai bun control al infecției, instrumentarea cu fișiere mai mari poate reprezenta o provocare în foramenurile care se deschid lateral.

Având în vedere acest lucru, se poate recomanda ca pătrunderea inițială până la foramen să fie efectuată cu fișiere mai mici, care sunt capabile să ajungă la foramen fără a aplica o presiune excesivă. Într-o etapă ulterioară, ar putea fi utilizate fișiere de dimensiuni mai mari. Cu toate acestea, alte alternative ar fi utilizarea unor instrumente mai flexibile, cum ar fi filele din nichel-titan (NiTi), filele SAF (safe-adjusted file) (23) sau dezvoltarea unor instrumente adecvate în acest scop.

Rezultatele prezente demonstrează că, cu cât dimensiunea fișierului foraminal este mai mare, cu atât instrumentarea foramenului apical poate fi mai dificilă în canalele radiculare ieșite lateral. Ar trebui efectuate studii suplimentare axate pe acest subiect, incluzând și alte grupuri de dinți.

1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.

2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Localizarea terminației apicale a procedurilor de tratament de canal radicular. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.

3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Starea microbiană a sistemului de canale radiculare apical al primilor molari mandibulari umani cu parodontită apicală primară după tratamentul endodontic „cu o singură vizită”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.

4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epiteliul și bacteriile în leziunile periapicale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.

5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigarea în endodonție. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.

6.Souza RA. Evaluarea clinică și radiografică a relației dintre limita apicală a obturației canalului radicular și succesul în Endodonție. Partea 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.

7.Carrotte P. Endodonție: Partea 7 Pregătirea canalului radicular. Brit Dent J 2004;197:603-613.

8.Souza RA. Importanța permeabilității apicale și a curățării foramenului apical asupra pregătirii canalului radicular. Braz Dent J 2006;17:6-9.

9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. The effect of maintaining apical patency on periapical extrusion. J Endod 2001;27:696-698.

10.Hülsmann M, Schäfer E. Apical patency: fact and fiction – un mit sau o necesitate? O contribuție la discuție. ENDO (Londra, Anglia) 2009;3:275-284.

11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al. Influența lărgirii foramenului apical și a sigilării asupra vindecării leziunilor periapicale cronice induse în dinții câinilor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.

12.Butler NP. Debridarea apicală – o ipoteză și un raport preliminar. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.

13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth: number and location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.

14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Evaluarea topografică a foramenului apical major la dinții umani permanenți. Int Endod J 2009;42:329-334.

15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.

16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Localizarea foramenului apical și relația sa cu dimensiunea fișierului foraminal. Dent Press Endod 2011;1:64-68.

17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalența diferitelor leziuni periapicale asociate cu dinții umani și corelația lor cu prezența și extinderea resorbției radiculare externe apicale. Int Endod J 2002;35:710-719.

18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Influența preflaringului cervical asupra determinării dimensiunii fișierului apical. Int Endod J 2005;38:430-435.

19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Influența preflaringului cervical asupra determinării dimensiunii fișierului apical la molarii maxilari: Analiza SEM. Braz Dent J 2005;16:181-186.

20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect of three nickel-titanium rotary file techniques on infected root dentin reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.

21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. Un regim alternativ pentru dezinfecția canalelor radiculare. Br Dent J 2006;201:101-105.

22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradicarea infecției endodontice prin instrumentație și soluții de irigare. Endod Topics 2005;10:77-102.

23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Relația dintre fișierele care se leagă la nivelul foramenului apical și deschiderile foramenului la incisivii centrali maxilari – Un studiu SEM. Braz Dent J 2011;22:455-459.

24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The Self-adjusting File (SAF). Partea 1: Respectarea anatomiei canalului radicular – un nou concept de fișiere endodontice și implementarea sa. J Endod 2010;36:679-690.